鈍性膀胱損傷16例診療及文獻復習

李 燃,朱毅然,江百川,高麗寬,楊士杰

1.河北醫科大學第三醫院泌尿外科,石家莊 050051; 2.長江大學附屬仙桃市第一人民醫院泌尿外科,湖北 仙桃 433000

膀胱是一種囊狀器官,位于骨盆腔內,具有儲存和排出尿液的功能。在膀胱空虛時,它能夠受到盆壁和周圍肌肉的良好保護;而在充盈狀態下,膀胱壁變薄、受力面積增大,同時突出小骨盆,因此在受到外力沖擊時更容易受到損傷,尤其在合并骨盆骨折時。據文獻報道,膀胱損傷多為間接致傷,鈍性損傷常見,銳器傷少見,約60%以上的膀胱損傷與骨盆骨折相關[1]。當膀胱充盈時,外來力量沖擊盆部引起膀胱內壓力急劇升高或骨盆骨折的骨片壓迫常會致其損傷。本研究回顧性分析2021年9月—2023年1月河北醫科大學第三醫院救治的16例鈍性膀胱損傷患者的臨床資料,總結對鈍性膀胱損傷的診療經驗及體會,旨在為臨床診治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:年齡≥18歲;確診為鈍性膀胱損傷。排除標準:中途放棄治療;心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙無法糾正;病情危重,搶救失敗;性別、年齡、致傷情況等醫療記錄不完整。

本組鈍性膀胱損傷患者共16例,男性12例,女性4例;年齡28～75歲,平均42.9歲;道路交通傷10例,重物砸傷3例,高處墜落傷3例;本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會批準(科2023-104-1)。

2 診斷方法

本組病例癥狀表現為肉眼血尿16例,下腹疼痛15例,排尿困難9例,會陰腫脹2例,意識不清1例;合并骨盆骨折14例,休克7例,尿道損傷2例;部分排尿困難患者導尿后可見血凝塊排出。經診斷,其中2例為膀胱挫傷,致傷受力點均為髖部,均行膀胱注水試驗、全腹CT掃描和膀胱彩超檢查,未提示膀胱破裂;行逆行性CT膀胱造影1例,結果為陰性。另外14例為膀胱破裂,其中行膀胱注水試驗10例均為陽性;膀胱超聲檢查8例中4例提示膀胱破裂(1例結合膀胱注水試驗);全腹部CT掃描14例顯示:盆腔積液6例、盆腔積液伴積氣2例、盆腔積氣1例、盆腔及腹腔積液3例、盆腔積液伴腹腔游離積氣1例,尿管球囊位于膀胱外1例;膀胱造影檢查10例,其中行傳統X線膀胱造影2例,1例見造影劑外溢至膀胱周圍,1例見造影劑外溢至腹腔內;逆行CT膀胱造影8例,5例見造影劑外溢至膀胱周圍,2例造影劑外溢至腹腔內,1例未見造影劑外溢。

