C3型橈骨遠端骨折兩種手術方法的比較

吳 磊,王嚴昊,吳 午

橈骨遠端骨折為臨床上常見的骨折,約占急診骨折患者的17%[1],而波及關節面粉碎性橈骨遠端骨折約占橈骨骨折的20%[2],且發病率出現逐漸上升趨勢,準確的解剖復位和有效固定是獲得成功治療的關鍵[3]。目前在治療中多采用切開復位鋼板內固定(open reduction and internal fixation,ORIF)和閉合復位外固定支架(external fixator,EF)的手術方式[4],而 ORIF 治療AO分型中C3型橈骨遠端骨折的臨床療效及安全性是否優于 EF,尚存在爭議,相關的循證醫學證據較少[5]。不同手術方案的選擇會直接影響骨折的術后愈合和腕關節功能恢復。作者對收治的49例C3型橈骨遠端骨折的患者進行分組對比研究,探討兩種手術方式的優劣,為臨床C3型橈骨遠端骨折手術方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析武警新疆總隊醫院2019-03至2021-06治療的49例C3型橈骨遠端骨折患者臨床資料。其中外固定支架聯合克氏針治療28例(支架組),T形鋼板治療21例(鋼板組)。(1)納入標準:①新鮮閉合性橈骨遠端骨折;②完全關節內骨折且關節面及干骺端粉碎程度較高;③橈骨短縮 >5 mm;④關節面不平整,臺階大于2 mm;⑤掌傾角、尺偏角丟失;⑥臨床病例資料完整,有術后12個月隨訪結果。(2)排除標準:①合并血管神經損傷;②有手術禁忌證,如心肺功能異常、凝血功能異常、合并腫瘤或特殊疾病;③骨質疏松,年齡>60歲或年齡≤18歲。

1.2 手術方法 患者仰臥位,采用臂叢阻滯麻醉。

1.2.1 支架組 分別于第二掌骨橈背側和橈骨背側做兩個長約1 cm手術切口。止血鉗分離組織后放置套管針,注意保護指伸肌腱及橈神經淺支,鉆孔后,以針尖超過對側骨皮質為度旋入固定針,然后安裝外固定架。然后在C形臂X線機透視下,根據骨折移位情況牽引、屈(伸)腕部同時尺偏,恢復掌傾角、尺偏角及橈骨長度,同時盡量使關節面平整,復位過程中可根據骨折情況經皮打入克氏針輔助復位固定,如閉合復位困難可于掌側有限切開暴露骨折斷端,進行復位或植骨操作。復位良好后擰緊固定螺母,固定外固定支架(圖1)。

圖1 外固定支架聯合克氏針治療C3型橈骨遠端骨折術前、術中、術后的影像AA. 術前腕關節正側位片;B.術中腕關節正位片;C.術后腕關節正側位片。

1.2.2 鋼板組 采用Henrry切口,在橈側腕屈肌與掌長肌之間進入,手術過程中注意保護腕部正中神經?？刹糠智虚_旋前方肌顯露骨折斷端,進行復位,恢復掌傾角、尺偏角及關節面平整度。根據骨折具體情況,如需植骨,可行取髂植骨術,復位良好后置入T形鋼板,旋入螺釘確保鋼板固定牢固(圖2)。

圖2 鋼板內固定治療C3型橈骨遠端骨折術前、術后的影像檢查A. 術前腕關節正側位片;B.術后腕關節正位片。

1.3 術后處理 抗炎藥物預防感染3 d。支架組針孔每周換藥2次,囑患者行指關節功能活動,術后1個月復查X線片根據骨折恢復情況可將腕關節調整為功能位固定或彈性固定,指導患者腕關節功能康復,8～12周拆除外固定支架及克氏針。鋼板組術后按時換藥兩周后拆線,根據術后橈骨遠端穩定性,盡早囑患者行患側手指及腕關節的功能康復鍛煉。術后1、3、6、12個月定期復查隨訪。

1.4 觀察指標 術后12個月門診復查,行腕關節正側位X線片檢查,測量掌傾角、尺偏角,以評估骨折復位及愈合情況。使用數顯關節活動測量尺測量患者腕關節活動度,以觀察患者背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后功能恢復情況。采用PRWE(patient-rated wrist evaluation)評分,用于評估患者術后腕關節疼痛程度和功能是否存在障礙,該量表共包含15個項目:5個與疼痛有關,6個與特殊活動有關,4個與日?；顒佑嘘P,總分100分,分值越高,疼痛和功能障礙越嚴重。

2 結 果

2.1 一般情況 49例中,男29例,女20例;年齡22～64歲,平均(41.16±9.99)歲。按治療方式分為兩組,兩組的年齡、性別比較差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組C3型橈骨遠端骨折患者一般資料比較

2.2 掌傾角、尺偏角測量比較 以末次隨訪測量結果為準,支架組和鋼板組的尺偏角分別為(22.23°±1.36°)和(21.09°±1.19°),掌傾角分別為(12.31°±1.21°)和(12.59°±1.30°)。支架組的尺偏角大于鋼板組,差異有統計學意義(t=3.082,P<0.05),兩組掌傾角組間比較差異無統計學意義(t=0.765,P>0.05)。

