基于傾向性評分匹配的機器人與腹腔鏡全直腸系膜切除術的短期療效分析

張 云,龔航軍,韓 剛,曹 羽,張言言,張 旭,胡 建,劉芝亦

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院胃腸外科,上海,201203)

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一,發病率居第3位,死亡率居第2位[1]。手術是治療結直腸癌的主要手段,對于中低位直腸癌,全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)為金標準手術。腹腔鏡直腸癌手術可獲得與開放手術相同的腫瘤學療效[2-3],同時腹腔鏡手術具有切口小、疼痛輕、可早期經口進食等優點,在全球范圍內得到廣泛應用。由于腹腔鏡器械為硬鏡,在深而窄的盆腔內進行TME操作,其靈活性、精細程度、手術視野均受到一定限制,對術者的技術要求較高,學習曲線長。2006年Pigazzi等報道了首例機器人輔助TME[4],為直腸癌的治療提供了新的選擇。相較傳統腹腔鏡,達芬奇手術系統具有放大的3D立體視野、模擬人手的可轉腕手術器械、顫抖濾除功能、增強的人體工程學設計等技術優勢,可在狹小的盆腔內進行精細的手術操作,特別適合直腸癌根治術,尤其中、低位直腸癌的TME,且對于一些傳統腹腔鏡手術較為困難的病例,如肥胖、骨盆狹窄、前列腺巨大等解剖困難的患者[5-6],機器人也可便捷地完成手術。自2020年7月我院引進達芬奇Xi手術系統,截至2022年12月胃腸外科手術團隊已完成98例機器人直腸癌手術,其中TME 34例,現采用傾向性評分匹配法(propensity score matching,PSM)評價我院胃腸外科機器人TME的短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2020年8月至2022年12月上海中醫藥大學附屬曙光醫院胃腸外科行TME治療的中低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準:(1)腫瘤下緣距肛緣≤10 cm;(2)手術均由同一組醫師完成;(3)接受機器人或腹腔鏡輔助TME;(4)手術方式為前切除術。排除標準:(1)腹會陰切除術;(2)經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術;(3)聯合臟器切除;(4)急診手術。研究期間接受TME的患者共120例,排除聯合臟器切除6例、腹腔粘連嚴重2例,共112例納入研究。其中機器人組34例,腹腔鏡組78例,兩組患者腫瘤下緣距肛緣距離、體重指數差異有統計學意義(P<0.05),其余基線資料指標差異無統計學意義(P>0.05),見表1。采用PSM對兩組患者基線資料按最近鄰匹配法進行1∶1匹配,匹配變量包括性別、年齡、新輔助放化療史、糖尿病史、腹部手術史、腫瘤/直腸周徑比、TNM分期、ASA分級、腫瘤下緣距肛緣距離、體重指數。最終兩組各有30例患者匹配成功,匹配后兩組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PSM前后機器人組與腹腔鏡組TME患者基線資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1達芬奇機器人TME

麻醉完成后,患者取截石位,臍右上3 cm處做8 mm切口為觀察孔(R3),建立氣腹,探查腹腔。應用達芬奇Xi手術系統,Trocar布局見圖1,各切口間隔6～8 cm,輔助孔(A)距恥骨聯合<25 cm?；颊吒臑轭^低、右傾15°～30°位,連接機器臂,R1置入無損傷抓鉗、R2置入雙極鉗、R4置入超聲刀或單極剪刀。手術采用中間入路,手術步驟參考《機器人結直腸癌手術中國專家共識(2020版)》[7]。部分術中操作見圖2～圖10。

圖1 機器人Trocar布局

圖2 清掃No.253淋巴結

圖5 游離直腸后間隙,顯露腹下神經

圖8 直腸系膜終點

1.2.2腹腔鏡TME

手術方法參照《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018)版》[8]進行。

1.3 觀察指標

(1)手術基本情況:中轉手術、預防性回腸造口、手術時間、左結腸動脈保留、吻合口加固縫合、盆底腹膜關閉、術中出血量、環周切緣、遠切緣距離、淋巴結清掃數量等。(2)術后恢復情況:術后第1天C-反應蛋白、首次排氣時間、拔除尿管時間、肛管留置時間、首次進食時間、術后住院時間。(3)并發癥情況:術后30 d并發癥及并發癥Clavien-Dindo分級。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 手術基本情況

