經皮后外側入路脊柱內鏡治療中下段胸椎間盤突出癥療效觀察*

李忠銘 楊 洋

（南通大學附屬醫院疼痛科，南通 226001）

胸椎間盤突出癥的發病率較低，僅占椎間盤切除術人群的0.15%～4%，75%病變節段位于下胸椎(T9～L1)[1～3]。目前臨床治療中，胸椎間盤突出仍采用開放手術的方式居多。近年來經皮脊柱內鏡技術發展迅速，與傳統椎板開窗髓核摘除術相比具有操作相對簡單、創傷較小、手術時間短、病人痛苦較少、恢復時間短、嚴重并發癥少等優點，通常應用于腰椎間盤突出癥，但將該技術應用到胸椎間盤突出的報道較少，應用經皮脊柱內鏡后外側入路技術處理不同類型胸椎間盤突出癥的手術方法、工作通道建立、內鏡下精準定位等問題尚無深入分析的文獻資料[4]。目前國內外已有將經皮椎間孔鏡手術治療胸椎間盤突出癥切除應用到臨床上的成功案例。因此，本研究對13例胸椎間盤突出病人應用經皮側路脊柱內鏡技術進行手術治療，觀察其療效和相關并發癥，以探討該技術在治療胸椎間盤突出方面的治療效果及可行性。

方 法

1.一般資料

本研究通過南通大學附屬醫院倫理委員會審核（倫理批號2021-K005）。選取2016 年1 月至2021 年12 月疼痛科腰間盤突出經皮側路椎間孔鏡技術進行手術病例13 例，其中男8 例，女5 例，年齡54～75歲，平均年齡63.3 歲，均為單節段突出，病變間隙：T7/8～T10/11突出各2例，T11～12突出3例、T12～L1突出2例，其中伴椎間盤鈣化3 例，后縱韌帶骨化1 例。

納入標準：①符合《胸椎間盤突出癥的診斷與治療》中胸椎間盤突出癥的診斷標準[5]；②MRI、CT 檢查結果顯示神經根或脊髓受壓（見圖1A），且為單節病變；③癥狀反復發作，經保守治療3 個月以上效果不佳；④癥狀重有強烈手術意愿者；⑤初次行手術治療。

圖1 定位與數據測量

排除標準：①合并脊柱腫瘤、脊柱感染；②合并黃韌帶骨化、胸椎管骨性狹窄；③存在胸椎手術史或胸椎結構畸形；④手術區域軟組織或皮膚感染；⑤凝血功能障礙；⑥焦慮、抑郁及溝通障礙者。

2.手術方法

（1）術前準備和定位：預先在PACS 影像系統設計入路方向、旁開角度及旁開距離（見圖1），病人取健側臥位，DSA 機（美國GE 公司）正側位X 線透視定位目標椎間隙，標記棘突中線，在棘突中線旁開做標記作為穿刺點，穿刺點旁開距離一般在4.5～6 cm。

（2）穿刺：在穿刺點用1%利多卡因注射液局部麻醉，用18G 穿刺針向目標椎間隙穿刺，穿刺方向為外上方斜向內下方，與矢狀面成40°～60°夾角不等。穿刺過程及針抵至關節突后0.5%利多卡因注射液浸潤阻滯。調整穿刺針角度，使穿刺針滑過上關節突腹側，側位透視至椎間隙后緣，正位透視接近椎弓根內緣連線，勿太深，避免突然捅入椎管損傷脊髓神經（見圖2）。

（3）椎間孔成形：安置導絲，切開皮膚約8 mm，逐級擴張，采用不同尺寸安全磨鉆磨除上關節突腹側部分骨質，行骨性通道建立，打磨時正位透視不能超過椎弓根內緣連線（見圖3），避免進入椎管損傷脊髓神經。骨性通道成形后置入工作通道管，正位透視接近椎弓根內緣連線，側位透視在椎間隙后緣（見圖4）。

