同種異體骨與異種骨對牙周骨下袋缺損再生治療的療效對比

王金孟,楊智宇,雷 浪,李厚軒

(南京大學醫學院附屬口腔醫院,南京市口腔醫院,南京大學口腔醫學研究所,1.牙周科;2.正畸科,江蘇 南京 210008)

根據最新的全國口腔健康流行病學調查報告,我國成年人中患有牙周炎的比例高達62.4%,增加了牙齒缺失的風險,嚴重影響患者口腔狀況和心理健康[1]。目前應用引導組織再生術(guided tissue regeneration, GTR)聯合植骨術被認為是牙周骨下袋缺損的有效治療方法[2-4],臨床上多使用天然骨或替代材料作為植骨材料[5],其中同種異體骨和異種骨應用最廣泛。

來源于小牛骨的Bio-Oss因其有較好的骨傳導性,在臨床上得到普遍應用[6-7]。但是異種骨一般僅具有骨傳導作用,并且吸收率較低。研究發現,同種異體骨療效在骨下袋缺損中同樣被得到肯定[8-10]。盡管同種異體骨存在傳播疾病的潛在風險,但其安全性已得到確認,同時它不僅具備骨傳導能力,還表現出骨誘導的特性[11]。目前國外常見的同種異體骨有脫鈣凍干骨(decalcified freeze-dried bone allograft,DFBDA)和凍干骨(freeze-dried bone allograft,FDBA),其中DFDBA已經有30余年的使用歷史[12]。

Bio-Gene(拜歐金?)是一種主要成分為DFBDA的同種異體骨修復材料,其釋放的骨形成蛋白(bone morphogenetic proteins,BMPs)有助于成骨發生[13]。Bio-Gene是目前國內獲得臨床使用的材料之一,但因成品的同種異體骨來源有限,臨床應用尚不廣泛,在牙周組織再生領域的研究報道較少。故缺乏有效的臨床研究來評價此類植骨材料的療效。因此,本文主要目的是對比研究Bio-Gene以及Bio-Oss骨粉在牙周骨內缺損再生中的療效,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2021年7月于南京大學醫學院附屬口腔醫院牙周病科接受牙周植骨術+引導組織再生術(guided tissue regeneration,GTR)的骨下袋缺損的牙周炎患者34例,該研究已征得所有患者知情同意,并通過醫院倫理委員會的批準(批準號:NJSH-2023NL-078)。

納入標準:參照2018年新分類[14],診斷為Ⅲ期、Ⅳ期牙周炎的患者;診斷明確,臨床資料完整;無全身系統性疾病;口腔衛生狀況良好;納入患牙標準:經過完善的基礎治療后探診深度(probing depth,PD)≥5 mm,且探診出血(bleeding on probing,BOP);位于牙齒鄰面的垂直骨缺損,且垂直骨缺損深度≥3 mm; X線片顯示骨下袋≥3 mm;牙髓尚有活力或接受過恰當的牙髓治療。

排除標準:信息不完整,臨床記錄數據不全;存在1種或多種影響牙周愈合的全身性疾病;口腔影像檢查存在偽影;妊娠期或者哺乳期患者;吸煙史。

樣本量計算:根據前期已經發表的文獻[15-16],使用Bio-Oss與使用Bio-Gene的CAL差異為1.5 mm,預期標準差為1.0 mm,β=0.90,α=0.05。經過計算,并且考慮到患者的失訪率為20%,總樣本量是28例,因此每組需要14例。

1.2 方法

1.2.1 牙周再生手術 兩組患者經過完善的牙周基礎治療后,由同一名具有20年工作經驗的?？漆t生進行牙周再生手術。據手術記錄及病歷得知,根據不同處理方法,患者分為Bio-Gene組和Bio-Oss組。局部麻醉下,術區采用保留齦乳頭切口,徹底清創。①Bio-Gene組:在骨下袋處植入Bio-Gene骨粉(北京大清生物技術公司,中國),平剩余牙槽嵴頂最高點;選取與骨缺損區大小合適的吉特瑞膠原生物膜(福建省博特生物科技有限公司,中國),使之覆蓋超過骨缺損邊緣區2～3 mm,齦瓣復位縫合。術后口服抗生素3 d,并指導患者有效控制菌斑的措施,術后2周拆線。②Bio-Oss組:術區使用Bio-Oss骨粉(Geistlich,瑞士)和吉特瑞膠原生物膜,余操作同上組。