2.3 腕關節活動度比較 支架組術后12個月腕關節活動度尺偏角度大于鋼板組,差異有統計學意義(t=2.227,P<0.05);其他腕關節活動度方面兩組比較無統計學差異(表2)。

表2 兩組C3型橈骨遠端骨折患者術后12個月腕關節活動度比較

2.4 PRWE評分比較 支架組和鋼板組的 PRWE評分分別為(17.21±4.78)分和(20.71±5.58)分,支架組評分低于鋼板組且差異有統計學意義(t=2.357,P<0.05)。

3 討 論

橈骨遠端骨折在臨床上比較常見,在AO分型中,C型橈骨遠端骨折需要手術治療已基本達成共識[6]。三柱理論認為橈骨遠端粉碎骨折時在橈側柱和中間柱總有兩塊較完整的骨塊,每塊骨塊的骨量足夠安裝一枚螺釘為鋼板內固定提供支撐[7,8],所以臨床上多采用ORIF的方式進行治療[9-11],但是一些C3型橈骨遠端骨折粉碎程度較為嚴重,且伴有橈骨遠端背側粉碎性骨折,導致放置鋼板遠端固定螺釘時出現困難,有時甚至不能為尺偏角的復位提供足夠的支撐固定作用,后期出現復位丟失或關節面欠平整的情況[12]。

以往在治療不穩定型橈骨遠端骨折時我們一般選擇ORIF,比如AO分型中波及關節面粉碎程度較高的B3型、C型骨折,原因是切開復位可在直視下盡可能恢復關節面平整以達到解剖復位。遇到骨折塊小粉碎程度高的C3型骨折、開放性骨折或老年骨質疏松患者時采用外固定架的手術方式。但在術后復查隨訪過程中發現接受ORIF治療的C3型橈骨遠端骨折的部分患者腕關節功能恢復不甚理想。

本文將切開復位T形鋼板內固定和外固定支架聯合克氏針兩種手術方式治療C3型橈骨遠端骨折的臨床療效進行了比較,其結果顯示支架組尺偏角恢復情況和腕關節活動度尺偏角度都要優于鋼板組,且差異具有統計學意義(P<0.05),分析其原因,可能是外固定支架聯合克氏針的手術方式對于C3型粉碎程度比較嚴重的橈骨遠端骨折有持續軸向牽引作用,可利用韌帶牽張達到間接維持復位的效果。同時利用克氏針輔助治療可彌補外固定支架側方穩定性差、無法復位無韌帶附著骨塊的缺點,對粉碎程度較高的病例可利用克氏針固定較小的骨塊,甚至可通過克氏針的交叉固定方式提供支架作用進行有限切開復位植骨,以解決關節面塌陷問題,保持關節面平整,同時避免橈骨短縮。而運用內置鋼板進行固定往往由于骨折碎塊過小,使遠端螺釘把持力及支撐力不足,無法獲得堅強的內固定,導致關節面再度塌陷橈骨長度短縮,最終導致尺偏角減小和腕關節尺偏功能欠佳[13]。

本研究發現,支架組PRWE評分低于鋼板組,且差異有統計學意義。其原因主要還是與鋼板組尺偏角的丟失、腕關節的尺偏功能受損有關,同時ORIF的手術方式對腕關節軟組織、關節囊都有不同程度的損傷,甚至出現掌側肌腱炎的發生,二次取出內置物時也增加了損傷腕關節功能的風險。運用外固定支架的手術方式創傷相對較小,去除外固定支架也較為方便,雖然采用外固定支架治療延緩了患者腕關節的功能鍛煉時間,但早期可根據骨折愈合情況調整外固定支架的方向或改為彈性固定方式,通過科學的腕關節功能康復仍可以獲得良好的腕關節功能[13]。

手術過程中注意保護指伸肌腱及橈神經淺支,放置掌骨固定針時手腕保持在掌屈位置,防止因固定針阻塞導致肌腱攣縮,固定針方向必須垂直掌骨縱軸。進行手法復位時盡量恢復掌傾角、尺偏角及橈骨長度,同時保證橈骨關節面平整,達到與月骨小關節的一致性[14],避免反復多次手法復位,如閉合復位困難可有限切開進行復位,在橈骨莖突和下尺橈關節處置入克氏針可獲得較好的支撐作用。術后根據患者恢復情況盡可能早地進行指關節及腕關節功能鍛煉,同時預防針孔感染,本研究中通過針孔處按時消毒換藥,并未出現針道感染的病例。有學者通過Meta 分析認為骨折外固定支架治療中常見的針道感染界定不清,未經特殊干預而痊愈的淺表性感染報道較多,從而造成了 EF 治療并發癥發生率較高[15]。

總而言之,外固定支架聯合克氏針的治療方式對粉碎程度較高的病例具有一定優勢,值得臨床采用。