混合現實技術導航個體化治療復雜囊型肝包蟲病一例

馬建明，晏琪富，陳永智，扎西云旦，平措，湯睿

1.拉薩市人民醫院 普外科，西藏 拉薩 850000，2.清華大學附屬北京清華長庚醫院 肝膽胰中心，清華大學臨床醫學院，數智肝膽病學教育部重點實驗室，北京 102218

復雜囊型肝包蟲病的外科治療具有挑戰性，對于壓迫重要脈管主干的病灶進行強行剝除可能引起術中難以控制的出血。本文報道西藏自治區個體化治療多發病灶復雜囊型肝包蟲病一例，并首次采取術中混合現實（mixed reality，MR）導航技術輔助手術操作。

病例

患者女性，21 歲，藏族。身高165 cm，體質量65 kg，BMI 23.88 kg/m2。主因“體檢發現肝臟腫塊1 月”入院?；颊哂? 個月前體檢時發現肝臟腫塊，伴有腹脹、食欲略減退表現，無腹痛、黃疸、發熱、惡心、嘔吐等表現。既往體健，無肝炎?；颊呱谖鞑夭⒕镁赢數?，有犬類接觸史。查體上腹部輕微隆起，肝臟增大，肋下6 cm，無明顯壓痛表現。實驗室檢查：WBC 7.58×109/L，HGB 120 g/L，ALT 24.53 U/L，AST 30.47 U/L，TBIL 11.71 μmol/L，DBIL 4.99 μmol/L，ALB 41 g/L，凝血功能正常。心肺功能無異常。全腹平掃+增強CT示：肝內兩個囊性包塊，其內可見分隔，較大者位于肝右葉，大小17.1 cm×12.7 cm，較小者位于肝左葉，病灶大小7.4 cm×6.1 cm，其內示飄帶征，增強掃描包膜可見輕度強化。診斷為肝多發囊型包蟲病。將患者的增強CT數據通過IQQA 3D軟件處理，構建出真實的全定量的數字化三維模型（包括肝臟、病灶、相關脈管、擬切除區域的定位定構），將此處理結果導入IQQA-QMR系統（intelligent/interactive qualitative and quantitative analysis，quantitative mixed reality）以備術中導航（圖1）。三維重建可顯示右肝巨大包蟲病灶明顯壓迫肝右、肝中靜脈及右側肝蒂。

經充分術前評估，于全麻下行手術治療。術中探查肝外腹腔無種植轉移結節。肝臟受擠壓腫大，至肋緣下約5 cm，肝實質紅潤質軟，右肝散在瘀血表現。探查病灶，肝左外葉囊型包蟲，主體向肝外突出，與門靜脈矢狀部左側和S2、S3的Glisson系統粘連密切。利用MR技術，將三維重建圖形與術野、病灶重合，識別左外葉脈管結構和包蟲邊界。以CUSA刀將包蟲外囊與肝實質和Glisson系統剝離，結扎、離斷通向包蟲的管道結構，完整切除左肝腫物。右肝巨大占位，位于肝臟裸區，向肝實質內部突出，擠壓肝內脈管結構和右肝，張力高。高滲鹽水紗墊予以覆蓋保護操作區域周邊，粗針負壓穿刺囊壁薄弱處減壓，充分減壓后局部切開囊壁小口，注入高滲鹽水充滿囊腔，夾閉開口，浸泡15 min，并反復操作2 次以上以充分殺滅頭節。過程中注意嚴格保護術區，避免滲液污染。浸泡后充分吸凈囊內液體，摘除內囊和囊內子囊結構，并反復沖洗。利用MR技術判別和定位與包蟲關系密切的重要脈管結構所在位置，并進行標記。沿囊壁-肝實質交接薄弱處切除囊壁組織，僅保留緊貼重要脈管無法切除的肝實質側外囊，可見外囊下受壓的右肝Glisson結構及肝靜脈波動表現。仔細沖洗檢查有無膽漏，膽汁滲漏部位以5-0 Prolene縫線縫扎封閉。囊壁切緣以4-0 Prolene縫線環周連續縫合以免術后切口滲血。確認無膽漏、出血表現后留置引流并關腹（圖2）。術中導航系統用以定位導航右肝擬切除的囊壁薄弱區域及左肝包蟲與脈管結構邊界，輔助實現右肝包蟲外囊壁次全切除+內囊摘除與左肝病變外囊剝除術，并保護左外葉Glisson系統（圖3）。術中出血約80 mL，手術時間3.5 h，過程順利。術后患者恢復順利，無膽瘺、感染表現。

