成人后孟氏骨折手術治療的臨床療效

趙森,查曄軍

(1.太原顯微手外科醫院骨科,山西 太原 030000;2：北京積水潭醫院創傷骨科,北京 100032)

早在18世紀初,孟氏骨折就被認知并定義為尺骨近1/3部分骨折合并橈骨頭脫位,后來各種類型的尺骨骨折合并橈骨頭脫位都被納入孟氏損傷的范圍,約占全身骨折的0.8%[1]。其中尺骨近端骨折向后成角合并橈骨頭向后脫位被稱為后孟氏損傷：尺骨干骨折向后/背側成角,橈骨頭向后脫位可伴橈骨頭或頸部骨折,占孟氏骨折15%[2]。

臨床上后孟氏骨折的手術治療復雜,術中及術后容易發生脫位和內固定失效,且術后并發癥往往比較多見,臨床效果欠佳?；謴椭怅P節骨性結構和外側韌帶復合體及周邊筋膜完整性是手術治療的重點,關鍵是恢復尺骨的長度和力線,難點在于對鷹嘴滑車及冠狀突的解剖復位。本研究回顧性分析2018年6月至2020年4月北京積水潭醫院診斷為后孟氏骨折并行手術治療的18例患者,采用切開復位鋼板螺釘內固定處理尺骨骨折,根據橈骨頭骨折分型情況(Mason分型)采用不固定或曠置、切開復位埋頭加壓螺釘或人工橈骨頭置換處理橈骨頭,術后療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)明確的外傷史;(2)影像學證實為后孟氏骨折;(3)年齡>18周歲;(4)術后隨訪>12個月。排除標準：(1)病理性骨折;(2)患肢存在既往病史或者合并有其他損傷;(3)合并其他精神系統或者嚴重的基礎疾病;(4)新鮮開放骨折。

根據納入及排除標準共18例患者納入研究,其中男10例,女8例;年齡37～72歲,平均(53.50±12.12)歲。所有患者均為低能量單側損傷,其中左側7例,右側11例;尺骨冠狀突骨折O’Driscoll分型Ⅱ型6例,Ⅲ型12例;18例患者均采用切開復位鋼板螺釘內固定處理尺骨骨折,伴隨橈骨頭Mason Ⅰ型骨折6例,Mason Ⅱ型5例,Mason Ⅲ型7例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者常規行術前評估,包括X線片、CT掃描、三維重建,常規血液檢查、心電圖,采用美國麻醉醫師協會(American society of aneshesiologists,ASA)進行全面麻醉評估。

1.2.2 手術治療 麻醉滿意后,患者均取仰臥位,患側肩胛骨下墊高,上肢常規消毒鋪單,患肢前臂置于胸前,并使用上肢止血帶。取肘后方正中弧形切口,或肘關節后正中縱行切口聯合肘外側(Kocher)入路逐層切開,分別掀開內側和外側全厚皮瓣,顯露、保護尺神經,如有需要可以行尺神經減壓,充分暴露骨折。術前影像學資料以及術中確認同時有尺骨冠狀突、尺骨鷹嘴骨折,則需要優先固定冠狀突,再復位尺骨鷹嘴。因為若先復位尺骨鷹嘴骨折,則冠狀突的顯露和操作比較復雜,可以在直視下盡量解剖復位冠狀突后再復位、固定尺骨近端(類似尺骨鷹嘴截骨術)。

尺骨冠狀突骨折的處理：經尺骨近端骨折端,將鷹嘴近端翻起,顯露橈骨頭、及冠狀突骨折,用肌腱線套索縫合前關節囊[3-5],從尺骨兩側拉過線尾(見圖1),先復位固定冠狀突,然后在尺骨背側拉緊縫線打結固定,或者將直徑為1.5 mm的克氏針(數量視術中情況而定)自尺骨背側置于冠狀突基底處以復位、固定冠狀突,針尾剪短折彎后置于皮下。無法固定的冠狀突小碎塊或者是冠狀突撕脫,可在尺骨背側用克氏針通過冠狀突基底部貫穿骨面,退出克氏針,再將不可吸收線套索縫合恢復冠狀突及肘前關節囊,穿過骨道在尺骨背側打結。骨折塊較大的冠狀突骨折可直接復位至尺骨并通過鋼板、螺釘固定。冠狀突較大塊的骨折要盡量解剖復位、堅強固定,若處理不當容易引起肱尺關節脫位。

a 肌腱線套索縫合前關節囊b 從尺骨兩側拉過線尾

尺骨近端骨折的處理：尺骨近端骨折均可采用解剖鋼板固定,粉碎骨折可用克氏針、張力帶輔助固定。將尺骨鷹嘴骨折復位好后用鎖定鋼板、螺釘固定尺骨近端[6],恢復尺骨的縱向穩定,為肘關節整體的復位、重建提供了縱向長度。

