機器人直腸癌根治術后并發癥Clavien-Dindo 分級及危險因素分析

譚陳俊,林 夏,李政焰,趙永亮

(陸軍軍醫大學西南醫院全軍普通外科中心,重慶,400038)

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,嚴重威脅人們的健康[1]。與西方國家不同,我國直腸癌發病率明顯高于結腸癌,直腸癌發病率占結直腸癌發病人數的59.4%～70.1%[2]。外科手術仍是治療直腸癌最有效的方式之一[3]。近年,達芬奇機器人手術以微創、精準、穩定等特點,已逐漸應用于直腸癌的外科治療[4]。直腸癌手術的術后并發癥發生率一直較高,尤其術后嚴重并發癥,不僅嚴重影響患者生存質量,甚至會導致患者圍手術期死亡[5-6]。術后并發癥是評價手術安全性及臨床療效的重要指標。目前,關于達芬奇機器人直腸癌根治術后并發癥的研究較少。筆者總結我院達芬奇機器人直腸癌根治術后并發癥的發生情況,并分析影響術后并發癥發生的危險因素,以期為直腸癌手術后并發癥的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準:(1)2012年3月至2022年12月在陸軍軍醫大學西南醫院普通外科行達芬奇機器人直腸癌根治術;(2)術前均經腸鏡活檢確診為直腸癌;(3)術前評估腫瘤未侵犯鄰近器官;(4)腫瘤無遠處轉移;(5)未行新輔助治療;(6)患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)中轉開腹;(2)姑息性手術;(3)伴其他惡性腫瘤;(4)出血、穿孔、梗阻等急診手術;(5)臨床資料及術后隨訪資料不完整。本研究已通過陸軍軍醫大學西南醫院倫理委員會審批。

1.2 觀察指標與評價標準

觀察指標:(1)術后并發癥包括術后并發癥發生情況、分級。(2)影響達芬奇機器人直腸癌根治術后并發癥發生的危險因素分析:性別、年齡、BMI、ASA分級、合并癥、既往腹部手術史、手術時間、失血量、腫瘤位置、腫瘤大小、TNM分期、淋巴結清掃數量、分化程度、術者經驗。評價標準:術后并發癥按Clavien-Dindo系統進行分級。若患者存在1種以上并發癥,按最嚴重的并發癥記錄。并發癥分級≥Ⅲ級為嚴重并發癥。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 術后并發癥情況

923例患者中男556例,女367例,平均(57.3±11.5)歲,體質指數平均(23.5±3.1)kg/m2,123例(13.3%)有腹部手術史。ASA分級Ⅰ級545例、Ⅱ級285例、Ⅲ級93例;210例存在合并癥,手術時間平均(217.8±43.8)min,術中出血量平均(76.3±36.9)mL,平均清掃淋巴結(14.2±5.9)枚,手術經驗≤20例的術者施術142例,>20例的術者施術781例;腫瘤分化程度高中分化800例、低-未分化123例;pT期分期T1期45例、T2期248例、T3期361例、T4期269例;pN期分期N0期544例、N1期226例、N2期153例;pTNM分期Ⅰ期230例、Ⅱ期314例、Ⅲ期379例;術后平均住院(7.9±4.6)d。143例發生并發癥,總體發生率15.5%,其中Ⅱ級84例、Ⅲ級43例、Ⅳ級14例、Ⅴ級2例;嚴重并發癥(≥Ⅲ級)發生率為6.4%(59/923),吻合口漏發生率為5.3%(49/923)。局部并發癥及系統并發癥發生情況見表1。

表1 局部并發癥與系統并發癥的Clavien-Dindo分級[n(%)]

2.2 機器人直腸癌根治術后總體并發癥的危險因素分析

單因素分析結果顯示,年齡、BMI、合并癥、腫瘤位置、術者經驗是影響術后總體并發癥發生的相關因素;其中年齡、BMI、腫瘤位置、術者經驗是影響術后總體并發癥發生的獨立危險因素,見表2。

表2 923例患者術后總體并發癥的單因素與多因素分析

2.3 機器人直腸癌根治術后嚴重并發癥的危險因素分析

單因素分析結果顯示,性別、BMI、術中出血量、術者經驗是影響術后嚴重并發癥發生的相關因素;其中BMI、術中出血量、術者經驗是影響術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素,見表3。

表3 923例患者術后嚴重并發癥的單因素與多因素分析

2.4 機器人直腸癌根治術后局部并發癥的危險因素分析

單因素及多因素分析結果顯示,BMI、術者經驗是影響術后局部并發癥發生的獨立危險因素。見表4。

表4 923例患者術后局部并發癥的單因素與多因素分析

2.5 直腸癌根治術后系統并發癥的危險因素分析

多因素分析結果顯示,年齡、合并癥是影響術后系統并發癥發生的獨立危險因素,見表5。

表5 923例患者術后系統并發癥的單因素與多因素分析

3 討 論

與傳統開腹手術相比,腹腔鏡手術因創傷小、康復快等優點在結直腸外科領域已被廣泛應用,并取得較好的臨床療效[7]。低位直腸癌患者的治療使很多外科醫生飽受困擾。在腹腔鏡低位直腸癌手術中,因受限于骨盆及操作角度,手術器械容易互相干擾,從而影響局部組織的分離,更因腹腔鏡器械的“筷子效應”,難以進行手術區域的縫合、打結操作,影響手術效果。尤其骨盆相對較窄的男性及肥胖患者,更顯著增加了手術暴露難度,延長了手術時間[8]。

