外周血細胞預測免疫檢查點抑制劑不良反應風險的研究

韓 冷,曲春靜,代恩勇,盧振霞

(吉林大學中日聯誼醫院 腫瘤血液內科二病區,吉林 長春130033)

近幾年來,免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)治療發展十分迅速,是繼化學治療、靶向治療及抗血管生成治療等又一針對腫瘤的新興治療方案[1]。ICIs治療是通過抑制免疫檢查點分子如細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白-4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4,CTLA-4)及程序性死亡蛋白受體-1(programmed cell death protein 1,PD-1) 的結合,阻斷對T細胞的負性刺激來誘導抗腫瘤T細胞活化,達到抗腫瘤的作用[2]。然而,由于其靶點和作用機制的特異性,ICIs在解除腫瘤的免疫逃逸時也激活了人體正常組織和器官的免疫系統,從而在相應部位引起自身免疫和炎癥反應,稱為免疫相關不良反應 (immune-related adverse events,irAEs)。ICIs產生的irAEs如不及時干預可能會帶來不可逆的損傷,嚴重者甚至危及生命[3]。本研究針對應用ICIs治療的實體瘤患者群體,探討外周血免疫細胞計數對irAEs發生的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究收集了2020年10月1日至2022年10月1日在吉林大學中日聯誼醫院接受ICIs治療的93例泛癌種實體瘤患者的臨床資料,年齡28～85歲,平均年齡61歲(60.4±9.73)歲,經篩選發生irAEs的患者44例,未發生irAEs的患者49例。參照美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)發布的免疫治療相關毒性的管理指南[4],根據患者癥狀及檢驗檢查結果,對出現irAEs的患者進行分級管理[5]。納入標準: 1)年齡≥18歲;2)經病理學診斷為實體惡性腫瘤且腫瘤分期為ⅢB-Ⅳ期;3)本次治療患者均為首次接受ICIs治療;4)首次接受ICIs治療前完善血液學檢驗、影像學檢查;5)美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)體能狀態(Performance Status,PS)為0～2分;6)治療周期至少2個月以上;7)具有完整的病例資料且可隨訪。排除標準:1)合并2種或2種以上惡性腫瘤;2)治療周期內未定期評價療效;3)惡病質狀態且重要臟器功能衰竭者。本研究經醫院倫理委員會審核通過,患者或家屬知情同意。

1.2 治療方案

在納入統計的93例使用ICIs治療的患者中,匯總治療方案如下:信迪利單抗(Sintilimab)200 mg/每3周,替雷利珠單抗(Tislelizumab)200 mg/每3周,卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)200 mg/每3周,特瑞普利單抗(Toripalimab)3 mg/kg/每2周,帕博利珠單抗200 mg/每3周(Pembrolizumab),卡度尼利單抗(Cadonilimab)6 mg/kg/每2周,度伐利尤單抗(Durvalumab)10 mg/kg/每2周。

1.3 收集資料

檢索醫院病案管理系統,獲取患者的基本臨床資料:年齡、民族、性別、ECOG評分、實體瘤種類、腫瘤分期、治療方案、治療線數、轉移情況、不良反應類型、不良反應級別、不良反應轉歸情況等。

納入患者首次應用免疫治療前1周內以及接受ICIs治療2個月后的外周血細胞計數,包括白細胞計數(WBC)、嗜酸性粒細胞(EOS)、淋巴細胞(LYM)、中性粒細胞(NEUT)、單核細胞(MONO),并計算ENR(嗜酸性粒細胞與中性粒細胞比值)、NLR(中性粒細胞與淋巴細胞比值)和LMR(淋巴細胞與單核細胞比值)。

1.4 統計學方法

本研究應用Excel收集原始數據,SPSS 26.0軟件對數據進行分析處理,計量數據資料用平均值±標準差來表示,各組間資料比較使用獨立樣本的t檢驗確定差異性,將P值小于0.05時所有顯著性變量輸入二元Logistic回歸模型確定獨立預測因素,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1納入研究組93例泛癌種實體瘤ICIs治療的患者,肺癌30例(32.3%),胃癌14例(15.1%),食管癌12例(12.9%),膀胱癌7例(7.5%),胰腺癌6例(6.5%),肝癌3例(3.2%),膽管癌4例(4.3%),腸癌4例(4.3%),乳腺癌3例(3.2%),宮頸癌2例(2.2%),鼻咽癌4例(4.3%),頜下腺癌1例(1.1%),頭頸癌3例(3.2%)。其中發生irAEs的患者為44例(47.3%),不同類型的腫瘤接受ICIs治療后發生irAEs的風險也不同,但差異無統計學意義(P>0.05)。在44例irAEs中(臨床特征見表1),內分泌毒性發生率最高20例(45.5%),皮膚毒性8例(18.2%),間質性肺炎3例(6.8%),肝炎2例(4.5%),胃腸道毒性3例(6.8%),心肌損傷5例(11.4%),腦炎2例(4.5%),神經毒性1例(2.3%)。其中出現irAEs后因不良反應不耐受永久停藥患者6例(13.6%),其余患者給予對癥治療后好轉,無死亡病例(irAE級別及轉歸見表2)。

表1 患者的臨床特征[n(%)]