橈骨頭骨折的處理：橈骨頭的入路可因尺骨近端骨折的性質而異。如果通過鷹嘴骨折截骨方式入路來處理冠狀突,則通過彎曲前臂很容易就暴露橈骨頭;如果尺骨近端骨折相對簡單且不累及冠狀突,則可采用肘關節Kaplan間隙入路暴露橈骨頭。如果橈骨頭單純脫位或者橈骨頭僅有邊緣骨折或無移位骨折,則不處理橈骨頭骨折(Mason Ⅰ型);當存在橈骨頭骨折易于固定且骨折數量在3塊以內,可采用埋頭螺釘固定(Mason Ⅱ型);橈骨頭骨折嚴重且無法重建的患者需直接進行橈骨頭置換,以實現穩定性(Mason Ⅲ型)。

外側韌帶復合體的處理方式：恢復骨性解剖結構后,術中可應用側方軸移試驗來評估肘關節的穩定性。后孟氏骨折往往合并外側韌帶復合體的損傷,尤其Jupiter ⅡA型、ⅡD型骨折多見。肘關節的后外側穩定性由骨性結構和外側副韌帶復合體共同決定。外側副韌帶復合體撕脫若行保守治療,需要肘關節石膏長時間固定,易造成肘關節僵硬[7],所以在臨床上常一期用錨釘固定修復外側韌帶復合體[8]。在術中C型臂透視下確定骨折復位、固定妥當,內植物不會影響關節活動,完成上述操作后可被動活動肘關節的屈伸、前臂旋前及旋后的角度,以確定肘關節的穩定性、活動度。松止血帶,常規放置引流,逐層縫合后無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理 常規術后使用抗生素,一般不超過48 h。術后1 d拔除引流管,短期制動1周后即可開始康復訓練。

1.3 評價指標 門診完善肘關節正側位X線片檢查,使用標準測角儀測量并記錄肘關節活動度,同時記錄疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Mayo肘關節功能評分(Mayo elbow performance score,MEPS)[9]以及并發癥發生情況。MEPS評分標準,優：90～100分;良：75～89分;可：60～74分;差：0～59分。

2 結 果

18例患者均獲隨訪,隨訪時間14～20個月,平均隨訪(17.67±3.58)個月。末次隨訪結果：18例患者VAS評分為(1.22±1.03)分。肘關節屈曲角度為(128.06±8.36)°,伸直角度為(20.00±18.86)°,屈伸活動范圍為(108.33±22.11)°;旋前為(75.00±0.00)°,旋后為(75.56±11.77)°,旋轉活動度(range of motion,ROM)(150.56±12.57)°。MEPS評分為(81.67±11.78)分;其中優6例,良6例,可6例,優良率為66.67%。術后5例患者出現尺神經癥狀(27.78%),無患者行肘關節松解或尺神經松解術,經保守治療后癥狀均緩解。無患者出現切口感染。

典型病例為一34歲男性患者,“右肘關節扭傷后腫脹疼痛活動受限1 d”入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片及CT片診斷為后孟氏骨折。在臂叢麻下行骨折切開復位內固定術。術后隨訪內固定位置可,關節活動度滿意。術后14個月末次隨訪結果：VAS 1分。屈曲140 °,伸直10 °,屈伸活動范圍為130 °;旋后80 °,旋前75 °,ROM 155 °。MEPS 85分。手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術前CT示肘關節粉碎骨折且涉及關節面

圖3 術前X線片示后孟氏骨折

圖5 術后14個月復查肘關節活動體位相

3 討 論

孟氏骨折多由于摔傷導致,受傷機制尚不明確,多數研究者認為其機制類似肘關節脫位損傷[1]?；颊咴谒さ箷r下意識前臂撐地,肘關節呈屈曲位,由手掌觸地面傳至肘部的外展暴力使肱骨滑車與尺骨冠狀突撞擊[10],以冠狀突為支點前臂外旋,進一步產生的暴力可破壞韌帶復合體、肘關節外側關節囊,再繼續暴力作用即導致冠狀突、尺骨近端骨折、橈骨頭骨折或脫位等[8]。1967年由Bado[11]進一步完善了孟氏骨折的概念,即各個階段的尺骨骨折合并橈骨頭脫位都可被歸納為孟氏骨折,并根據橈骨頭脫位的方向將損傷分為向前、向后、向外側、向前外側脫位四種類型,其中Bado Ⅱ型因定義尺骨向后骨折且橈骨頭向后脫位被稱為后孟氏骨折。