機器人組中1例中轉腹腔鏡手術,為第1例機器人TME,腹腔鏡組無中轉開腹;兩組左結腸動脈保留情況、盆底腹膜關閉、環周切緣陽性、遠切緣距離、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05);機器人組預防性回腸造口率低于腹腔鏡組,術中出血量少于腹腔鏡組,吻合口加固縫合數量多于腹腔鏡組,總手術時間長于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05);見表2。

表2 PSM匹配后兩組患者手術相關指標的比較

*Fisher確切概率法;-表示無數據。

2.2 術后恢復情況

機器人組術后第1天C-反應蛋白低于腹腔鏡組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組首次排氣時間、拔除尿管時間、肛管留置時間、首次進食時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05);見表3。

表3 PSM匹配后兩組患者術后恢復情況的比較

2.3 術后并發癥情況

兩組術后30d并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。機器人組發生并發癥4例(13.3%),其中吻合口漏2例(6.7%),發生于術后第6天、第2天(腸道準備不充分,術后第1天開始大量腹瀉),Clavien-Dindo分級為2級,經雙套管局部沖洗引流及營養支持后漏口愈合;炎性腸梗阻2例(6.7%),均經禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持治療后緩解。腹腔鏡組發生并發癥7例(23.3%),其中1例(3.3%)切口感染換藥兩周愈合;2例(6.7%)尿潴留重新留置導尿一周后恢復排尿;1例(3.3%)小腸梗阻,經保守治療后緩解;1例(3.3%)乳糜漏,經腸外營養、低脂飲食控制后緩解;2例(6.7%)吻合口漏發生于術后第3天、第5天,均行橫結腸造口后痊愈。

3 討 論

2000年第1代達芬奇機器人手術系統獲得美國食品藥品監督管理局在臨床使用的完全許可,2002年達芬奇機器人首次應用于右半結腸與乙狀結腸切除術。2014年達芬奇已更新至第4代Xi系統,新系統在結構設計、功能方面進行了升級,使手術更加安全、快捷。文獻報道,采用達芬奇Xi系統行中低位直腸癌TME較Si系統手術時間明顯縮短[9],且Xi手術系統是使手術時間縮短的獨立因素之一[10]。

近年,多項薈萃分析結果表明[11-13],機器人輔助直腸癌手術的腫瘤學療效與腹腔鏡相似或優于腹腔鏡,非腫瘤學療效如手術中轉率、術后恢復、住院時間等指標甚至優于腹腔鏡手術。2022年由中山醫院等國內11家大型醫院聯合完成的隨機、對照、優效性臨床研究公布了其短期研究結果[14],對于中低位直腸癌患者,機器人手術組環周切緣陽性率、腹會陰切除手術率、中轉率、出血量、術中并發癥、術后30d并發癥均低于腹腔鏡組,機器人組具有更高的腫瘤切除率、淋巴結清掃數量,且機器人組術后胃腸功能恢復更快,住院時間更短。該研究的主要終點3年局部復發率未來也將進一步公布,值得期待。本研究中,兩組環周切緣陽性率、淋巴結清掃數量、術后恢復、并發癥等差異無統計學意義,與文獻結果一致。相較腹腔鏡組,機器人組術中出血量更少、術后第1天C-反應蛋白水平更低,由于機器人在放大的3D視野下操作,解剖層次清晰,不易走錯層次,使術中出血少,組織損傷輕,相應地術后炎癥反應輕,因而C-反應蛋白水平低。機器人組中未發生尿潴留病例,由于機器人操作精細、穩定,可辨別與分離細小的血管、神經,尤其直腸側方與前外側區域,富含盆叢與神經血管束、海綿體神經,在狹小的盆腔內使用腔鏡的硬性器械時容易損傷,但機器人可精準地分離,更好地保護泌尿與性功能[15]。系統評價結果表明,相較腹腔鏡手術,機器人手術在術后3個月的排尿功能、3～6個月的性功能方面均具有更明確的改善[16]。

