腹腔鏡膽囊切除術超聲引導下腹直肌鞘阻滯聯合布托啡諾的鎮痛效果及對患者血氣水平和蘇醒期躁動的影響

王鵬鵬 李繼峰 武強

河南鶴壁市人民醫院麻醉科 鶴壁 458030

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點,目前已成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標準”。但手術創傷和氣腹造成的術后疼痛仍會引發機體強烈的應激反應,導致免疫功能下降而增加并發癥風險[1]。因此,選擇安全有效的鎮痛方案對改善患者的預后至關重要。T9～11神經纖維分布在腹直肌和腹直肌后鞘之間,支配著腹中線區域,超聲引導下腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)可應用0.3%羅哌卡因對T9～11區進行神經阻斷,以達到鎮痛效果;基于單一用藥鎮痛效果有限,往往需聯合其他鎮痛藥物[2]。布托啡諾主要通過興奮κ受體發揮鎮痛作用,目前廣泛應用于圍術期鎮痛和復合麻醉中[3]。本研究擬評價超聲引導下RSB聯合布托啡諾用于LC的鎮痛效果及對患者血氣水平和蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取擬在靜-吸復合麻醉下行LC術的患者106例,年齡34～51歲,性別不限,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,白細胞計數>10×109/L,凝血功能正常。術前均在超聲引導下行0.5%羅哌卡因雙側RSB。排除標準:膽囊萎縮、嚴重先天性心臟病,以及有長期阿片類和精神類藥物服用史、腹部手術史、相關藥物過敏史的患者。按照隨機數字表法分為舒芬太尼靜脈泵注組(S組)和布托啡諾靜脈泵注組(B組),各53例。

1.2 方法入室后開放靜脈通路,連續監測無創血壓、ECG和SpO2?；颊呷⊙雠P位,消毒、鋪巾。采用彩色超聲診斷儀(徐州市恒大電子,型號GE LOGIQ E9,探頭頻率6～13 MHz),對臍周外側軸位掃描。調整探頭截面方向,在超聲引導下,使用22G穿刺針平行于超聲束逐層進入腹直肌和后鞘間的間隙。注射1 mL生理鹽水確認位置正確后,分別在兩側注射0.5%羅哌卡因(批號:H20100103,阿斯利康制藥)10 mL。S組:靜脈泵注舒芬太尼(批號:H20203652,宜昌人福藥業)0.1 μg·kg-1·h-1。B組:靜脈泵注布托啡諾(批號:H20020454,江蘇德源藥業)0.02 mg·kg-1·h-1。麻醉誘導:采用咪達唑侖(批號:H10980025,江蘇恩華藥業)0.05 mg/kg、羅庫溴銨(批號:H20090070,浙江仙琚制藥)0.5 mg/kg、丙泊酚(批號:H20040079,四川國瑞藥業)1.5 mg/kg、瑞芬太尼(批號:H20030199,宜昌人福藥業)2μg/kg靜脈注射。氣管插管麻醉維持:靜脈泵入丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1,同時間段吸入3%七氟烷(批號:H20070172,上海恒瑞醫藥)。酌情追加羅庫溴銨20 mg/次,松弛肌肉。維持BIS為40～60。HR<50次/min時予以0.5 mg阿托品(批號H51022767,成都第一藥業),MAP<基礎值的80%、SBP絕對值<90 mmHg時,給予10 mg麻黃堿(批號:H11020598,北京市永康藥業)。膽囊取出時停用七氟烷,手術結束時停止麻醉用藥?；颊吆糁犙?、恢復自主呼吸、循環穩定后拔管,送入麻醉監測室。2組均持續觀察至術后24 h。

1.3 觀察指標和評價標準(1)疼痛程度:術后6 h、12 h時,采用NRS量表[4]評估患者靜息、活動時的疼痛程度,分值0～10分,分值越高表明疼痛越明顯。(2)血氣指標:入室時(T0)、手術60 min時(T1)、術后24 h(T2),抽取患者動脈血3 mL,離心獲得血清,采用全自動生化分析儀(型號:PUZS-600A,北京普朗新技術)檢測PaCO2、PaO2。(3)蘇醒期躁動:分別于拔管后5 min、25 min采用RSS評分[5]評估患者蘇醒期躁動情況,總分0～3分,分數越高表明躁動越明顯。于拔管后統計躁動發生率。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 疼痛程度B組患者術后6 h、12 h時的靜息、活動NRS評分均低于S組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NRS評分治療效果比較分)