圖3 椎間孔成形

圖4 工作通道建立

（4）脊柱內鏡下操作：鏡下辨認椎管內解剖結構，采用髓核鉗清除血凝塊、打磨的碎屑或小骨片，雙極射頻刀頭止血和消融部分軟組織，使手術視野清晰，如果工作通道管被關節突關節阻擋，可用鏡下環踞、動力磨鉆進一步行骨性通道建立。去除部分黃韌帶顯露外側硬膜囊，從硬膜囊腹側探查后縱韌帶與突出椎間盤組織，切開后逐鉗取出突出髓核，直至硬膜囊松動或出現自主搏動，殘余髓核及纖維環外口予雙極射頻刀頭消融及皺縮。增生的椎體后緣、骨化的椎間盤及后縱韌帶需用骨刀或動力打磨直至病灶完全去除。最后撤除內鏡，切口縫合1 針。病人術后給予脫水、抗炎藥物治療，臥床3天可下床活動。

3.隨訪及觀察指標

所有病人術后獲第6 個月及12 個月的隨訪，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估疼痛程度，0 為無痛，10 為劇烈疼痛；Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)評估正常生活功能影響，最高得分為100 分，得分越高說明功能障礙越嚴重。日本骨科協會(Japanese orthopaedic association scores, JOA)評估治療分數評價治療效果，最高評分為29 分，得分越低說明癥狀越重，功能障礙越明顯。根據MacNab 標準評定療效：優：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓表現，需進一步手術治療。同時觀察有無脊髓與神經損傷、肺腎及腸道損傷、椎間盤炎等并發癥發生。

4.統計學分析

所有數據使用SPSS 26.0 軟件進行統計處理，正態分布的計量資料以均數±標準差(±SD)表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

所有病人術后手術過程順利，術中未出現神經根、脊髓、硬膜囊損傷等并發癥情況，術后癥狀即刻顯著改善，術后3 天下床并出院。術后第6 個月、12 個月VAS、ODI 和JOA 評分與術前比較均降低 (P＜ 0.05)，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）；MacNab 標準療效評價結果優為10 例，良為3 例（見表2）。

表1 病人術前術后VAS 評分比較(±SD)

表1 病人術前術后VAS 評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，三組數據兩兩比較采用LSD 檢驗

時間評分 術前 術后6 個月 術后12 個月 F, P 值VAS 7.1±0.4 1.4±0.1 1.3±0.0 110.38, 0.00 ODI 66.0±3.1 6.0±1.6 5.6±1.6 383.98, 0.00 JOA 6.2±1.5 9.3±2.3 10.0±1.1 65.32, 0.00

表2 病人術后MacNab 標準療效評價

討 論

胸髓節段作為脊髓血供的分水嶺，其血供豐富且較脆弱，加之胸椎內操作空間極其有限并毗鄰心肺等重要臟器，使得TDH 手術操作難度大、危險性高。無論選擇何種傳統手術入路，常需要切除椎板、半椎體甚至需要開胸，這些操作創傷大、出血多、術中可能牽拉脊髓[6]。胸椎有肋骨及胸骨與其構成比頸腰椎相對穩定的特殊解剖結構，其椎間盤突出發生率低，其發病率為每年一百萬分之一[7]，由于下胸椎缺乏胸廓保護，黃韌帶相對薄弱，胸腰椎移行部活動度較高，椎間盤所受應力較大，容易受損退變，因此，病變節段多見于T8以下，T11～T12為主[8,9]。本研究中病例T7/8～T10/11突出各2 例，T11～12突出3 例、T12～L1突出2 例，與文獻報道相似。本研究中病人的VAS、ODI 和JOA 評分術后6 個月、12 個月均有顯著改善，因此認為經皮后外側入路脊柱內鏡治療中下段胸椎間盤突出癥可以取得令人滿意的療效，具備較好的臨床應用價值。同時，病人的MacNab 評分優為10 例，病人對該手術較為滿意。

胸椎間盤突出早期缺乏典型臨床表現，表現為不規則的背痛、胸痛、腹痛或腹股溝痛，容易與相應區域的內臟疾患混淆，尤其是胸腰段脊髓膨大位置的椎間盤突出，表現出類似腰椎間盤突出的癥狀，易誤診為腰椎疾患，因而該病早期容易誤診漏診，使得病程延長，后期出現既有脊髓癥狀，亦可有圓錐、馬尾神經受損的癥狀與體征，究其原因為脊髓慢性缺血，Cheshire 等[10]及Jellinger 等[11]研究認為胸椎脊髓血供呈節段性，在中下段脊髓存在著乏血區，分布且吻合支少，當該段脊髓長期壓迫便會累及到脊髓前中央動脈，從而影響脊髓血供，這是胸椎間盤突出癥最終惡化的根本原因。因此早期對胸椎間盤突出癥的定性診斷相當重要，就診病人出現無特異性的胸背痛和神經放射痛、進行性下肢無力、肢體麻木、大小便功能障礙均應考慮到本病的可能性。詳細的問診、體格檢查、胸椎磁共振與CT 檢查以及神經電生理檢查，對該病的診斷及神經損傷定位均有積極意義。