1.2.2 臨床檢查及測量 收集患者手術前(T0)及術后12個月(T1)的資料。記錄的數據如下:PD、臨床附著水平(clinical attachment level,CAL)、BOP、牙齒松動度(tooth mobility,TM)、牙齦退縮(gingival recession,GR)。其中探診不出血記為0,探診出血記為1;無松動記為0, Ⅰ度記為1,Ⅱ度記為2,Ⅲ度記為3。

AP:根尖點;A:骨下袋牙槽嵴頂頂點;B:骨下袋缺損底部;M:近中釉牙骨質界處;D:遠中釉牙骨質界處;C:近遠中釉牙骨質界連線的中點;A′:為A在DB的投射點;B′為B在C-AP的投射點;α:BD與BA的夾角;r:牙根長度。

所有臨床和影像學資料的測量均由3名牙周專業醫生進行測量,且進行了一致性檢驗,Kappa值>0.75,認為一致性較好。如果存在分歧則進行討論重新測量。

2 結果

2.1 臨床資料比較 本研究初始納入53例患者,其中34例患者符合最終納入標準。16例被納入Bio-Gene組,18例被納入Bio-Oss組。其中男性20例,女性14例,年齡范圍為18～76歲,平均(44.29 ± 13.59)歲。兩組患者的臨床資料比較見表1。其中性別、患牙牙位、患牙牙列采用Fisher精確概率檢驗,年齡和平均隨訪時間采用獨立樣本t檢驗,結果顯示性別、年齡、平均隨訪時間、患牙牙位及患牙牙列均無統計學差異(表1)。

表1 納入患者的一般情況

2.2 治療效果比較 基線時兩組患者的臨床指標均無統計學意義(P>0.05)。與T0期相比,兩組在T1期均表現為PD、CAL、BD、IBD數值較T0期降低,RBH較T0期增加(P<0.001)。同時可以看出兩組GR、α較基線均無統計學意義(P>0.05,表2)。在T1期牙周記錄指標的分類資料比較中,兩組TM、BOP均表現出一定程度的改善,在統計學上均有顯著性差異(P<0.05,表3)。

表2 兩組術后12月牙周臨床指標中計量資料的比較

表3 兩組術后12月牙周臨床指標中分類資料的比較(n,%)

在組間比較中,T1期兩組△PD、△CAL、△GR、△IBD、△α、△TM、△BOP均無統計學差異(P>0.05,表4、5)。而△BD、△RBH在統計學上具有顯著差異(P<0.05),在Bio-Gene組中變化量較大(表4)。

表4 兩組術后12月牙周臨床指標計量資料變化量的比較

表5 兩組術后12月牙周臨床指標中分類資料變化量的比較(n,%)

在T1時評估,Bio-Gene組16個位點中有14個(87.5%)位點的PD減少量≥5 mm,15個(93.7%)位點的CAL改善值≥5 mm。在Bio-Oss組18個位點中有15個(83.4%)位點的PD減少量≥5 mm,15個(83.4%)位點的CAL改善值≥5 mm(表6)。

表6 兩組術后12月PD和CAL變化量的頻數和頻率分布(n,%)

