臀大肌肌瓣聯合筋膜脂肪瓣修復坐骨結節Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷的療效觀察

唐 林,肖 洪,益小平,周 鑫

1.陸軍軍醫大學第一附屬醫院江北院區(陸軍第九五八醫院)骨科,重慶 400020; 2.陸軍軍醫大學新橋醫院整形美容科,重慶 400037

壓力性損傷常繼發于截癱、腦血管意外、大面積燒傷后的長期臥床患者,系壓力或剪切力長時間作用于骨骼突起處皮膚,加之護理不當、營養不良,局部摩擦、潮濕、灌注不足等理化因素共同導致,好發于骶尾部、坐骨結節及大轉子處,形成的創面即為壓瘡[1-2]。坐骨結節壓瘡具有口小、底大、腔深、易復發等特點,一直是壓力性損傷治療的難點和重點。Tavakoil等[3]研究表明坐骨結節壓瘡術后復發率高達33%,其中14.8%的患者創面需再次手術治療。早期表現為潰瘍型壓瘡,呈“火山口狀”,表面組織壞死多。長期失治或久治不愈,創面周緣瘢痕愈合,發展至后期多表現為竇道型壓瘡,呈“燒瓶狀”,清創后往往遺留深部死腔,同時因竇道引流不暢繼發慢性骨髓炎等。單純的臀大肌肌瓣往往難以取得滿意效果,其復發多由于局部皮膚彈性差、皮下脂肪菲薄、應力集中等因素。本研究回顧性分析2018年6月—2020年9月陸軍九五八醫院骨科收治坐骨結節壓力性損傷患者15例,采用臀大肌肌瓣聯合筋膜脂肪瓣修復,患者愈合良好。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:年齡≥18歲;坐骨結節Ⅲ～Ⅳ期壓力性損傷,伴或不伴竇道形成;簡單換藥、清創縫合無法滿足創面修復要求;配合隨訪超過12個月。 排除標準:合并嚴重的心腦血管、凝血系統疾病,無法耐受手術打擊;依從性差,中途退出隨訪;既往供區手術史,如髖關節后外側入路置換等。

本組坐骨結節壓力性損傷患者15例,男性10例,女性5例;年齡42～75歲,平均63.7歲。原發疾病為脊髓損傷截癱者8例,腦血管意外后遺癥者4例,骨盆骨折長期臥床者3例。病程6個月～9年3個月,病灶累及單側者12例、雙側者3例。入院時創面面積2.0 cm×5.0 cm～8.5 cm×11.0 cm。創面內均可見老化肉芽組織及膿性分泌物,5例患者創面周圍均可見不同程度修復性瘢痕。根據2016年修訂版國際壓瘡指南分期,患者中Ⅲ期創面5例、Ⅳ期創面10例。創面深部分泌物標本微生物培養結果為金黃色葡萄球菌者7例、大腸埃希菌5例、銅綠假單胞菌3例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》基本原則,已通過陸軍九五八醫院醫學倫理委員會批準(IRB20232K-1)。

2 手術方法

2.1圍術期準備 營養支持,糾正水鹽、電解質紊亂,低蛋白血癥及貧血等;控制感染,入院后創面分泌物行細菌培養及藥敏實驗,提前使用敏感抗生素;進行X線、CT及MRI等影像學檢查,明確壓瘡膿腔及骨髓炎病灶范圍,了解病灶與直腸、坐骨神經、盆腔內重要組織的毗鄰關系;距肛門較近者,提前行乙狀結腸造瘺術;術前教育,指導臥床體位和排便護理。

2.2創面準備 取俯臥位,距創面外約1.0 cm處標記環形切口線,用注射器抽取亞甲藍溶液,著色灌注創面竇道及骨髓炎病灶。紗布緊密填塞病灶腔隙,荷包縫合法封閉創口。再次術區消毒,沿設計線切開皮膚,保持在囊壁外1.0 cm處的正常組織內擴大切除;距骨髓炎病灶外1.0 cm處的健康骨質中用鋒利骨刀鑿取或尖咬骨鉗進行“蠶食”樣啃咬操作,對骨髓炎病灶徹底清創,包括瘢痕肉芽組織和死骨等病變結構,直至健康松質骨層面,大量聚維酮碘溶液、過氧化氫及生理鹽水反復沖洗,徹底將感染創面轉變為新鮮創面。

