鼻咽旁黏膜肌肉瓣在寬大腭裂修復中的作用

周劍虹,任常群,李 勇

腭裂是常見的口腔頜面部先天性發育畸形,可導致患者吞咽及語言障礙,嚴重影響其生活質量。腭裂修復術是治療腭裂的主要方法,但對于寬大裂隙腭裂,由于可利用的組織有限,術后腭瘺及腭咽閉合不全發生率較高,手術效果欠佳[1]。近年來,筆者嘗試在常規腭裂修復術中采用廣泛游離鼻咽旁黏膜肌肉瓣來輔助關閉裂隙,取得了較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2005-06至2021-06在我院口腔頜面外科收治的寬大腭裂患者138例,其中男76例,女62例;不完全性腭裂94例,完全性腭裂44例(左側19例,右側25例),手術年齡18～60個月。根據納入、排除標準收集資料,其中2005-06至2014-12收治病例按常規兩瓣法行腭裂修復術81例,平均(27.0±2.3)個月,2014-12至2021-06在常規兩瓣法的基礎上采用鼻咽旁黏膜肌肉瓣來輔助關閉鼻腔側黏膜57例,平均(25±1.8)個月,所有手術均由統一術者完成。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(FCE202301300001),患者家屬均簽署知情同意書。

納入標準:(1)單側完全性或不完全性腭裂;(2)軟硬腭交界處裂隙寬度≥10 mm[2],測量方法如圖1;(3)無全身及局部手術禁忌證。排除標準:(1)雙側完全性腭裂;(2)軟腭裂及裂隙寬度<10 mm的不完全性腭裂;(3)腭瘺再手術;(4)有其他合并綜合征;(5)臨床資料無法收集完整的患者。

圖1 腭裂寬度的測量方法

1.2 方法

1.2.1 常規兩瓣法 患者常規氣管插管全麻,用0.9%氯化鈉注射液(含1∶10萬腎上腺素)行術區局部腫脹注射。完全性腭裂用11號尖刀從翼下頜韌帶稍內側,繞過上頜結節后內方,再沿腭部牙齦緣1～2 mm處向前切開粘骨膜,直達牙槽嵴裂邊緣。然后刀尖轉向裂隙,由前向后切開裂隙邊緣直至懸雍垂尖端。不完全性腭裂切口至尖牙處即將刀尖斜向裂隙的頂端,然后剖開裂隙邊緣使切口呈M形。用骨膜剝離器剝離硬腭粘骨膜瓣直至腭大孔,用小型鈍性剝離器圍繞腭大動脈血管束分離使其從腭大孔充分游離,并且圍繞血管鞘輕柔切割以增加其可移動性,繼續分離硬腭后緣,在硬腭后緣剪斷腭腱膜,但不切斷鼻腔黏膜。軟腭部分用刀片分別沿口腔黏膜和鼻腔黏膜深面銳性剝離,使軟腭肌肉與口、鼻腔黏膜完全游離,直至懸雍垂,切斷腭帆張肌與硬腭后緣的異常附著,將腭帆提肌自翼鉤處剝離。從裂隙邊緣剖開處從前往后分離鼻腔側黏膜,謹防剝破。將兩側的腭帆張肌和腭帆提肌復位旋轉至水平位,在盡可能靠后的位置相對縫合,重建提肌吊帶,分鼻腔黏膜、軟腭肌肉、口腔黏膜三層縫合關閉腭裂間隙。

1.2.2 兩瓣法+鼻咽旁黏膜肌肉瓣法 其他步驟同兩瓣法,僅在游離鼻腔側黏膜時, 在硬腭后緣剪斷腭腱膜后,繼續用組織剪或剝離器由裂隙緣的硬腭后緣向后外方黏膜組織深面順勢分離至翼內板內側或翼鉤淺面,再用手術刀在翼鉤或翼內板表面切開翼內板骨膜,用長骨膜剝離子插入切口,繼續向后向外緊貼翼內板內側面分離,向后達翼內板后緣。向顱底方向可接近頸椎,將包括咽上縮肌在內的黏膜肌肉組織全部分離,軟硬腭交界處前方也沿硬腭骨板鼻腔面分離,前方達裂隙最前端,外側達鼻腔側壁,使鼻腔側裂隙黏膜組織充分松解游離。在裂隙兩側各形成一寬大松弛的黏膜肌肉瓣,從而可在無張力情況下封閉鼻腔側裂隙,通過褥式縫合兩側黏膜肌肉瓣關閉鼻腔側裂隙[3]。手術示意如圖2中紫色區域所示。

圖2 鼻咽旁黏膜肌肉游離范圍

1.2.3 考察指標 (1)腭瘺發生率:術后3個月囑患者復診,檢查是否有腭瘺形成,腭瘺診斷標準參考華西法[4],統計腭瘺發生率。(2)腭咽閉合不全發生率:術后1年囑患者復診,評估腭咽閉合評估情況[5]:①主觀語音判斷評估,評估有無高鼻音和鼻漏氣;②患者發/i/音,拍攝頭顱側位片,顯示軟腭向后向上能無縫隙貼合咽后壁,封閉咽腔,則腭咽閉合完全,否則患者為腭咽閉合不全;③對于配合不佳患者采用吹水泡試驗進行評價,在水杯中加150 ml水,記錄患者吹細吸管維持的最長時間,超過20 s為腭咽閉合功能完全。評估結果為腭咽閉合完全和腭咽閉合不全兩種,統計腭咽閉合不全發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析,患者術后的腭瘺發生率和腭咽閉合不全發生率用%描述,兩組間采用χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