1971 年Carson 等[12]報道了應用后外側入路胸椎間盤切除術治療胸椎間盤突出癥，之后的研究結果均證實，后外側入路較前路、后路及其他入路手術安全性高、臨床效果好、病人恢復快，成為了目前治療胸椎間盤突出癥的主要術式。近些年脊柱內鏡技術的革新和鏡下動力系統的改進，國外相關研究[13～15]已開展了經側路椎間孔鏡下治療胸椎間盤突出癥的探索，并取得一定療效，認為可用于治療無鈣化或硬化的胸椎間盤突出物。李岳飛等[16]報道三維CT 指導經皮內鏡后外側入路治療胸椎間盤突出癥療效顯著，并總結出鏡下治療高位T1/2～T4/5和中下位T5/6～T11/12不同節段突出的適應證和禁忌證，且首次提出運用“涵洞減壓”技術處理鈣化性椎間盤突出。

有學者[17～19]對腰椎間孔鏡入路有著不同的理解和設計，因而腰椎孔鏡穿刺的靈活性較大。但由于胸椎結構的特殊性，肋骨及胸腔阻擋了穿刺入路，穿刺針旁開距離、頭傾角及與矢狀面的夾角較腰椎明顯縮小，工作套管達不到足夠外展角度，很難到達手術區域，對于椎間孔附近的突出可以摘除，但對于中央及中央旁型突出、以及中央骨化的后縱韌帶處理則相當困難。若隨意增加外展角度，則穿刺旁開距離過大會增加胸膜腔、腎臟等損傷風險。因此預先在影像系統尋找最佳穿刺路徑，測量旁開距離及穿刺角度，擺好體位固定后再行DSA 機正側位X 線透視，必要時行3D 類CT 掃描，測量好數據后在體表皮膚標記，以及術中靈活運用磨鉆、環踞及動力系統建立骨性通道相當重要。本研究平均穿刺旁開距離為4.5～6 cm，穿刺與矢狀面角度在50°～60°，穿刺頭傾角度主要以側位引導，目標方向為上、下關節痛交接處與椎間隙后緣連線處（見圖2A），正位主要觀察穿刺及椎間孔打磨成形深度，接近椎弓根內緣連線即可，防止過深損傷脊髓神經（見圖1B、圖2B），也可行三維重建進一步觀察工作套管位置（見圖5）。

圖5 3D 類CT 掃描

本研究術中、術后均未發現脊髓與神經損傷、肺腎及腸道損傷等并發癥發生，關節突關節打磨在術后及出院隨訪中未發現腰背痛及其他不良反應，所有病人術后肋間神經痛、腰腿痛癥狀即刻消除或顯著改善，隨訪6 個月療效穩定。對于合并椎間盤鈣化、椎體后緣增生及后縱韌帶骨化可配合動力由外向內、由淺入深磨除，其中1 例病人中央型突出伴后縱韌帶骨化脊髓受壓，經動力打磨后鈣化完全去除（見圖6）。手術的成功開展表明經皮椎間孔鏡技術治療中下段胸椎間盤突出以及伴有椎體后緣增生、椎間盤鈣化及后縱韌帶骨化安全有效，在操作上具有可行性，且手術創傷小、恢復快。但文獻依然缺少側路脊柱內鏡治療高位胸椎間盤突出、游離的椎間盤突出、多節段突出以及嚴重椎管狹窄的報道，也缺乏針對胸椎間盤突出癥脊柱內鏡治療的診療規范與專家共識，因此脊柱內鏡下治療各類型的胸椎間盤突出癥依然存在很大挑戰。

圖6 手術前后對照

本研究病例數量有限，只是中下段胸椎間盤突出癥，伴有部分椎體后緣增生、椎間盤與后縱韌帶骨化的手術初步體會，更多的經驗還需要在以后的臨床實踐中不斷積累和總結，且需進一步增加樣本量并追蹤隨訪其長期療效。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。