2.3皮瓣設計與切取 沿創面長軸向大轉子方向作延長切口。按切口線切開皮膚及皮下組織,暴露臀大肌下半部分。根據空腔容積,設計足量的臀大肌肌瓣。本組空腔最大直徑為4.0～10.0 cm。電刀游離臀大肌遠端肌肉,由外向內將肌瓣掀起,直至顯露臨近的臀下動脈肌皮穿支。根據肌瓣轉位所需的自由度,充分游離肌瓣和臀下動脈,無需顯露坐骨神經。但部分截癱患者臀大肌廢用性萎縮,肌纖維少且薄,坐骨神經位置表淺,術中相對容易顯露,應注意保護。觀察肌瓣周圍滲血明顯后進行轉位,充分覆蓋坐骨結節區域。肌瓣腱性部分縫合固定于創面基底,肌腹部分與空腔壁殘留的肌肉組織縫合,于病灶深處放置負壓引流管。本組肌瓣厚度為1.5～6.0 cm,切取面積3.0 cm×6.0 cm～9.0 cm×12.0 cm;沿切口線設計筋膜脂肪瓣(保留真皮層,即真皮+脂肪+筋膜),皮瓣的大小根據空腔直徑切取,長寬比例按照隨意性皮瓣切取原則,一般不超過1∶1.5。厚度根據臀大肌肌瓣填塞后遺留的空腔深度而定,可以保留全層脂肪,也可以剔除部分脂肪。掀起筋膜脂肪瓣,觀察血運可靠,去表皮折疊后縫合固定于空腔表面;逐層縫合皮膚及皮下組織,徹底關閉創面。本組筋膜脂肪瓣厚度為1.0～4.0 cm,面積為3.0 cm×6.0 cm～7.0 cm×10.0 cm。創面較大者,使用封閉負壓裝置覆蓋術區,避免皮下各層組織間互相滑動出現死腔。

2.4術后處理 患者于氣墊床保持俯臥位或側臥位,定期翻身預防新發壓瘡;局部持續行烤燈照射;引流量<10 mL/d時,拔除負壓引流管。術后常規使用敏感抗生素預防感染,行全身支持治療,糾正水電解質紊亂、低蛋白血癥及貧血等。術后7 d去除負壓裝置,14 d拆除全部縫線。由同一組手術醫師門診或微信隨訪。

結 果

術后13例患者切口愈合良好,2例患者創面因糞便污染經二期換藥后愈合?；颊呔@隨訪,隨訪時間16～24個月,平均20.3個月。未見壓瘡復發,患處皮膚質地良好、外形飽滿、輕度色素沉著、無竇道形成,供區無繼發功能障礙或畸形。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,56歲,雙下肢高位截癱8年,因右側坐骨結節復發性壓瘡3個月入院。查體:右側坐骨結節區可見竇道型壓瘡,創面范圍約4.0 cm×4.0 cm,深達骨面,表面聞及惡臭,周圍廣泛修復性瘢痕。壓瘡分期為IV期,創面深部分泌物細菌培養結果為大腸埃希菌,MRI平掃示坐骨結節處骨髓炎病灶形成。糾正內環境紊亂后,入院第5天行創面擴創后,遺留新鮮創面大小為5.0 cm×6.0 cm。切取臀大肌肌瓣6.0 cm×8.0 cm填塞空腔,沿創面長軸下方設計筋膜脂肪瓣6.0 cm×10.0 cm,去表皮折疊后封閉創口。術后切口愈合良好,患者獲隨訪18個月,臀部外形飽滿對稱,局部皮膚質地良好、輕度色素沉著,未見復發及新發病灶等。a.術前坐骨結節壓瘡外觀;b.創面擴創;c.術中臀大肌肌瓣切取;d～f.筋膜脂肪瓣切取及去表皮化折疊(▲▲); g.術后創面閉合即刻;h.術后18個月隨訪外觀