81例采用兩瓣法行腭裂修復術,術后發生腭瘺13例(16.05%),最常見腭瘺發生部位在軟硬腭交界處;采用鼻咽旁黏膜肌肉瓣輔助法的57例患者中,術后發生腭瘺3例(5.26%),最常見腭瘺發生部位在硬腭前部,低于常規兩瓣法(χ2=81.42,P<0.05)。術后檢查腭咽閉合不全情況,兩瓣法有39例,腭咽閉合不全發生率為48.15%;鼻咽旁黏膜肌肉瓣輔助法有17例,腭咽閉合不全發生率為29.82%,低于常規兩瓣法(χ2=4.90,P<0.05)。

3 討 論

腭裂修復術的目標是關閉硬、軟腭裂隙,消除口鼻腔交通,恢復軟腭肌肉的功能動度,實現腭咽閉合,為實現正常語音創造條件,常用術式較多。目前有代表性的有Von Langenbeck兩大瓣法、Furlow反向雙Z瓣法以及Sommerlad腭帆提肌復位重建法。這些方法各有優缺點,其中Furlow反向雙Z瓣法可明顯延長軟腭的長度,但其適應癥是裂隙較窄的腭裂,應用于寬大腭裂由于裂隙關閉困難,術后極易發生腭瘺[6];Sommerlad腭帆提肌復位重建法可實現腭帆提肌的解剖復位與重建,術后語音功能恢復良好,但需在顯微鏡下進行手術操作,技術敏感性高,且對于硬腭的裂隙關閉無行之有效方法[7]。Von Langenbeck兩大瓣法雖然施行時間較久遠,有形成骨面裸露影響上頜骨發育的缺點,但適應證較寬,在臨床上應用廣泛,因此本研究主要采用此術式來修復寬大腭裂。

腭瘺形成和腭咽閉合不全是腭裂修復術后常見的兩大并發癥。腭瘺形成的主要原因是張力過大,主要發生部位在軟硬腭交界處,而張力過大又是因為過寬的裂隙導致周圍可供轉移的黏膜組織十分有限,拉攏縫合困難引起。腭瘺一旦形成,因為血運差、瘢痕化、周圍組織移動性小,很難修復且容易復裂[8]。過大的張力也會造成腭垂直長度減小,不能有效延長軟腭,術后容易發生腭咽閉合不全。Derek等[9]發現腭部裂隙寬度與術后腭咽閉合不全的發生概率呈正相關,裂隙寬度超過10 mm的術后腭咽閉合不全發生率是裂隙寬度小于10 mm的4.5倍。裂隙寬度每增加1 mm,腭咽閉合不全發生率便增加40%,所以寬大腭裂的修復較為困難。通過分析發現主要難點在于鼻腔側黏膜的關閉,因為口腔側裂隙的關閉相對簡單,鼻腔側黏膜的修復主要看裂隙的位置及寬度。其中軟硬腭交界處可供游離的鼻腔黏膜非常有限且移動性差容易剝破,為了關閉裂隙只能將軟腭鼻腔黏膜向內向前牽拉,這又導致軟腭鼻腔側縮短,影響軟腭的形態和功能,所以鼻腔側裂隙的關閉是順利關閉腭部裂隙、預防腭瘺形成從而實現腭咽閉合功能的關鍵,也是難點。為此學者們設計了各種組織瓣、移植物及復雜的附加手術。Bumsted[10]設計了蒂在上的加長咽后壁瓣,Morrison[11]和Denadai等[12]則分別設計了雙側頰肌黏膜瓣和頰脂墊來輔助關閉鼻腔側黏膜,Schwabegger等[13]使用了游離皮瓣來輔助關閉巨大裂隙。Piero 等[14]采用顱骨骨膜游離移植來替代鼻腔側黏膜。Clark等[15]在術中添加人工真皮來預防腭瘺。還有學者采用附加正頜外科截骨技術來關閉寬度巨大的腭裂。這些方法增加了手術的難度、創傷和時間,有的還需要開辟第二供區,術后容易出現各種額外的并發癥[16]。因此尋找一種簡便易行且不需要開辟第二供區的修復方法對患者來說是一種更好的選擇。

石冰[3]于2014年提出鼻咽旁組織瓣法來輔助關閉鼻腔側裂隙。其方法是在鼻咽旁區進行廣泛的剝離,將鼻咽旁區鼻腔側粘骨膜進行廣泛的動員,其中硬軟腭交界后方的咽側壁瓣組織包含腭咽肌、咽上縮肌等肌肉組織,具有非常充足的軟組織量,無論軟硬腭交界處裂隙寬度如何巨大都可輕松關閉鼻腔側裂隙,有效降低了縫合的張力,進而顯著降低了術后腭瘺和腭咽閉合不全的發生率。此外,這種方法還可有效縮小鼻咽腔體積,有利于術后腭咽閉合功能的重建及正常語音功能的恢復。此后,筆者在腭裂修復術中開始采用此方法來輔助關閉鼻腔側裂隙,發現其簡便易行,雖然增加了一個剝離操作,但因極大地降低了裂隙兩側鼻腔側黏膜縫合的張力,使得縫合更為容易且更為牢靠,整體手術時間縮短,術后腭瘺和腭咽閉合不全的發生率顯著降低,腭咽閉合功能得以恢復,提高了手術效果,且不需額外特殊的器械設備即可開展,特別適用于基層醫院頜面外科開展,值得推薦臨床推廣。