原發性肺血管肉瘤1例

張文 于歆 王一民

血管肉瘤是一種起源于血管內皮的罕見的高度惡性血管源性腫瘤[1-2]。 肺血管肉瘤多為繼發性腫瘤,而原發性肺上皮樣血管肉瘤(primary pulmonary epithelioid angiosarcoma,PPA)極為罕見[3]。 臨床癥狀無特異性,可見咳嗽、咳血、發熱、胸痛、呼吸困難等,PPA 發病年齡多在40歲及以上,青少年發病少,男性相對多見,復發和轉移率高,預后較差。其發病機制尚未完全闡明,據有關報道,可疑發病危險因素是放療、二氧化釷、聚氯乙烯、氡、開胸劑、銅礦粉塵、乳房切除術、慢性膿胸和結核病[4-6]。本例患者為青年男性,無相關危險因素接觸史,屬極罕見病例。

病例資料

患者,男性,33歲,主因“咳嗽、咳痰5月余,活動后呼吸困難伴發熱2月”入院。病程中反復出現咳嗽、咳痰,以黃白粘痰為主,偶有痰中帶血,間斷發熱,最高體溫39.5℃,以午后為主,呼吸困難進行性加重。胸部CT提示右下肺實變影伴右側胸腔積液(見圖1,2)。于當地醫院多次行痰病原學檢測,支氣管鏡下肺泡灌洗、肺活檢、支氣管黏膜活檢以及淋巴結針吸活檢、經皮肺穿刺活檢等,病原學檢測、肺組織病理均未見明顯陽性結果。當地醫院多次針對細菌、真菌經驗性抗感染治療,患者咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀無明顯緩解,仍間斷發熱,復查胸部CT實變較前緩慢進展(見圖3,4),為進一步明確診斷,2020年9月入住中日友好醫院呼吸二部。

圖1 (2020年8月3日)胸部增強CT肺窗可見大片實變影

圖2 增強后縱隔窗可見局部強化不均勻表現

圖3 (2020年9月14日)胸部CT肺窗可見病變較前明顯增大(因不同醫院分層不同,前后對比位置略有差異)

圖4 縱隔窗見明顯增大實變影

入院體格檢查:T 37.5℃,HR 92次/分,R 22次/分,BP 128/78mmHg,SpO296%(不吸氧),神志清楚,查體合作,雙側頸前淋巴結腫大,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未聞及明顯干濕性啰音,無胸膜摩擦音,心率92次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,雙手、雙足杵狀指明顯。

輔助檢查:血、尿、便常規、肝腎功能、心肌損傷標志物均無明顯異常,凝血功能:D-二聚體 3.14mg/L,ESR 85mm/h↑,CRP 13.8mg/L,余未見明顯異常;血G、GM試驗、T-SPOT均陰性;(痰、BALF、胸水)細菌、真菌、病毒、分枝桿菌等病原學檢查均未見有臨床意義陽性結果;抗核抗體譜、血管炎抗體、類風濕關節炎抗體譜、免疫球蛋白、補體、淋巴細胞亞群均無明顯異常,腫瘤標記物提示CA72-4 10.97U/mL(<6.9U/mL)、CA125 109.8U/mL(<35U/mL),余未見明顯異常。

圖5 (2020年9月25日)纖維支氣管鏡(肺泡灌洗、EBUS-TBNA):右中、下葉支氣管粘膜腫脹,管腔狹窄,右下葉背段與基底段間嵴明顯增寬,局部瘢痕形成,未見明顯新生物

患者經2周左右的規律抗感染(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h+米諾環素100mg q12h)治療,仍間斷發熱,體溫38.3℃～39.5℃,對癥降溫治療體溫控制不佳。結合患者胸部影像學檢查提示右下肺實變影較前增大,PET-CT表現,CTC超出正常值數倍,高度懷疑惡性病變可能性大,但多次病灶穿刺均無有臨床意義的結果回報,經腫瘤科、胸外科等多學科會診,擬行右肺下葉切除術,以明確病變性質及病灶清除。家屬充分知情并同意后,行全麻下右肺中、下葉切除術(見圖6～8)。