3 治療方法

本組16例患者,診斷為腹膜外型膀胱破裂10例,腹膜內型膀胱破裂4例,膀胱挫傷2例。10例腹膜外型膀胱破裂患者中,9例發生在膀胱前壁,1例在膀胱頂壁。這些患者最終接受膀胱修補術治療,其中3例因懷疑合并腹部臟器損傷(伴休克1例)進行了剖腹探查和膀胱修補術;2例因血尿進行性加重且出現血流動力學不穩定而經抗休克治療后行膀胱修補術;1例因膀胱破裂傷口較大(CT平掃見尿管球囊在膀胱外,術中證實裂口長約5cm)行手術修補;1例因膀胱破口較大且累及膀胱頸行手術修補(術中證實裂口長約10 cm);1例因骨折斷端壓迫膀胱行手術修補;1例逆行性CT膀胱造影陰性,但膀胱注水試驗陽性、膀胱彩超見膀胱壁不連續,且出現血尿加重、休克和膀胱填塞,迅速給予抗休克治療后進急診手術室準備膀胱破裂修補術,先行膀胱鏡檢查見膀胱內大量出血,診斷膀胱破裂,裂口見膀胱外組織充填,最終進行手術修補;1例因合并尿道斷裂且懷疑腹部臟器損傷行尿道會師、剖腹探查和膀胱修補術。膀胱修補手術時于腹膜外暴露膀胱,切開膀胱,找到裂口,可吸收線縫合膀胱全層,外加間斷垂直褥式縫合膀胱漿肌層包埋傷口,10例術中出血量100～500 mL,平均230.0 mL。另外,4例腹膜內型膀胱破裂(合并休克3例)均發生在頂壁,術前診斷明確,均接受了膀胱修補和腹膜修補術,手術時首先探查及處理腹腔臟器損傷,清除腹腔內液體,然后可吸收線縫合腹膜及膀胱裂口,術中出血量300～1 000 mL,平均500.0 mL。膀胱破裂患者術后均留置了恥骨后間隙引流管、膀胱造瘺管和導尿管,并給予膀胱沖洗。2例膀胱挫傷患者接受了非手術治療,留置導尿管持續引流并沖洗。

結 果

本組16例患者經治療后生命體征平穩,恢復良好。14例膀胱破裂患者一期手術成功率為100%,住院時間7～39 d,平均20.6 d;手術時長81～170 min,平均129.6 min;其中7例休克患者經抗休克治療后生命體征平穩,并接受了手術治療;手術患者最終傷口均愈合良好,順利拔除引流管、造瘺管。出院后繼續隨訪3～6個月,未出現感染、排尿困難、尿外滲、尿瘺等情況,治療效果滿意。2例膀胱挫傷患者經非手術治療后順利出院,繼續隨訪1個月,未出現感染、血尿等情況,治療效果滿意。

討 論

膀胱損傷根據是否與外界相通分為開放性損傷和鈍性損傷;根據嚴重程度分為膀胱挫傷和膀胱破裂;膀胱破裂根據與腹膜的關系分為腹膜內型、腹膜外型和混合型[1]。常表現為血尿、排尿困難、恥骨上疼痛[2],以血尿最常見,是評估泌尿系損傷的絕對指標[1,3]。

1 診斷方法

膀胱注水試驗是最簡單易行的診斷方法。但當注入量不足或膀胱內血凝塊堵塞裂口時,會出現假陽性或假陰性的情況。此外,對合并尿道斷裂或其他原因無法行導尿的患者,無法使用該方法。

膀胱彩超是一種無創、易操作、可重復、可動態觀察的檢查方法。該方法便于膀胱破裂的診斷,且對腹部其他臟器損傷的診斷也比較敏感。彩超與注水試驗的聯合或經尿道逆行超聲造影,可進一步提高診斷的準確性,注入水或造影劑時,超聲下可見破口兩側因壓力差產生液體流動效應,可初步判斷破口位置和大小[4]。本組僅2例在膀胱充盈時可明確見到裂口(圖1),歐洲泌尿外科學會發布的泌尿系外傷指南也指出,僅通過超聲檢查不足以診斷膀胱破裂[3]。

圖1 患者女性,34歲,道路交通傷15 h入院,膀胱彩超示膀胱左前壁連續性中斷

CT掃描是臨床常用的影像評估工具,在評估腹部臟器損傷和識別引起膀胱損傷的骨折碎片方面更具優勢。逆行CT膀胱造影對診斷膀胱破裂的敏感性和特異性都達到了95%以上[5-6],成為可疑膀胱破裂患者的首選檢查方法。腹膜外型見造影劑局限在膀胱周圍間隙(圖2);腹膜內型可見造影劑外滲至膀胱后方,顯露腹腔內腸袢及臟器(圖3)[7]。因此,對于疑似膀胱損傷,如創傷后血尿或骨盆骨折合并腹腔積液、盆腔積液者,有必要行逆行CT膀胱造影[1,3]。

