江西省級顧玉東院士工作站創傷性臂叢神經損傷流行病學特點及治療方案分析

鄧小兵 吳智娟 朱海燕 熊輝 章劍

創傷性臂叢神經損傷是臨床常見的疾病，國外統計其在外傷病人中的發生率為1.20%～5.74%［1-3］，目前其診斷與治療仍面臨許多困難［4-6］。臂叢神經由第5、6、7、8頸神經及第1胸神經的前支組成，并在向肢體遠端走行過程中，形成干、股、束、支等結構。其解剖結構迂曲復雜，因狀若密集生長的草木而得名。正是由于其解剖復雜，走行曲折，又支配覆蓋著上肢近乎全部的感覺、運動功能，其損傷的后果往往是災難性的，而修復重建難度巨大，一直以來是顯微外科、修復重建外科的難點問題。

分析創傷性臂叢神經損傷的發生、發展規律，對創傷性臂叢損傷進行流行病學研究，可以為臂叢神經損傷的預防、治療、衛生政策制定等提供科學依據。工業革命后，尤其是第二次世界大戰以后，隨著工業、交通運輸業發展和診斷水平提高，臂叢神經損傷的發生率逐漸上升，臂叢神經損傷在外傷人群中的比例為1.20%～5.74%［2-3］，其估計的發生率約為每年每十萬人中0.17～1.60 例［7］。不同的報道中臂叢神經損傷的發生率、性別比例、致傷原因有較大差異，究其原因，與流行病學調查地區經濟發展水平、工業化程度等相關。我國近年來經濟水平高速發展，各地發展水平差距加大，創傷性臂叢神經損傷的疾病譜也在發生變化，然而，國內近年未見公開發表的創傷性臂叢神經損傷的流行病學數據，阻礙了我們進一步了解國內創傷性臂叢神經損傷的發生和診治情況。

過去，江西的臂叢神經損傷診治水平滯后于沿海地區，但隨著當地經濟飛速發展、臂叢損傷診療技術推廣，當地的臂叢神經損傷診斷率和治療水平不斷提升，因此，有必要對近年江西創傷性臂叢神經損傷流行病學特點及治療方案進行回顧，分析其流行病學特點和變化。在上述背景下，本研究采集并分析了江西省級顧玉東院士工作站臂叢神經損傷診治中心收治的創傷性臂叢神經損傷住院病人信息，為江西和周邊地區創傷性臂叢神經損傷的預防和基礎研究提供最新的流行病學數據。

資料與方法

一、研究對象

納入江西省級顧玉東院士工作站臂叢神經損傷診治中心2018 年1 月至2021 年12 月收治的全部創傷性臂叢神經損傷住院病人。

納入標準：①閉合損傷，臨床體格檢查、肌電圖或術中探查證實臂叢神經損傷；②開放損傷，術中探查證實臂叢損傷。

排除標準：①未記錄病因，無臨床體格檢查、相關輔助檢查記錄，診斷存疑者；②神經炎、產癱等其他原因所致臂叢神經損傷；③入院時即考慮陳舊性臂叢損傷病例。

二、研究內容及方法

采集病人的性別、年齡、致傷原因、傷側、定性和定位診斷，以及手術治療方案，采用描述性方法對上述資料進行分析。

三、統計學方法

應用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析，內容為描述性分析，計算其構成比等，以百分率（%）表示。

結 果

本研究共納入58例，男性占81.03%（47例），女性占18.97%（11 例）?？傮w及各年份性別分布見圖1。病人中位年齡43歲，年齡最小者8歲，最大者78歲（圖2），可見發病年齡存在兩個高峰，一為26～35歲，二為46～55歲。

圖1 創傷性臂叢神經損傷住院病人性別構成比

圖2 創傷性臂叢神經損傷住院病人年齡分布

致傷原因分析如表1 所示，切割傷占比最多（29.31%），其次為交通事故傷（25.86%），其后為機器絞傷、墜落傷、壓砸傷、醫源性損傷、暴力牽拉。在交通事故傷中，摩托車摔傷仍為最常見的原因，占交通事故傷的53.33%，其次為汽車事故（33.33%）和騎電瓶車摔傷（13.33%）。

表1 致傷原因

臂叢損傷類型：單純束支部損傷者占比最多（36/58，62.07%），其次為根干部的節后損傷（13/58，22.41%）、根性撕脫傷（7/58，12.07%），鎖骨上下聯合損傷（2/58，3.45%）。根干部損傷者中，單純C5損傷者1 例，C5 及C6 損傷者1 例，C5、C6 及C7 損傷者3例，上干損傷者8例。

治療方案選擇中，僅有6例病人（6/58，10.34%）選擇非手術治療，手術治療者中以單純臂叢神經松解術最多（39/58，67.24%），其次為神經移位術（11/58，18.97%）、肌腱轉位功能重建術（2/58，3.45%），采用神經移位術者中，單純副神經移位術3例，副神經移位術+健側C7移位術+肋間神經移位術3例，副神經移位術+健側C7移位術1例，副神經移位術+Oberlin術3例，單純Oberlin術1例。