圖6 術前支氣管鏡探查:右肺中、下葉支氣管開口稍狹窄,粘膜充血、腫脹,以下葉開口為著

圖7 術后右肺中葉、下葉標本,術中病理提示肺梗死

圖8 右肺中、下葉切除術后病理切片免疫組化CD31(+)、ERG(+)及ERG染色百倍放大后高清圖(HE×100)

病理結果:(右肺中葉、下葉)惡性腫瘤,腫瘤細胞沿血管周圍及部分血管腔內、沿支氣管周圍、沿小葉間隔多灶性浸潤,致使支氣管樹周圍及肺間隔增寬,尤以肺門部支氣管周圍浸潤為顯著,支氣管斷端仍見腫瘤,淋巴管內可見較多瘤栓;腫瘤組織極少累及肺泡組織,肺小葉廣泛出血壞死,伴急性炎性、纖維素性滲出及肺水腫,局部伴機化現象。形態學結合免疫組化符合血管肉瘤。 (右肺中葉)免疫組化:-4號切片:CD31(+),CD34(+),D2-40(+),CK(AE1/AE3)(-),CK7(-),Ki67(MIB-1)(-),CK20(-),NapsinA(-),Vimentin(+),TTF-1(-),SATB2(-),Villin(-),CDX-2(-);-8號切片:CK(AE1/AE3)(-),D2-40(+),CD31(+),CD34(+),Fli-1(+),ERG(+),Vimentin(+),Ki67(MIB-1)(10%+),P53(+),EMA(-),TFE3(-),PHH3(核分裂+)。 特殊染色結果:彈力染色(血管彈力破壞),網織(網織豐富,分隔單個腫瘤細胞),AB-PAS(-),D-PAS(-)。CD31(+),CD34(+),D2-40(+),CK(AE1/AE3)(-)。

患者術后一般狀況良好,無發熱、咳嗽等,根據術后病理明確診斷為肺惡性腫瘤; 血管肉瘤; T4N3Mx。因該病發病率低,對化療是否有效尚無定論,可局部放療,經多學科討論后建議完善分子病理等檢測,根據結果制定治療方案,患者及家屬充分知情后限于經濟條件考慮,未行進一步分子病理檢查,堅持出院回當地治療,后期治療情況不詳。

討 論

血管肉瘤是臨床上一種較為罕見的軟組織惡性腫瘤,約占所有肉瘤分類中的1%～2%[7],常見于四肢深部軟組織中,亦可發生于實質臟器中,如腎、膀胱、子宮、心臟和扁桃體等[8-12],筆者進修期間搜集中日友好醫院近10年的病例資料,共13例血管肉瘤患者,僅本例患者為肺原發,其他均來源于下肢、乳腺、腎臟等其他部位。文獻報道CD31、ERG[7]是近年來研究發現的高度敏感和特異的血管源性標志物[13],敏感度均為100%,特異度分別為90%和96.7%[14],該例患者此兩項標記物均為陽性表達。該病起病隱匿,僅靠組織病理學明確診斷,缺乏臨床指南,臨床易誤診、漏診,且缺乏有效治療,預后極差,臨床醫生應提高警惕,盡早發現、診斷和治療[15]。而本例患者腫瘤不僅發生罕見,且生長也較為特殊,腫瘤細胞沿血管周圍及部分血管腔內、沿支氣管周圍、沿小葉間隔多灶性浸潤,造成區域內肺葉缺血梗死,CT提示右下肺葉實變,多次穿刺病理均為陰性,如未及時行肺葉切除術,預后可能更差,因此本例患者及時開胸行右中、下肺葉切除術,對于緩解癥狀、減少腫瘤負荷、明確診斷等方面仍有積極意義。由此得到的啟示是對于病變范圍較大、惡性病變相關證據較多、臨床癥狀較重及反復小標本活體組織檢查均為陰性的患者,開胸肺活檢仍為不可替代的一項檢查技術手段,臨床工作中遇到類似情況一定當機立斷,盡量減少檢查周期及不必要的花費。而血管肉瘤作為發病率較低的罕見惡性腫瘤,臨床目前尚無明確診斷標準,而病理診斷仍是唯一金標準,預后差。