本研究中,兩組吻合口漏發生率均為6.7%,但機器人組吻合口漏嚴重程度低于腹腔鏡組,機器人組2例Clavien-Dindo分級均為2級,而腹腔鏡組為Ⅲb級,且機器人組保護性回腸造瘺率明顯低于腹腔鏡組,主要因為:(1)機器人術中解剖層次清晰,可清晰分離出腸系膜下動脈各分支,精準保留左結腸動脈,更好地保障吻合口血供。(2)利用倒刺線連續縫合加固吻合口及“狗耳區”,可快速有效改善吻合口的完整性[17]。機器人器械具備7個自由度、可540°旋轉,顯著降低了縫合難度,在低位吻合口縫合中具有較大優勢,對于骨盆狹窄、暴露困難的病例,可僅用4號臂“單手”完成調針、縫針、抽線等操作。因此,本團隊在機器人TME手術中只要能縫合就盡量縫合。(3)術中常規放置肛管減壓。(4)吻合前與吻合后常規行熒光顯像檢查近端腸管及吻合口血供。(5)若無張力,予以縫合關閉盆底腹膜,使盆底形成一個密閉區,這樣即使有漏發生,也不至于彌散至游離腹腔引起急性腹膜炎。(6)在吻合口左后方放置乳膠管,一旦發生漏時,乳膠管可改為雙套管主動沖洗吸引。在上述多重措施保護下,即使無保護性回腸造口,吻合口漏也可保守治療后早期愈合?；诖?本團隊在機器人手術中已不常規行保護性造口。

TME操作中最大的困難在于腹膜返折以下直腸的游離,本組第1例機器人TME即出現中轉,主要原因為暴露不好、出血,解剖不清晰。此后不斷改進,目前已形成相對固定的游離順序與步驟,在操作方面我們體會如下:(1)遵循先后方、再前方、最后側方的順序。(2)充分利用1號臂暴露視野,游離直腸后方、右側方時拉直直腸,以維持系膜張力,并用桿身阻擋乙狀結腸下垂。游離前方、左側方時,推擋盆壁組織,以顯露手術野。(3)巧用吸引器,始終維持低流量吸引,及時吸除滲血、滲液、煙霧,保持視野清晰,同時在運動中與2號臂維持對抗張力或協同牽拉、推擋直腸。(4)利用雙極鉗對血管預凝數秒,再用單極剪離斷,以減少出血,尤其裸化直腸的過程。(5)在器械的選擇方面,電剪刀小巧靈活,分離速度快,在盆底的游離中較超聲刀更具優勢。

相較腹腔鏡手術,機器人手術也存在一定劣勢,主要包括:(1)費用高。主要為開機費、器械費用,目前各地區收費存在差異。然而機器人手術造口率低,避免了二次行造口回納手術的痛苦與費用,間接地節約了成本,Quijano等[18]對機器人與腹腔鏡TME手術進行成本-獲益分析發現,機器人在質量調整生命年方面較腹腔鏡有輕微的獲益優勢。此外,未來國產機器的普及,費用會達到更加可承受的范圍。(2)手術時間長。增加的耗時主要來自術前裝機、術中更換器械、術中調整與對接機器、吻合口與盆底腹膜縫合的時間。實際上,達芬奇Xi系統的術前裝機僅需10～12min,其技術優勢可使術中操作時間縮短,且隨著手術例數的增加、技術的成熟,手術時間可進一步縮短[19-20]。本團隊機器人TME手術時間目前已穩定在180～200min,相較以往腹腔鏡手術比較接近。(3)缺乏力反饋。相信技術成熟后,視覺力反饋可很好地替代觸覺力反饋。

總之,本研究中機器人TME可獲得較好的短期臨床療效,雖然手術時間長于腹腔鏡手術,但在減少組織損傷、出血及器官功能保護、減輕吻合口漏嚴重程度等方面具有優勢。