經皮椎體成形術后肺骨水泥栓塞1例

鄭圣安 鄭豐裕

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty ,PVP)因可較快緩解疼痛、強化椎體、穩定骨折,已成為目前治療骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures ,OVCF)常用的微創技術。盡管PVP相對安全,但術后骨水泥滲漏導致肺骨水泥栓塞(pulmonary cement embolism,PCE)卻是一種嚴重、具有潛在致命風險的并發癥,文獻報道發生率3.5%～26%[1],肺骨水泥栓塞發病隱匿,易被忽視,雖大多數臨床癥狀輕微,但嚴重或致死病例也時有報道[2],提示該并發癥仍需引起臨床工作者重視和警惕。我科收治1例L1椎體壓縮性骨折患者,PVP術后發生肺骨水泥栓塞,經過4年隨訪,報道如下。

臨床資料

女,85歲,因“跌倒致腰背部、活動受限12小時”于2018年12月26日入院。既往高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、重度骨質疏松癥病史?；颊呷朐呵?2小時跌倒后出現腰背部疼痛,體位改變時疼痛加重,來我院行腰椎MRI檢查發現L1椎體上緣略凹陷,骨質連續性中斷,遂以“L1椎體骨折”收入院。查體:T:36.2℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:145/88 mmHg,BMI:20.6 kg/m2,L1棘突壓痛,叩擊痛,腰部活動受限,雙下肢感覺、肌力、肌張力正常,生理反射正常,病理反射未引出,雙側足背及脛后動脈搏動可觸及。輔助檢查:血常規、血生化、凝血功能、血氣分析及胸部CT、心電圖未見明顯異常。骨密度 T 值:-3.8SD。術前診斷:骨質疏松椎體壓縮骨折(L1)、重度骨質疏松癥。2018年12月28日,于手術室局部麻醉下行L1經皮椎體成形術,手術經過:常規吸氧、心電監護,建立靜脈通路。取俯臥屈髖屈膝位,傷椎定位,標記,常規消毒、鋪巾。局部浸潤麻醉后,用尖刀切開2個3mm 切口,分別用專用穿刺針,經雙側椎弓根入路穿刺入椎體,C臂透視下穿刺到位(正位:針尖達椎弓根影內緣外,側位:針尖至椎體前中1/3處),采用一次性骨水泥真空攪拌器制備骨水泥,待團塊早期,用專用推注器經工作通道向 L1椎體內緩慢注射骨水泥,當注入約3mL時,透視見椎體右前側椎旁出現一條狀高密度“骨水泥顯像”影,考慮骨水泥血管滲漏,立即停止骨水泥注射,由俯臥位改為仰臥位,觀察心電監護數據:P:78次/分,R:18次/分,BP:135/89 mmHg,SpO2:99%(吸氧狀態下),觀察30mins,患者無胸悶、憋氣、心悸等不適癥狀,術畢。返回病房征得患者同意,當日行胸部及腰椎CT掃描。CT可見右肺散在斑點狀、條狀、血管鑄型致密影,L1椎體旁骨水泥血管滲漏,下腔靜脈內骨水泥影?？紤]骨水泥血管滲漏至椎旁靜脈,入下腔靜脈后隨體循環回心入肺循環引起肺小動脈多發栓塞。術后復查血生化、氧分壓、心肌酶、D-Dimer等指標無異常。術后加強看護監測,關注血氧飽和度等指標,住院期間未予特殊處置,術后5日出院時患者一直未出現呼吸困難、氣促等肺部氣體交換障礙癥狀。術后定期隨訪,復查胸部CT見骨水泥栓子大小、形態、位置無明顯改變。至末次隨訪期間均無低氧血癥、肺動脈高壓等臨床癥狀。影像資料詳見(圖1)。

圖1 A:腰椎MRI示L1椎體內高信號,椎體壓縮性骨折(箭頭處); BC:術后正側位X線示骨水泥椎旁血管滲漏(箭頭處);DE:術后腰椎CT示椎旁外側靜脈、椎管內前靜脈叢線條狀高密度血管影(箭頭處);F:術后腰椎CT冠狀位示骨水泥滲漏遷移至下腔靜脈(箭頭處); GHIJ:術后胸部CT示右肺散在斑點狀、條狀、血管鑄型致密影(圓圈處); KLMN:術后1年胸部CT示肺骨水泥栓子大小、形態、位置無明顯改變(圓圈處);OPQR: 術后2年胸部CT示肺骨水泥栓子無明顯變化(圓圈處);STUV:術后4年余因心肺基礎病加重入院,肺部CT示胸腔積液,原肺骨水泥栓子位置同前(圓圈處)

討 論

PVP術后發生骨水泥血管滲漏,如滲漏骨水泥經靜脈系統遷移回心至肺循環可堵塞肺動脈主干或其分支,導致肺骨水泥栓塞(PCE),嚴重時可致心肺功能衰竭或死亡。因此提高對PVP術后PCE的早期識別及臨床研究具有重要意義。