隨著人們對這種損傷機制的進一步研究,使該損傷描述逐漸細化。1991年Jupiter[12]將Bado Ⅱ型的孟氏骨折損傷細分為4個亞型,此分型伴有冠狀突的損傷。Bado ⅡA型：尺骨鷹嘴及冠狀突骨折;Bado ⅡB型：尺骨干骨折伴隨冠突骨折;Bado ⅡC型：尺骨干骺端與骨干移行區的骨折伴隨冠突骨折;Bado ⅡD型：尺骨干骺端波及至骨干的骨折伴隨冠突骨折[13]。其中Bado ⅡA、ⅡD型合并有冠狀突、尺骨鷹嘴、橈骨頭骨折,治療難度較高,保守治療效果較差?；颊呓邮艹吖枪钦矍虚_復位堅強內固定同時妥善復位橈骨頭,即可取得比較滿意的臨床效果[14]。手術治療后孟氏骨折的目的是為了恢復前臂旋轉功能,重建一個靈活、穩定的肘關節,恢復骨性解剖結構(特別是合并橈骨頭骨折[15]),最終恢復較好的肘關節活動范圍[16]。

后孟氏骨折的手術入路包括肘后正中人路、Hotchkiss入路、外側入路等。何曉等[17]分析認為后孟氏骨折手術應首選肘后正中入路,即方便顯露尺骨鷹嘴骨折,也可通過尺骨骨折間隙直視冠狀突骨折,術中分離、掀開外側皮瓣方便顯露橈骨頭,且選擇后正入路不易損傷淺表皮神經。本組18例患者均采用肘后正中入路,末次隨訪平均MEPS評分為(81.7±11.78)分,優良率為66.67%。

3.1 尺骨近端和冠狀突骨折的固定 冠狀突骨折影響肘關節術后功能的恢復,所以需認識、處理好與冠突相關的損傷[18],Regan-Morrey等[19]根據側位X線片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：Ⅰ型為冠突尖的撕脫性骨折;Ⅱ型為骨折塊<50%冠狀大小;Ⅲ型為骨折塊大小超過冠突大小的50%者。冠狀突骨折如果骨片較小可以套索技術縫合前關節囊與骨片結合處,對冠狀突起到功能復位作用;較大塊冠狀突骨折需盡量用鋼板、螺釘支撐固定,解剖復位,若處理不當容易引起肱尺關節后脫位[20]。后孟氏骨折中冠狀突骨折Regan-Morrey Ⅰ型或Ⅱ型相對較少,Ⅲ型相對多見,骨折塊較大。王鵬飛等[21]用袢鋼板技術治療冠狀突Ⅰ型和Ⅱ型骨折42例,術后優良率82.7%。有學者[12]認為從尺骨背側經接骨板向前側擰入拉力螺釘可治療冠狀突Ⅲ型骨折。本組患者中使用拉力螺釘固定冠狀突骨折Ⅲ型12例,因為冠狀突Ⅲ型骨折塊大,自尺骨背側向前用拉力螺釘可使冠狀突達到穩定堅強的固定,其余6例為Ⅱ型骨折,皆用套索縫合技術固定冠狀突。對于較小冠狀突骨折使用螺釘不易固定,使用套索縫合技術固定較小冠狀突骨折,不但可恢復冠狀突的功能,還可有效減少固定物對肘關節解剖位置的影響。

3.2 橈骨頭骨折的處理 橈骨頭是維持肘關節穩定的重要結構之一。Mason[22]通過對患者臨床資料和X線片檢查進行回顧分析將橈骨頭骨折分為3個類型。Mason Ⅰ型骨折：小骨折或是邊緣骨折,微小移位;Mason Ⅱ型骨折：有移位的邊緣骨折;Mason Ⅲ型骨折：粉碎性骨折。Jupiter等[12]回顧了36例后孟氏骨折病例,其中2例Mason Ⅰ骨折采用保守治療;12例Mason Ⅱ骨折采用埋頭螺釘固定或部分切除治療;22例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折,有1例接受了保守治療,8例接受了橈骨頭部分切除,11例接受了橈骨頭全切,2例接受了橈骨頭假體置換。在接受橈骨頭骨折切開復位內固定的8例Mason Ⅲ型患者中,有6例術后出現了并發癥,需要進行翻修手術。所有術后療效不佳的后孟氏骨折患者都伴有橈骨頭骨折。