2.2 ICIs治療前患者外周血細胞計數與irAEs的關系患者首次使用ICIs治療前1周內的外周血細胞計數,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、NLR與是否發生irAEs差異均無統計學意義(P>0.05),而ENR、LMR水平與irAEs的發生差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 ICIs治療前患者外周血細胞計數與irAEs的關系

2.3 ICIs用藥后患者外周血細胞計數與irAEs的關系患者使用ICIs治療2個月后的外周血細胞計數,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、LMR與irAE的發生差異均無統計學意義(P>0.05)。而用藥后ENR、NLR水平與irAEs的發生差異有統計學意義(t=-2.117、-2.133,P=0.040、0.038),見表4。

表4 ICIs治療后患者外周血細胞計數與irAEs的關系

2.4 irAEs的預測因素將基線ENR、LMR和治療后ENR、NLR作為自變量,而將是否發生irAEs作為因變量,二元Logistic分析模型公式為ln(p/1-p)=-2.721+27.978*基線ENR+0.221*基線LMR+13.294*治療后ENR+0.121*治療后NLR(其中p代表發生irAEs的概率,1-p代表不發生irAEs的概率)。結果顯示,基線ENR水平是irAEs發生的獨立危險因素(z=2.206,p=0.027),見表5。

表5 二元Logistic回歸分析

3 討論

隨著ICIs在臨床抗腫瘤治療中的廣泛應用,irAEs涉及機體各個器官且臨床表現多樣,對腫瘤患者的病情帶來了極大影響[6]?，F已有多種ICIs治療藥物上市,這些藥物在不同類型腫瘤中應用時產生的irAEs發生率和毒性譜基本相似[7]。由于irAEs復雜性、個體化的特點,如不及時干預可能會帶來不可逆的損傷,嚴重者甚至危及生命。目前,尋找可靠準確的生物學指標預測irAEs發生已經成為研究熱點之一。

本研究結果表明,患者首次使用ICIs治療前1周內的外周血細胞計數,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、NLR與是否發生irAEs差異均無統計學意義(P>0.05),而ENR、LMR水平與irAEs的發生差異有統計學意義(P<0.05)。嗜酸性粒細胞是過敏反應過程中重要的免疫效應細胞,它可以釋放細胞顆粒內容物,引起組織損傷,促進炎癥發生及進展,ICIs治療前基線水平及治療后動態升高,預示著免疫系統被激活,引起組織損傷的機率及嚴重程度的增加。臨床上,對此類患者,增加穩定嗜酸性粒細胞功能的藥物,有可能減少組織損傷,有助于降低irAEs的發生機率及程度。淋巴細胞是ICIs治療的重要靶細胞,激活腫瘤相關細胞毒性T淋巴細胞是ICIs的治療的主要環節。LMR比值升高,可能伴有淋巴細胞的增多和或單核細胞的減少。單核細胞可以逸出血管,到達組織中就成為巨噬細胞,發揮著非特異性的免疫功能,在免疫穩態中有重要作用。DIEHL等[8]在一項167例接受PD-1抑制劑治療的實體瘤患者回顧性分析中發現治療前嗜酸性粒細胞增多的患者較易發生irAEs,提示嗜酸性粒細胞增多可能是irAEs發生的重要預測指標之一,本文結果與其一致。

患者使用ICIs治療2個月后的外周血細胞計數,其中WBC、EOS、LYM、NEUT、MONO、LMR與irAE的發生差異均無統計學意義(P>0.05)。而用藥后ENR、NLR水平與irAEs的發生差異有統計學意義(t=-2.117、-2.133,P=0.040、0.038)。二元Logistic回歸分析顯示基線ENR水平是irAEs發生的獨立危險因素(z=2.206,p=0.027)。FUJISAWA等[9]動態監測數據表明,接受ICIs治療2個月后,ENR水平升高,也與irAEs發生呈正相關,本文結果與其類似。FACCIORUSSO等[10]報道發現,LMR比值與腫瘤的預后相關,LMR>3.96%組腸癌肝轉移患者生存期明顯延長,表明LMR比值與腫瘤的微環境變化密切相關。WAN等[11]認為LMR比值增高與irAEs存在密切關系。本研究顯示,動態監測ICIs治療后,LMR比值升高與irAEs發生無相關性,這可能與本研究樣本量較小有關。EUN等[12]報道NLR<3的患者更易發生irAEs,本研究也發現,治療后2個月時NLR水平也與irAEs發生呈顯著相關性。中性粒細胞的功能在于非特異性免疫,其激活后釋放的顆粒物質具有氧化應激作用,可以明顯損傷組織。本研究測定在治療前NLR水平與irAEs發生無相關性,推測與治療前,非特性免疫及特異性免疫活躍水平較低有關,而特異性免疫在ICIs用藥后的激活程度,具有不可預測及不可控特點相關,NLR水平的升高,一定程度上可以反應非特異免疫的強度,而此與irAEs的程度具有正相關性。

綜上,本研究通過對93例使用ICIs治療的患者irAEs患病情況進行分析,認為基線ENR水平是irAEs發生的獨立危險因素,但本研究樣本量小,確切的結論還需要更大樣本、更多指標及多中心進行驗證。因為外周血免疫細胞檢測簡便,如果能應用于預測irAEs發生,可以幫助臨床醫生更好得應用ICIs治療,使更多的患者能從中受益。