圖2 患者女性,50歲,道路交通傷10 h入院,CT膀胱造影見外滲造影劑位于膀胱前間隙,提示腹膜外型膀胱破裂

圖3 患者女性,34歲,道路交通傷8 h入院,CT膀胱造影見外滲造影劑位于腸袢間、左側腸系膜結腸溝和左側結腸旁溝,提示腹膜內型膀胱破裂

懷疑膀胱破裂但以上檢查難以明確時,膀胱鏡可直觀地觀察膀胱有無裂口及裂口位置和大小,但容易受血尿影響難以檢視清楚。

目前,超聲、CT、造影等技術的廣泛應用,使得對鈍性膀胱損傷的診斷水平不斷提高,尤其是逆行CT膀胱造影,具有高敏感性和高特異性。但需注意假陰性可能,本組1例患者雖注水試驗和膀胱彩超提示膀胱破裂,但逆行CT膀胱造影陰性,考慮與膀胱血塊堵塞缺口有關。有研究提示存在盆腔血腫、膀胱血塊、尿管球囊堵塞裂口、造影劑刺激引起逼尿肌收縮等情況時,可能會出現假陰性[5,7],而一種氣相CT膀胱造影可以克服這種局限性,提高診斷膀胱破裂的準確性,特別是膀胱前壁破裂[7]。另需注意,延遲性膀胱損傷是可能發生的,如腹部創傷后伴有原因不明的尿潴留患者,起初可能僅是膀胱部分挫傷,可因尿潴留等原因進展為膀胱穿孔,常表現為無尿、腹水、假性腎衰[8]。因此,對于臨床表現相矛盾的患者,應綜合考慮,以免耽誤患者病情。相信通過診斷方法的完善,將能更好地確診膀胱破裂。

2 治療方法

入院即應導尿引流、生命體征監測及支持治療,床旁彩超聯合注水試驗,完善腹部CT和逆行CT膀胱造影,盡早明確膀胱損傷的類型、嚴重程度及有無其他臟器損傷,制定治療計劃。需注意存在膀胱卡壓的情況下,搬動患者可能使骨折斷端刺傷膀胱而發生醫源性損傷[9],故筆者建議搬動患者前應骨盆兜或外固定架固定骨盆。

對無并發癥的腹膜外膀胱破裂,相關指南推薦將導管引流作為初始治療方法[3]。然而,Kim等[10]提出積極管理(手術治療)可減少感染并發癥,特別是需要骨盆骨折內固定治療的患者,因為尿外滲可能污染固定硬件,增加感染風險。Khabiri等[11]分析,目前證據并不支持這一觀點。Anderson等[12]指出合并尿道或膀胱頸損傷是腹膜外膀胱破裂出現并發癥最重要的預測因子,建議合并膀胱頸損傷的患者行手術治療。對于需要行骨盆骨折切開內固定治療的腹膜外膀胱破裂,是否行膀胱破裂修補目前還存在較大爭議,需要更多的前瞻性多中心隊列或對照試驗來確證。筆者認為,此類患者是否手術修補需根據患者情況綜合考量,合并尿道斷裂或膀胱頸損傷者推薦手術修補。對于復雜的腹膜外型膀胱破裂,尤其術前CT懷疑骨折斷端刺破膀胱者,應謹慎選擇非手術治療,即使選擇非手術治療,也應密切觀察患者生命體征,做好隨時手術的準備。