后孟氏骨折中橈骨頭骨折Mason Ⅲ型最多見[23]。吳加東等[24]治療40例后孟氏骨折伴有Mason Ⅲ型橈骨頭骨折,選擇橈骨頭切除骨折的術后優良率為61.5%、埋頭螺釘內固定優良率為72%、人工橈骨頭置換優良率為81.3%。過去有人曾通過切除橈骨頭治療后孟氏骨折伴Mason Ⅲ型橈骨頭,后來有學者發現會引起肘關節不穩定[20]。對于橈骨頭骨折較嚴重的治療普遍更認可切開復位內固定和人工橈骨頭置換術。常小波等[25]治療的49例后孟氏骨折伴Mason Ⅲ型橈骨頭,用微型鋼板、埋頭螺釘內固定,術后優良率達79.29%,人工橈骨頭置換優良率為86%。何曉等[17]認為微型鋼板對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折可以起到固定、支撐的作用,但易限制橈骨的旋轉活動度。本研究認為一期切除橈骨頭不可單純切除,橈骨頭骨折嚴重時需行人工橈骨頭置換術[20,26]。

本組18例患者中5例Mason Ⅱ型患者的橈骨頭骨折采用埋頭加壓螺釘固定,7例Mason Ⅲ型患者進行人工橈骨頭置換術。Mason Ⅱ型患者用埋頭加壓螺釘治療,因為骨折塊易于復位、固定,且不采用鋼板固定術后極少有內固定物對解剖位置的占據,有利于術后患者康復。Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者均行一期人工橈骨頭置換術,即恢復橈骨頭的力線、防止繼發肘關節的不穩定或橈骨上移、關節退變等并發癥。

很多文獻報道發現后孟氏骨折的臨床效果往往不確定,手術治療結果在術前無法精確評估,后孟氏骨折屬于復雜性肘關節損傷,最佳治療方法仍存在爭議。這可能與冠狀突骨折和橈骨頭骨折術前被重視程度不同有關。一項評估成人孟氏骨折脫位的多中心研究顯示,43%的后孟氏骨折患者術后出現并發癥,46%的患者對術后療效不滿意[27]。相比之下,本研究回顧性分析MEPS評分,超過60%的患者對術后肘關節功能滿意,這在很大程度上是因為認識到冠狀突和橈骨頭骨折損傷對后孟氏骨折的重要性。同時27.78%的患者術后出現尺神經癥狀,所以術前應該更多評估尺神經是否損傷,術中盡可能保護尺神經,必要時行尺神經探查。若術中探查尺神經損傷,則及時行尺神經修復,術后可給予神經營養治療。

本研究的不足之處：對于納入患者的骨折類型并未進一步行Bado Ⅱ型亞型的分類,即納入患者傷情并非完全一致,因此在術中采用的橈骨頭向后脫位的手術方式也不一致,存在較多混雜偏倚影響,值得進一步學習和探討。

綜上所述,通過回顧性分析正確理解后孟氏骨折受傷機制、術前制定手術方式、明確手術步驟,才可能獲得滿意的結果。肘部的穩定性不僅需要固定尺骨干、冠狀突、鷹嘴的骨折,還需要復位、固定橈骨頭骨折,恢復關節骨性結構穩定性為前提[20]。如果橈骨頭骨折嚴重應一期置換人工橈骨頭,在術中恢復骨性解剖結構后行應用側方軸移試驗來決定是否一期修復肘關節外側韌帶復合體。本研究結果表明,只要得到正確及時的處理,采用后正中單一切口經骨折端處理冠狀突和前關節囊,解剖復位固定尺骨近端骨折,橈骨頭根據骨折情況選擇不固定、埋頭螺釘固定或假體置換,可獲得較滿意的屈伸和旋轉功能,大部分后孟氏骨折的術后可以達到較好的效果[18]。成人后孟氏骨折因其創傷機制復雜、手術難度較高,骨科醫生仍需對其治療策略和臨床預后進一步學習研究。