討 論

1 坐骨結節壓力性損傷的治療現狀

根據損傷深度,國際壓瘡咨詢小組將壓力性損傷分為Ⅰ～Ⅴ期、深部組織以及不明確分期。根據創面形態的不同,劉毅等[4]將其分為3型,分別為潰瘍型、竇道型及混合型。根據組織缺損的深度,馮光等[5]將其分為4型,包括Ⅰ型(單純竇道型)、Ⅱ型(淺層缺損型)、Ⅲ型(深層缺損型)、Ⅳ型(全層缺損型),清創后分別采取直接縫合、臀下動脈穿支皮瓣轉移以及聯合股薄肌或臀大肌肌瓣等;根據不同病理類型,張修航等[6]將其分為壞死型、感染型、肉芽型和滑膜型,其中以滑膜型發生率和復發率最高,該類型創面多伴有竇道和假性滑囊壁,修復方式包括股后側螺旋槳皮瓣、V-Y皮瓣推進術和Z字改形術等。因此,對于坐骨結節壓力性損傷的修復,應多方面考慮其分期、分型、組織缺損程度及復發可能性,針對性地制定修復方案,預留二次修復資源等。

劉衍松等[7]設計臀上動脈螺旋槳皮瓣旋轉覆蓋清創后的創面,創緣貼附封閉負壓裝置使得皮瓣與創基在持續負壓下緊密貼合,減少組織滑動可能。也有學者建議創面周邊設計自由穿支螺旋槳皮瓣修復,不足之處在于供區皮瓣寬度有限,即使在臀部皮膚松弛處,供區也僅在6～8 cm能直接拉攏縫合[8]。查選平等[9]切取股后皮神經營養血管皮瓣修復坐骨結節處囊袋肉芽腫型復發壓瘡,術后大腿后側出現感覺麻木。徐承新等[10]設計臀部筋膜脂肪瓣修復坐骨結節竇道型復發壓瘡,盡管切取面積有限,但移位填塞空腔后,臀部外形飽滿且耐壓耐磨。當合并慢性骨髓炎時,清創后一期修復和分期修復仍存在爭議。Larson等[11]研究表明在徹底清除壞死骨的基礎上,配合靜脈抗生素使用,兩者術后復發率無明顯差異。也有學者認為一期應使用抗生素骨水泥占位填充,控制感染后取出行肌瓣填塞。不足之處在于增加手術次數、皮瓣下方積液形成等[12]。

局部病灶徹底清創后往往遺留深部無效腔,是感染復發的重要因素。肌瓣血運豐富,消滅無效腔的同時又可以改善局部血運,增強抗感染能力,是解決無效腔的理想填充組織。臀大肌、股二頭肌及股薄肌肌瓣均可用以填塞坐骨結節區域無效腔,但股二頭肌、股薄肌體積較小,切取容量有限,距坐骨結節相對較遠,且對膝關節穩定性有一定影響,不宜作為首選[13]。臀大肌作為臀部最大的梭形肌肉,可以提供足夠的組織量消滅無效腔,對臀部外形及功能影響小,是理想的肌瓣供區。

2 影響坐骨結節壓力性損傷愈合的因素

影響坐骨結節壓瘡愈合的因素包括靠近大、小便區,容易污染傷口,形成細菌生物膜,造成皮緣感染、經久不愈;坐骨結節處無完整連續的淺筋膜層,脂肪含量少,多為纖維結締組織,造成剪切力集中;清創不徹底,創基遺留炎性組織,以及復發性壓瘡周圍遺留硬質瘢痕等,造成皮瓣與創基愈合差;引流不暢,皮瓣下方積血積液,出現二次感染再次形成竇道等;合并慢性骨髓炎。由于長期慢性炎癥刺激,病灶周圍瘢痕增生形成堅厚的滑囊壁,既為感染蔓延提供保護性屏障,也造成坐骨結節周圍多個潛在腔隙形成;體位配合差,頻繁活動牽拉局部,使得皮瓣與肌瓣、肌瓣與創基之間相互滑動;全身條件差,自身基礎疾病影響,如糖尿病、貧血、低蛋白血癥、長期服用激素等。