近年,隨著達芬奇機器人直腸癌手術的逐漸開展,有望克服上述問題給外科醫生帶來的困擾,并取得更好的臨床療效。機器人因擁有過濾手部震顫、更廣更清晰的手術視野、靈活的機械手術臂等優勢,可保證在狹窄深部區域進行更為穩定、精細的操作[9]。部分研究顯示,雖然達芬奇機器人手術較腹腔鏡直腸癌根治術更具微創優勢,但并未顯著降低術后并發癥發生率[10]。Panteleimonitis等[11]的報道顯示,在肥胖直腸癌患者的手術中,機器人手術的術后并發癥發生率低于腹腔鏡手術。由于各研究評價并發癥的標準不一,因此所報道并發癥發生率存在一定差異。筆者的研究結果顯示,機器人直腸癌根治術后總體并發癥發生率為15.5%,其中年齡、合并癥是影響術后系統并發癥發生的獨立危險因素。

通常情況下,隨著年齡的增長,合并基礎疾病相對更多,手術風險相對更高。多項研究表明,老年患者為術后發生并發癥的高危人群[12-13]。老年患者由于身體機能下降、營養不良發生率高、術前合并癥多,手術耐受性差,相較非老年患者,術后并發癥發生風險更高[14-15]。但也有文獻報道,在充分的術前評估基礎上,非老年患者與老年患者行胃腸道手術的并發癥發生率差異并無統計學意義[16-18]。本研究結果顯示,機器人直腸癌手術中,年齡>65歲與≤65歲患者間的圍手術期總體并發癥發生率差異有統計學意義,存在術前合并癥亦是發生系統并發癥的獨立危險因素。以上研究結果提醒我們,在臨床工作中應重點關注老年人群,尤其有合并癥的老年人群,術前做好充分的評估,積極防止并發癥發生。

本研究結果顯示,機器人直腸癌根治術后嚴重并發癥(Ⅲ級以上)發生率為6.4%,其中術后吻合口漏(Ⅲ級以上4.2%)是術后嚴重并發癥最常見的原因。多因素分析結果顯示,BMI、術中出血量是影響術后嚴重并發癥的獨立危險因素。BMI是評價患者肥胖狀況的重要指標,對于BMI較高的直腸癌患者,顯然增加了外科醫師的手術難度[19]。相關文獻報道,BMI>25 kg/m2是胃腸道腫瘤患者術后并發癥發生的重要危險因素[20-21]。本研究結果顯示,對于BMI>25 kg/m2的直腸癌患者,術后局部及嚴重并發癥的發生率顯著高于BMI≤25 kg/m2的直腸癌患者。分析原因可能與肥胖患者術中操作較困難,需要術者對術區組織進行反復牽拉、暴露,多方位、多角度地進行解剖游離,導致手術創傷增大,術中出血增多,術后應激及炎癥反應亦相應增加有關[22-23]。同時,肥胖患者多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病,導致術后恢復受到影響。對于術后嚴重并發癥(≥Ⅲ級),如吻合口漏等,相較腹腔鏡手術并未顯著增加,這可能與機器人直腸癌手術中,可靈活應用機械臂對吻合口進行加固縫合等因素有關?；诒狙芯拷Y果,高BMI患者并不是機器人直腸癌手術的禁忌證,臨床工作中針對此類患者,圍手術期應予以足夠重視。

此外,我們的研究結果顯示,術者經驗是影響機器人直腸癌手術后局部及嚴重并發癥發生的獨立危險因素。與腹腔鏡手術類似,機器人直腸癌根治術也同樣存在學習曲線。我們前期的研究結果表明[24],術者完成約20例機器人手術后能較熟練地掌握相關操作技巧。因此,我們將患者分為前期(術者的前20例)與后期兩階段來探討與并發癥發生率之間的關系。本研究結果顯示,術者經驗≤20例是發生嚴重并發癥及局部并發癥的獨立危險因素。我們的經驗提示,開展機器人直腸癌手術早期應盡量選擇相對年輕、腫瘤位置較高及BMI相對較低的患者。

本研究結果表明,達芬奇機器人直腸癌根治術后并發癥以Ⅱ級、Ⅲ級為主,年齡>65歲、BMI>25 kg/m2及術者經驗≤20例是影響機器人直腸癌手術后并發癥發生的獨立危險因素。臨床開展機器人直腸癌手術時應重點關注此類高危人群,積極防治并發癥,降低術后并發癥發生率。