對腹膜內型膀胱破裂,盡早手術對降低病死率和并發癥的發生率至關重要[13]。隨著微創技術的普及,手術方式也由開放手術向腹腔鏡手術轉變。腹腔鏡縫合已被證明是治療孤立性腹膜內型膀胱破裂的一種可行且有效的方法,尤其對于血流動力學穩定者,可作為首選[14-15]。兩項回顧性研究表明,腹腔鏡修補術具有以下優點:創傷小,恢復快,術后并發癥少,可有效緩解患者創傷后應激障礙(PTSD)相關癥狀,提高生活質量[14,16]。而經尿道膀胱鏡與腹腔鏡聯合行膀胱破裂修補術,也能夠取得良好的治療效果[17]。近年來,機器人輔助手術方式在泌尿外科的應用取得了可喜的進展。它能夠提供更好的手術視野和操作角度,實現精細操作,減少手術創傷和術后并發癥的發生,術后恢復更快[18]。然而,它僅在一些大型醫院才有配備,需要專業的醫師操作,費用也較高,所以并不普遍適用?？傮w來說,機器人輔助的手術治療膀胱疾病具有一定的優勢和潛力,未來有可能成為修復膀胱破裂的方法之一。

膀胱填塞是膀胱損傷常見的一種并發癥,本組中2例,其中1例通過更換為22Fr尿管解決,另1例注水試驗提示膀胱破裂而逆行CT膀胱造影未見造影劑外溢,入院后血尿進行性加重,血壓進行性下降,積極糾正休克同時,金屬尿管引流出鮮紅色血尿及大量血凝塊,證實膀胱填塞,高度懷疑膀胱破裂并持續出血。緊急膀胱鏡檢及膀胱破裂修補,術中證實膀胱破裂,破裂口處見膀胱外組織填塞。有研究表明,膀胱血管是螺旋彎曲分布的[19],隨著膀胱充盈,其血流量可增加2倍,至最大容量的75%后,血流量開始下降[20]。筆者推測:當膀胱因大量出血急速充盈時,隨著膀胱逼尿肌的伸展,這些血管不再呈螺旋分布,而是垂直由膀胱外層分布到膀胱黏膜,失去了逼尿肌的壓力,從而形成充盈-出血惡性循環導致填塞。故而,持續通暢引流使膀胱保持排空狀態對膀胱填塞的預防至關重要。雖然有研究提出一系列處理膀胱填塞的保守措施[21-25],但在非手術治療無效時,維持患者生命體征穩定的前提下,及早外科干預,電切鏡檢查取血塊也有顯著效果[26]。血尿加重和休克是出血加重的標志,應盡早手術探查以避免膀胱血填塞的惡性結局。

鈍性膀胱損傷通常危急,早期診斷并制定治療方案對預后至關重要,需綜合注水試驗、膀胱超聲、腹盆部CT、逆行CT膀胱造影等多項輔助檢查,以提高準確性,應注意經尿道逆行超聲造影和氣相CT膀胱造影是有潛力的診斷方法。因該類患者常合并全身多發傷,手術方案需綜合考量后確定。本研究的局限性在于腹膜外膀胱破裂均為復雜性膀胱破裂,行手術治療,因而沒有非手術治療效果的數據參考。但在診治過程中,筆者總結了以下情況可選擇手術治療:(1)合并有其他臟器損傷,無論何種膀胱破裂;(2)腹膜內型和混合型膀胱破裂;(3)腹膜外型膀胱破裂,存在以下情況:血尿進行性加重、膀胱填塞合并休克、膀胱裂口較大、骨折碎片壓迫膀胱、合并膀胱頸損傷或尿道斷裂者;(4)非手術治療病情仍惡化。同時,在治療中,應格外警惕膀胱填塞和延遲性膀胱損傷的發生。

未來,對膀胱損傷的診療研究,應集中在定量的損傷評估模式的開發、無創診斷技術的應用、新的治療策略和技術的研究以及術后康復的探索上。通過不斷的努力,有望在膀胱損傷的診療領域取得更為顯著的進展,提高患者的治療效果和生活質量。

作者貢獻聲明：李燃:文章撰寫、資料搜集、文獻檢索;朱毅然:文章撰寫、文獻檢索;江百川:資料整理、文章修改及審校;高麗寬:資料整理、圖片繪制;楊士杰:研究指導、文章修改及審校