討 論

一、創傷性臂叢神經損傷的易受累人群特點

本研究中，中青年男性是創傷性臂叢神經損傷最高發的人群，這主要是受到當地生活方式的影響。國內外對臂叢的流行病學研究也同樣有此發現，如Faglioni等［8］報道巴西圣保羅地區臂叢損傷病人男性病人占比達94.6%，平均年齡不足30歲。Lemus 等［3］報道危地馬拉的臂叢損傷病人中男性病人占比達90.5%。我國廣州的臂叢損傷人群中男女比例為6:1，20～39 歲病人占64.6%［9］。不過與前述文獻發現略有不同的是，可以看到本研究中，中老年病人比例明顯升高，這可能與近年來當地外出務工、工作角色轉變、工作時間延長等有關。

二、江西顧玉東院士工作站創傷性臂叢神經損傷的病因學分析

致傷原因方面，本組研究發現交通事故傷和銳器切割傷發生率最高，交通事故中尤以兩輪車（摩托車、電動自行車）為主。在交通事故傷方面，國內外研究有類似發現，危地馬拉（72%）［3］、比利時（60%）［10］、德國（81%）［11］、塞爾維亞（60.3%）［12］、印度（94%）［1］、我國廣州（65.5%）［9］等均以交通事故傷為臂叢神經損傷的首要原因，且以兩輪車事故為主。同時，我們的研究發現，江西地區銳器傷所致的臂叢神經損傷比例較為突出，這是江西獨特的病因學特征，既往的研究報道中，臂叢神經的開放性損傷是相對罕見的，其原因一般是刀刺傷或槍傷［13-15］，而且可能合并更加嚴重的并發癥，如呼吸道損傷、肺損傷等，往往需要緊急探查。在我們的研究中，銳器導致臂叢神經損傷高發一方面是由于本研究并未排除開放性臂叢神經損傷的病人，且大部分病人來源于急診，另一方面，這提示我們對江西的創傷性臂叢神經損傷病因作進一步的細化分析，以進一步解釋銳器傷高發的原因，并作出針對性的預防措施，同時，如上所述，銳器傷導致的開放性臂叢神經損傷往往需要一期探查修復，這對急診初診醫師在臂叢神經損傷的診斷和手術治療方面提出了較高的要求。

我們的研究發現，臂叢損傷以上臂叢損傷多見，這與其解剖結構和受傷機制有關，大多數交通事故傷中病人受傷即刻頭肩分離，神經根干部自C5 至T1神經受到的張力逐漸減?。?6］。此外，雖然C5、C6因椎間孔較小且椎間孔處存在大量纖維組織保護而較難出現根性撕脫，但由于此處受到暴力更大，損傷人群更廣，因此從發生例數來看，撕脫傷病人仍以上臂叢撕脫為主。

三、江西顧玉東院士工作站創傷性臂叢神經損傷的治療方案選擇

在本組病人中，單純臂叢神經松解術應用最為廣泛。由于大多數病人臂叢神經連續性存在，一般認為此時單純臂叢神經松解術是最安全和可靠的術式［16］。尤其結合術中電生理檢查后，術中對神經連續性的判斷更加準確，單純臂叢神經松解術的效果得到了保障。而神經移位術雖然開展的例數較松解術少，但可以看到病人往往需要多組、多次神經移位以修復臂叢神經功能，應用最多的供體神經是副神經、健側C7神經、部分尺神經和肋間神經，叢外神經移位較叢內神經移位更多見，這與本組中較多全臂叢撕脫傷病人有關。神經移位的效果差異較大，與動力神經質量、病人康復依從性、腦功能重塑均有關系。如副神經移位修復肩胛上神經術后進行隨訪，發現患肢主動肩外展范圍介于40°～72°［17］。Chuang等［18］、Gu等［19］對接受健側C7移位術病人進行隨訪，發現大部分病人屈肘肌力恢復到M3 級以上，且健側肢體幾乎無后遺障礙，但手功能恢復差異較大。吳恙等［20］肋間神經移位修復腋神經術病人進行隨訪，發現75%的病人三角肌肌力恢復至M3 或以上，但趙沛等［21］報道肋間神經移位修復橈神經肱三頭肌支的有效率僅39.1%。不過，我們注意到本研究所納入的臂叢神經根性損傷病人中，較少進行C5殘根移植修復等直接修復，這可能與當地術前磁共振診斷應用尚存不足有關［22］。

四、創傷性臂叢神經損傷的預防

本研究所揭示的創傷性臂叢損傷的流行病學資料為江西顧玉東院士工作站輻射地區臂叢神經損傷的預防提供了參考，從結果可以看到，我們必須注意交通傷、銳器傷等造成的臂叢神經損傷。尤其是對于鄉村、工廠等，應當加強宣傳，避免駕駛摩托車超速、酒駕，作好安全防護措施等，也有人提出為兩輪機動車駕駛員設計頸肱保護器，由頸椎頸圈、減震肩墊、背側硬桿和骶髂腰帶等組成，可將沖擊能量傳遞給髂嵴和臀部，防止頸椎過度側偏、肩部過度下垂，以避免事故中發生急速的頭頸分離［23］，但目前這類裝置并未進入日常應用。

本研究的局限性在于：尚未對病人隨訪資料進行統計，無法獲知治療的有效性，此外，由于數據來源于單中心，可能存在選擇偏倚，需謹慎解讀結果。

江西顧玉東院士工作站創傷性臂叢神經損傷以中青年男性多見，交通事故傷與切割傷為主要致傷原因，大多數病人需要接受手術治療。