進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌新輔助治療聯合機器人胃癌根治術15例報告

羅子儼,李政焰,楊永璞,陳遠豐,宮厚華,楊龍燕,錢 鋒,余佩武,石 彥

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院普通外科,重慶,400038)

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤,在我國其發病率、死亡率均居所有惡性腫瘤第3位[1-2]。近年,食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)發病率呈上升趨勢,手術是根治AEG的唯一方式,最近有研究顯示,聯合化療、靶向治療、免疫治療等圍手術期治療模式能提升進展期AEG的臨床療效,受到廣泛關注[3]?！吨袊R床腫瘤學會胃癌指南2021版》[4]指出新輔助治療可有效降低腫瘤分期,增加手術根治機會,同時也會加重腫瘤纖維化、間隙水腫粘連,進而增加手術難度。隨著微創外科技術的發展,新輔助治療聯合腹腔鏡胃癌根治術治療局部進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG與術前不聯合新輔助治療相比,不增加術后并發癥發生率與死亡率[5]。達芬奇機器人手術系統作為智能微創外科技術的代表已在胃癌根治術中得到廣泛應用,也逐漸應用于AEG的外科治療,但目前新輔助治療聯合機器人胃癌根治術治療AEG的研究報道較少。我科為15例進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者采用新輔助治療聯合機器人胃癌根治性手術進行治療,現將臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2023年11月陸軍軍醫大學第一附屬醫院普通外科收治的接受新輔助治療聯合機器人胃癌根治性術的進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的臨床資料。納入標準:(1)18～85歲;(2)胃鏡檢查證實為腺癌;(3)術前CT診斷為局部進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部癌;(4)無遠處轉移;(5)術前行新輔助治療;(6)行達芬奇機器人胃癌D2根治術。排除標準:(1)美國麻醉醫師協會分級>Ⅲ級;(2)有上腹部手術史(不含膽囊切除);(3)合并其他部位腫瘤。根據以上標準,最終納入15例,其中男12例,女3例,平均(59.9±7.6)歲;體重指數平均(23.3±3.3)kg/m2,Siewert Ⅱ型6例、Ⅲ型9例。cTNM分期:ⅡB期2例、Ⅲ期13例;cT3期10例、cT4期5例;cN0期1例、cN1期3例、cN2期8例、cN3期3例。采用達芬奇機器人Xi手術系統完成7例,達芬奇機器人Si手術系統完成8例。

1.2 新輔助治療方案

患者接受2～5個周期的新輔助化療,其中2個周期3例,3周期7例,4周期3例,5周期2例;SOX方案(奧沙利鉑+替吉奧)13例;XELOX聯合免疫治療方案(奧沙利鉑+卡培他濱+信迪利單抗)1例;1例SOX方案化療一周期后,患者因嘔吐癥狀難以耐受,改為單純口服替吉奧4周期。治療結束至手術間隔4(2,5)周。

1.3 手術方法

采用氣管插管全身麻醉,患者取分腿仰臥頭高足低位。采用“W”形5孔法施術。常規建立氣腹,壓力維持在10～12 mmHg。置入腹腔鏡,先行腹腔探查,明確有無腹腔積液及肝臟、腹膜轉移等情況,確定行達芬奇機器人胃癌根治術,安裝固定達芬奇機器人手術系統機械臂。根據《機器人胃癌手術專家共識(2021版)》[6],結合日本第15版《胃癌處理規約》[7]行全胃切除或近端胃大部切除聯合胃周D2淋巴結清掃術。消化道重建方式:14例全胃切除采用食管空腸Roux-en-Y吻合,1例近端胃大部切除采用雙通道吻合。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 新輔助化療的相關指標

根據RECIST指南(v1.1)[8]、iRECIST指南[9]評估新輔助化療后患者腫瘤緩解情況,15例患者中腫瘤完全緩解1例,部分緩解10例,腫瘤穩定4例,腫瘤進展0例,緩解率73.3%。新輔助化療期間出現3～4級化療副反應2例,其中惡心嘔吐難以耐受1例、血小板降低1例,經治療后達到手術要求。

2.2 手術相關指標

15例患者均行R0切除,其中5例行完全機器人手術,10例行小切口輔助手術;完全機器人手術中無輸血及中轉開腹,術后無嚴重并發癥發生。15例患者手術時間305(280,367)min,術中出血量200(110,300)mL。腫瘤大小3(2,4)cm,切口長度6(5,7)cm,近切緣4(3,5)cm,遠切緣12(10,14)cm。肛門排氣時間3(3,4)d,術后住院11(9,12)d,總住院16(13,25)d。淋巴結清掃總數(32.8±14.5)枚,轉移淋巴結數量0(0,3)枚。