圖2 術野和手術標本

圖3 MR技術導航肝囊型包蟲手術

討論

通常認為病灶體積巨大（最大徑＞10 cm），左或右三肝切除術，肝中葉切除術，病變侵犯第一/第二肝門、下腔靜脈甚至右心房，腫瘤合并膽管或血管內癌栓，特殊部位如尾狀葉、肝臟裸區的病變等情況為復雜肝臟外科[1]。而復雜囊型肝包蟲病，可具有以下特征：病灶多發、包蟲囊腔最大徑＞12 cm、囊腔繼發感染或出血或膽瘺、既往包蟲手術史和存在肝外病灶等[2]。本例患者肝臟2枚病灶，直徑較大，其中右肝占位巨大，位于肝臟裸區，嚴重壓迫右肝脈管結構，并存在繼發區域回流梗阻表現。右肝包蟲外囊次全切除+內囊摘除后，可見內有小膽管開口及膽汁漏出?；谝陨咸卣?，本例患者診斷為復雜肝囊型包蟲病，治療存在一定挑戰性。

對于囊型肝包蟲病的手術治療方式，主要包括肝囊型包蟲病外囊完整剝除術、肝部分切除術、外囊次全切除術和內囊摘除術[3]。其中肝部分切除術和外囊剝除術屬于根治性手術，而外囊次全切除術屬于準根治性手術[4]。本例患者左側病灶壓迫Glisson系統，但遠離第一肝門，且主要為外生性，與脈管之間存在邊界，可以剝除并結扎細小脈管分支，確認無膽瘺和滲血；而右側病灶，除壓迫Glisson系統的主干外，對于肝右、肝中靜脈均有嚴重壓迫，三維重建可見肝靜脈受壓延展，且難以辨別組織間隙?；颊咴谖鞑乇镜亟邮苁中g治療，為避免強行剝除外囊引起大出血，根據《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2019版）》，遵循精準外科“損傷控制”理念，對右肝病灶我們采取了外囊次全切除術+內囊摘除術，并用高滲鹽水反復沖洗，封閉膽管瘺口[3，5]。兩枚病灶的不同處理方案均遵循專家共識，實現個體化治療。由于本患者右肝病灶無法徹底根治，故需要進行預防性用藥，首選口服阿苯達唑，并監測肝腎功能、血常規和行腹部影像學檢查，定期隨訪評估。

MR導航技術目前已應用于肝膽外科，除可達到將虛擬的三維重建圖形與真實術野疊加的可視化效果外，還可以實現交互控制[6]。通過將三維重建圖形以及手術規劃方案投射到術野器官，可以提示病變邊界以及重要脈管結構。尤其是病變與脈管關系密切的位置，有助于提示術者避免損傷重要脈管結構[7]。在本例患者中，左肝病灶沒有出現壓迫肝靜脈的表現，且其部位相對遠離肝門區域，因此利用MR技術可以清晰顯示各個解剖結構，指示病灶邊界和脈管走行，導航外囊的完整剝除。剝除過程中，在靠近脈管結構的部位，導航可以提醒術者特別小心保護脈管管壁結構，避免因組織辨別不清離斷脈管或切入肝實質內。對于右肝病灶，在MR導航下可以顯示肝靜脈和靠近肝門的右肝前后Glisson系統均明顯受壓，且靜脈受壓延展變形后緊貼病灶走行。MR導航中難以見到明確邊界，受壓脈管極易損傷發生嚴重的出血或膽管損傷，因此我們利用MR導航輔助標記重要脈管走行區域，術中剝離至靠近此處即停止強行分離，僅保留少量囊壁以避免造成不可控的損傷。本例報告是首次將MR技術用于囊型肝包蟲病的手術治療。目前，三維圖像與實體器官的精確融合仍是MR技術的難點之一。受到匹配誤差、透明度和遮擋造成的顯示效果不佳等問題限制，該技術的大規模臨床應用仍存在一定困難[8]。利用MR技術提供的全息影像，在離斷肝實質或解剖肝門前，多次復習三維重建圖像及模擬操作，并在術中輔助導航，除了有助于提高手術精準度還可減輕外科醫生的壓力[9]。另外此項技術在醫患溝通和教學領域也有較好的應用前景[10]。本例患者在西藏接受手術治療，當地醫療條件與國內相對發達地區仍存在一定差距，同時又有大量復雜包蟲病患。因此MR技術在藏區包蟲病外科治療的手術、教學及醫患溝通均有一定的實用性。