3 臀大肌肌瓣和筋膜脂肪瓣的應用解剖

作為臀部最大的梭形肌肉,臀大肌的血供主要來源于臀上動脈(45.2%)及臀下動脈(30.8%),少部分來源于股深動脈第1穿支(7.3%)、第5腰動脈(5.8%)、陰部內動脈(4.8%)、旋股外側動脈(4.7%)及旋髂淺動脈(1.2%)等[14]。穿支類型以肌皮支為主,其中臀大肌上半部穿支數量平均為3～11個,下半部穿支數量平均為8～9個,穿支管徑粗大,平均(0.6±0.1)mm,血管蒂平均長度超過9.0 cm,使得肌瓣血供豐富,且具有較大的活動度[15-19]。

臀部淺層脂肪豐滿,形態致密,厚度均勻,呈連續片狀分布,由淺筋膜包裹脂肪組織形成脂肪墊,分布于皮下和臀大肌表面之間,且在坐骨結節區域淺筋膜層增厚,女性及肥胖者尤甚,為筋膜脂肪瓣切取提供充足的組織量[20]。臀上、下動脈穿支穿過臀大肌和深筋膜后,在淺筋膜層形成豐富的血管網交通,血供良好,且無重要的血管、神經分布,切取安全簡便。根據需要的填充體積,臀部筋膜脂肪瓣可以設計為單側筋膜脂肪瓣、雙側筋膜脂肪瓣交叉重疊覆蓋瘡口,也可切取創緣局部筋膜脂肪瓣,去表皮后帶蒂轉移覆蓋坐骨結節。不足之處在于切取面積有限,僅適用于空腔表淺的初次壓瘡[21]。但對于復發患者,由于手術毀損或截癱時間較長,臀大肌萎縮甚至消失無法利用時,筋膜脂肪瓣可以代償填塞。受限于無效腔深度,單獨應用臀大肌肌瓣或筋膜脂肪瓣均不能有效地完全消滅無效腔,遺留的潛在腔隙往往是復發的根源。梁偉中等[22]翻轉臀大肌-筋膜脂肪瓣修復18例骶尾部壓瘡,術后復發率僅5.6%。

4 本術式的優缺點及注意事項

優點:臀大肌肌瓣血供豐富,抗感染能力強;聯合筋膜脂肪瓣覆蓋空腔,起到雙重填充的作用;折疊后的筋膜脂肪瓣使得坐骨結節區域更耐壓受摩,減少復發幾率。缺點:筋膜脂肪瓣切取寬度有限,填充的組織深度有限;合并大面積軟組織缺損時,仍需轉移臀(上)下動脈穿支皮瓣覆蓋創面[19]。

注意事項:en block理念徹底清創,包括竇道囊壁、周圍瘢痕組織以及骨髓炎病灶[23];將臀大肌肌瓣遠端縫合固定于坐骨結節,筋膜脂肪瓣向空腔口折疊縫合,組織縫合勿留死腔,保證引流通暢;創緣周圍貼附負壓吸引裝置,使組織瓣在持續的負壓下緊密貼合,減少組織間滑動;重視全身情況,積極控制原發病,加強疾病宣教,樹立“防大于治”的觀念,避免健側新發壓瘡產生等。

綜上,臀大肌肌瓣聯合局部筋膜脂肪瓣修復坐骨結節III、IV期壓力性損傷,近期隨訪效果滿意。但本研究病例數較少,有待進一步作大樣本、多中心的對照研究,探索本術式在骶尾部及大轉子壓瘡中的應用。

作者貢獻聲明：唐林:文章撰寫;肖洪:數據收集整理及統計分析;益小平:審閱修改文章;周鑫:研究設計及實施