2.3 術后病理情況

腫瘤分化程度與TNM分期標準參照2017年第8版AJCC/UICC分期標準[10],上、下切緣均未見癌殘留。其中高分化腺癌1例,中分化腺癌4例,低分化腺癌9例,未見癌組織1例。Borrmann 分型:Ⅱ型2例、Ⅲ型13例。術后病理為黏膜慢性炎癥1例。ypTNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期6例,Ⅲ期4例;ypT1期3例,ypT2期5例,ypT3期1例,ypT4期5例;ypN0期8例,ypN1期3例,ypN2期2例,ypN3期2例。

2.4 術后并發癥

術后發生并發癥3例,發生率20%,均為機器人輔助手術患者,其中Clavien-Dindo Ⅲ級1例,雙側胸腔積液,行CT引導下左側腹腔積液引流術等治療后治愈;Clavien-Dindo Ⅱ級2例,食管空腸吻合口漏1例,經禁食水、吸氧、抗感染等保守治療后治愈;肺部感染1例,經抗感染治療后治愈。圍手術期無死亡病例。

3 討 論

我國是胃癌高發國家,AEG的患病率正在逐年上升,患者多以進食哽咽就診,確診時多為進展期,手術治療是胃癌獲得臨床治愈的唯一有效手段,但由于AEG腫瘤位置高,局部空間狹小,手術難度大,常有聯合開胸手術治療的風險。術前新輔助治療可有效殺死腫瘤細胞、降低腫瘤分期、減少開胸、提高手術R0切除率、降低手術并發癥發生率、改善術后生活質量、提高5年生存率[11-13],改善進展期AEG的臨床療效。

近年,新輔助治療應用于進展期胃癌的臨床研究日漸增多。多項研究均表明,新輔助治療可使胃癌腫瘤組織、胃周腫大淋巴結、腹主動脈旁轉移淋巴結明顯退縮[13-14]。巴西Pereira教授團隊報道新輔助治療后淋巴結高緩解率為54.4%,低緩解率為45.6%[15]。RESONANCE研究[13]是由中國人民解放軍總醫院陳凜教授團隊主持的一項前瞻性、多中心、隨機對照研究,中國29家醫療中心、韓國1家醫療中心參與,該研究實驗組(化療+手術)與對照組(手術)各納入262例局部進展期胃癌患者,結果顯示,接受新輔助治療的胃癌患者腫瘤降期率為67.6%,病理有效率為67.8%。本研究中15例患者新輔助治療后腫瘤緩解率為73.3%,其中包含1例術后病理證實的完全緩解,結合本中心前期研究報道進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG行新輔助化療后的部分緩解率為65.8%[5],提示新輔助治療可使腫瘤T分期、N分期降期。本組15例患者均達到R0切除,無中轉開腹,清掃淋巴結總數(32.8±14.5)枚,與國內其他中心的研究結果[32.20±12.97)枚]相近[16],符合胃癌術后病理檢查淋巴結檢出數量必須≥25枚的要求[17]。術后發生并發癥3例,發生率為20%;本中心前期為69例胃癌患者行機器人根治性全胃切除術,術后并發癥發生率為21.74%[18];另有學者為58例AEG患者行機器人根治性全胃切除術,術后并發癥發生率為23.8%[19]。上述研究表明新輔助治療聯合機器人胃癌根治術治療進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是安全、可行的。

我們發現完全機器人手術的切口均小于5 cm,有的僅3 cm,明顯小于小切口輔助手術。由于全胃切除術后食管離斷后?；乜s至膈肌平面以上,鏡下行食管空腸吻合后加固縫合吻合口十分困難;而行小切口輔助消化道重建,對于肥胖、左肝葉肥大、肋弓夾角小或腫瘤位置較高的患者,往往會擴大切口。完全機器人手術則無需另做切口輔助重建,減少了組織的損傷。此外,機器人系統提供的3D視野及靈活的操作器械可輕松地完成吻合[20]。再者,完全機器人手術較小切口輔助手術后并發癥發生率可能更低?？梢娡耆珯C器人手術治療進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG可能更具優勢。

目前,新輔助化療尚無統一方案,主要有SOX、XELOX、DOS等。同時胃癌的新輔助一線化療可聯合免疫治療,如信迪利單抗[21]、替雷利珠單抗[22]、帕博利珠單抗[23]等。哪些方案更有效或哪些患者更適合哪種新輔助治療方案,同時又對手術影響更小,更能延長生存期,值得進一步探索。此外,新輔助治療后腫瘤組織周圍水腫、粘連、滲出增加[24],手術時間窗尤為重要。目前建議一線化療后約4周手術,聯合靶向藥物后6～8周手術[25],而聯合免疫治療后的手術時間窗需要進一步研究。

綜上所述,新輔助治療聯合機器人胃癌根治術應用于進展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是安全、可行的,尤其完全機器人手術行消化道重建可能更具優勢。但研究由于樣本量較小,存在一定偏倚,未來需要進行多中心、大樣本的前瞻性研究進一步提供循證醫學依據。