2.3 PaO2、PaCO2指標2組患者T0和T2時的PaCO2、PaO2差異均無統計學意義(P>0.05)。T1時2組患者的PaO2均較T0時降低,PaCO2均較T0時升高;但B組患者的PaO2高于S組,PaCO2低于S組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的血氣指標比較

2.4 蘇醒期躁動發生率B組患者拔管后5 min、25 min 時的RSS評分、躁動發生率均低于S組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者蘇醒期躁動發生情況比較

3 討論

目前LC已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。但有研究表明LC的手術創傷、人工氣腹等均可對術區傷害性感受器產生刺激,促使白三烯、5-羥色胺、緩激肽等疼痛介質大量釋放,從而導致患者疼痛閾值降低,疼痛敏感性增強,影響術后恢復[6-7]。因此,采取有效的鎮痛措施對進一步降低LC并發癥的風險,促進患者術后快速康復具有重要臨床意義。

有研究結果表明,超聲引導下RSB聯合納布啡超前鎮痛可安全應用于單孔腔鏡小兒疝手術,而且在不影響圍術期生命體征及蘇醒質量的前提下,可發揮良好的鎮痛作用和降低術后阿片類藥物的用量及躁動發生率[8]。腹直肌位于腹壁中線兩側,被包裹在腹壁三層肌肉形成的雙層腱膜中,超聲下可清晰觀察到腹直肌鞘的結構,確保RSB成功[9]。若采用多模式鎮痛,則可進一步減少鎮痛藥用量,增強鎮痛效果,縮短患者的住院時間[10]。

舒芬太尼屬于阿片受體激動劑,靜脈注射后可快速產生鎮痛作用。布托啡諾是一種新型阿片受體激動-拮抗劑,靜脈給藥起效快,藥效維持時間長,較舒芬太尼能獲得更強的鎮痛效應[11-12]。本研究結果亦顯示,B組患者術后6 h、12 h靜息、活動時的NRS評分均明顯低于S組,差異有統計學意義。充分表明了超聲引導下RSB聯合布托啡諾良好的超前鎮痛效果。本研究中B組患者拔管后各時點的 RSS評分、躁動發生率均顯著低于S組,差異有統計學意義。其原因在于布托啡諾鎮痛作用顯著,故可有效阻止痛覺信號傳遞,抑制手術創傷引發的應激反應,降低蘇醒期躁動發生率。

疼痛可促使中樞神經系統及內環境發生改變,并影響呼吸系統,造成O2、CO2彌散紊亂[13]。本研究發現,手術60 min時,B組患者的PaO2、PaCO2水平均優于S組,證明布托啡諾聯合RSB可改善機體的血氣指標和患者的呼吸功能。因為布托啡諾及其代謝產物受κ受體刺激而產生脊髓鎮痛效果,具有最小的呼吸抑制作用;而μ受體具有拮抗和激動雙重效應,從而影響δ受體激活活性,經靜脈泵注后可直接作用于脊髓,利用鎮痛產生的生理鎮靜效應參與心血管調節,促進微血管收縮,降低交感神經張力,進而減少心臟耗氧,防止PaO2、PaCO2異常波動。隨著患者蘇醒后自主呼吸恢復,對血氣水平的影響逐漸減弱,故2組患者的上述指標均在術后24 h得到明顯改善,差異無統計學意義。

綜上所述,在LC術前采取RSB聯合布托啡諾超前鎮痛,可有效維持患者術中血氣指標穩定,具有良好的鎮痛效果,并有助于降低蘇醒期躁動的發生風險。本研究的局限性在于樣本量小,且未對患者年齡進行細化,可能導致結果一定偏倚。今后還需擴大樣本量,開展前瞻性隨機對照研究予以驗證。