2.3 典型病例 Bio-Gene組典型病例如下(圖2、3)。

A:術前;B:暴露骨缺損區;C:骨缺損區植入膠原膜;D:骨缺損區填入Bio-Gene骨粉;E:覆蓋膠原膜;F:術區縫合;G:術后2周拆線;H:術后12個月。

A:術前;B:術后即刻;C:術后12月。

3 討論

牙周炎嚴重時可引起牙齒的松動甚至脫落,且與多種全身疾病密切相關。牙周炎的治療不僅要消除感染源,還要恢復牙周組織的形態及功能。牙周再生是治療骨內缺損的有效方法[17],但再生性牙周治療的動物實驗[18]和人體組織學研究的系統綜述[19]表明僅通過植入骨移植物或替代物并不能獲得大量的牙周組織再生結果。相比之下,植骨術聯合GTR的方法既能妥善解決單純的植骨術不能完全隔離感染源,影響術區牙周膜細胞的重新附著和生長的問題,又能彌補單純的GTR因膜的機械強度弱造成成骨空間不足的缺陷,獲得更好并且更可預測的結果[20]。諸多研究也證實了接受過牙周再生治療后的重度牙周炎患者僅有0.4%會因復發導致牙齒脫落,很大程度上挽救了重度牙周炎的患牙[17]。

目前用于再生性牙周手術的骨移植材料有較多種,其中自體骨移植材料有較大優勢,但考慮其來源有限,且會增加供區創傷和并發癥、術后結果不易預測等問題[5,21]。因此,臨床上多使用同種異體骨和異種骨粉對牙周骨下袋進行再生手術。

Bio-Oss是一種異種骨修復材料,具有高穩定性和低免疫原性,可促進牙槽骨的再生,其效果即使沒有超過自體骨,也與自體骨療效十分接近。但是異種骨通常認為不具有良好的骨誘導功能。目前,Bio-Oss骨粉在治療種植體周圍炎或牙周炎導致的骨內缺損中,被證實具有良好的成骨能力和生物相容性[22]。Liu等[23]研究發現,牙周微創手術聯合Bio-Oss 治療可使附著水平增加(2.00±1.38)mm,牙槽骨缺損深度變化量為(3.85±1.69) mm。本研究治療可獲得附著水平的增加(△CAL)為(4.00±1.86) mm,牙槽骨缺損深度變化量(△BD)為(3.16±2.61) mm?！鰿AL改變不同主要原因或許在于本研究選取的重度牙周炎的骨內缺損情況(5.14±3.78) mm比上述研究的(4.72±1.47) mm更為嚴重。

同種異體骨克服了許多限制,是自體骨移植的良好替代品,它們被廣泛應用于牙科、骨科和顱面外科領域[21]。 拜歐金(Bio-Gene)是一類特殊處理過的脫鈣凍干骨(也稱為DFDBA),具有骨誘導性和骨傳導性[24],且由于BMPs的存在,有學者提倡將DFDBA聯合GTR作為一種聯合治療方式實現牙周組織的再生[25]。盡管同種異體骨和脫鈣骨基質產品已成功應用數年,但其高成本和缺乏大量臨床數據阻礙了其廣泛應用[26]?？到〉萚16]短期研究發現使用國產材料拜歐金、骨立方和Bio-Oss治療牙周骨內缺損,三者療效接近,這與本研究結論一致。Kher等[2]在一項隨機臨床試驗中發現,DFDBA聯合GTR治療牙周骨下袋缺損可獲得(3.54 ± 0.36) mm臨床附著水平的增加,這與本研究結果相近。此外,Kumar等[27]在DFDBA與異種骨治療牙周骨下袋研究中指出,DFDBA組效果優于異種骨組,表明DFDBA或許更有利于牙周骨下袋的治療。

本研究僅對比分析了隨訪周期為12個月的骨下袋的臨床效果,其結果是否具有長期臨床意義需要更長隨訪期的前瞻性隨機對照臨床研究來深入探索。同時樣本量較少仍是本研究的不足之處,需要更多樣本量來證實我們的初步結論。此外,本研究未考慮骨下袋缺損的角度以及骨壁數,因而存在一定局限性。

綜上所述,本研究比較了同種異體骨(Bio-Gene)及異種骨(Bio-Oss)在聯合引導組織再生術應用于牙周骨下袋缺損的再生療效。在牙周骨下袋缺損中,Bio-Gene骨粉短時間內可獲得與Bio-Oss骨粉相當的臨床療效。