Sun[3]等研究指出:血管滲漏是PCE發生的危險特征。Venmans等[4]報道:骨水泥椎旁血管滲漏率 88%,PCE發生率26%。許樹林[5]報道:椎旁靜脈滲漏率33.0%,PCE發生率7.3%,占椎旁靜脈滲漏的 18.5%。當血管滲漏發生后需高度關注PCE風險。血管滲漏除與骨水泥黏度、注射時機、注射量、推注瞬時速度等手術因素相關外,同椎體血管解剖特點等因素同樣密切相關[6]。椎基底靜脈自椎體前后部放射狀走形,于椎基底靜脈孔引流入椎管內靜脈叢,椎基底靜脈通過椎間靜脈與椎外靜脈叢交匯入節段靜脈;椎體內、外血管網豐富,向后連接椎體后靜脈,向前經椎體前靜脈叢匯入下腔靜脈,向前外經腰靜脈或肋間靜脈進入奇靜脈或半奇靜脈而最終匯入上腔靜脈。當骨水泥滲漏至上述靜脈系統后便可循血流遷移回心入肺循環,而引發PCE可能[7]。Zou[8]等研究發現:病程<2周、胸椎、多椎體骨折也是椎體強化術后PCE發生的危險因素。

早發型PCE可因肺動脈及分支的骨水泥栓子引起機械梗阻及化學性損傷,從而產生氧合功能障礙。遲發型PCE可于術后數周、數月甚至數年后發病,可能同骨水泥顆粒激發血管活性因子導致肺動脈高壓及骨水泥周圍血栓形成并脫落或骨水泥栓子移位相關[1,9,10]。絕大多數因無明顯臨床癥狀而被忽視,少數患者可不同程度出現呼吸困難、氣促、低氧血癥、肺動脈高壓等癥狀。胸部X線可作為快速篩查手段,胸部CT掃描靈敏度及特異度更高,建議對血管滲漏者常規行放射學篩查[11]。肺紋理內斑點狀、線紋狀或血管鑄型樣高密度影是PCE影像特征,CT值多在3000HU以上,可與鈣化等相鑒別[12]。

PCE治療取決于栓子大小、栓塞部位及臨床癥狀,根據有無累及肺動脈干和(或)左、右肺動脈分為中央型栓塞和周圍型栓塞[13]。國內外學者[4,14,15]研究發現小的骨水泥栓子生物學穩定,可長期保持惰性。對于無癥狀性周圍型肺栓塞,目前傾向于不預防性應用抗凝藥物,僅密切隨訪觀察病情變化。本病例為無癥狀性肺栓塞,經過4年隨訪骨水泥栓子穩定,至末次隨訪無低氧血癥、肺動脈高壓等臨床癥狀,也證實了上述觀點。癥狀性周圍型栓塞者建議抗凝治療來降低中后期在骨水泥基礎上血栓形成風險[16]。無癥狀性中央型栓塞,是否抗凝意見不一。癥狀性中央型栓塞,推薦抗凝治療,必要時手術取栓[17]?？傮w來講,PCE患者如能早期發現,妥善處置,絕大多數預后良好。

降低血管滲漏是預防PCE關鍵所在。復習文獻并結合個人經驗,總結預防措施如下:(1)雙側椎弓根入路穿刺,穿刺點位應避開椎體中央靜脈溝,針尖置于椎體下半部分及椎弓根平面前部 1/3 扇形相對安全區[18]。(2)骨水泥應于拉絲后期或團塊早期注射,避免過早;一般來講,注射量胸椎<4mL,腰椎<5mL;緩慢、間歇推注,避免壓力陡升,本人采用“進2圈退1圈”往復注射法來避免壓力過快升高。(3)多椎體骨折時,建議一次手術不超過 3 個椎體為宜。(4)合并椎體外側壁、后壁骨折時,可采用明膠海綿填塞[19]、網袋加壓椎體成形[20]等技術或更改術式。(5)我科采用雙側椎弓根穿刺通道低溫(5℃-8℃)生理鹽水對沖灌洗,清理椎內脂肪顆粒、微骨屑、靜脈淤血塊等組織,使椎體內腔骨水泥床更“干凈”, 一方面強化了骨水泥和骨小梁錨定,另一方面通過灌洗降低了腔內壓力,灌洗的兩側通道間形成最低阻力路徑,低溫環境延長骨水泥凝固時間,避免骨水泥過快固化致壓力過快升高。臨床證實該方法可降低血管滲漏。

總之,肺骨水泥栓塞是PVP術后少見但存在潛在危險的并發癥,應當引起臨床高度重視。術中出現血管滲漏時,應行胸部X線或CT檢查,早期明確有無肺骨水泥栓塞發生。無癥狀性肺栓塞者,加強術后觀察隨訪;癥狀性肺栓塞者,需針對具體情況進行個體化治療。