以結局為導向的多元化康復護理對大面積燒傷患者創面愈合和外觀接受度的影響

汪倩 趙春月 趙筱卓

[摘要]目的：探討以結局為導向的多元化康復護理對大面積燒傷患者創面愈合和外觀接受度的影響。方法：選取2022年1月-2022年12月筆者醫院收治的大面積燒傷患者101例，按簡單隨機分組法將入組患者分為觀察組（n=51）和對照組（n=50），對照組給予常規護理干預，觀察組在對照組基礎上給予以結局為導向的多元化康復護理，均持續護理至患者出院。比較兩組創面愈合時間。于護理前后，比較兩組心理彈性[心理韌性量表（Chinese version of resilience scale，CD-RISC）]、病恥感[社會影響量表（Social impact scale，SIS）]、社會支持度[社會支持評定量表（Social support revalued scale，SSRS）]、外觀接受度[傷殘接受度量表（Acceptance of disability scal，AODS）]和應對方式[心理特征應對量表（Trait coping style questionnaire，TCSQ）]評分。結果：觀察組創面愈合時間顯著短于對照組（P＜0.05）。護理后，觀察組堅韌性、力量性和樂觀性等CD-RISC評分均高于對照組（P＜0.05）；觀察組社會排斥、內在羞恥感、社會隔離和經濟歧視等SIS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組AODS、SSRS和積極應對評分均顯著高于對照組，消極應對評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：以結局為導向的多元化康復護理有利于提高大面積燒傷患者心理彈性、外觀接受度和社會支持水平，降低病恥感，改變應對方式，促使創面愈合。

[關鍵詞]結局導向；多元化康復護理；大面積燒傷；創面愈合；心理彈性；病恥感；外觀接受度；應對方式；社會支持度

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0162-04

Effects of Outcome-oriented Diversified Rehabilitation Nursing on Wound Healing and Appearance Acceptance in Patients with Extensive Burn

WANG Qian，ZHAO Chunyue，ZHAO Xiaozhuo

（Department of Burn，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Abstract： Objective? To explore the effects of outcome-oriented diversified rehabilitation nursing on wound healing and appearance acceptance in patients with extensive burn. Methods? A total of 101 patients with extensive burn admitted to the author's hospital were enrolled between January and December 2022.According to simple random grouping method，they were divided into observation group （n=51） and control group （n=50）.The control group was given routine nursing，while observation group was additionally given outcome-oriented diversified rehabilitation nursing.All were continuously nursed till discharge.The wound healing time，psychological resilience [Chinese version of resilience scale （CD-RISC）]，stigma [Social Impact Scale （SIS）]，social support [Social Support Rating Scale （SSRS）]，appearance acceptance [acceptance of disability （AODS）]and coping styles [trait coping style questionnaire （TCSQ）]scores of the two groups were compared before and after intervention. Results? The wound healing time in observation group was significantly shorter than that in control group （P＜0.05）.After nursing，scores of CD-RISC （toughness，strength，optimism） in observation group were higher than those in control group （P＜0.05），and scores of SIS （social exclusion，intrinsic shame，social isolation，economic discrimination） were significantly lower than those in control group （P＜0.05）.The scores of AODS，SSRS and positive coping in observation group were significantly higher than those in control group，while score of negative coping was lower than that in control group （P＜0.05）. Conclusion? Outcome-oriented diversified rehabilitation nursing is beneficial to improve psychological resilience，appearance acceptance and social support level，reduce stigma，change coping styles and promote wound healing in patients with extensive burns.

Key words： outcome-oriented; diversified rehabilitation nursing; extensive burn; wound healing; psychological resilience; stigma; appearance acceptance; coping style; social support

大面積燒傷對患者損傷較大，患者不僅要忍受長時間復雜治療的痛苦，還要面臨創面愈合后瘢痕、功能障礙甚至身體畸形的打擊，患者往往需要承受巨大的心理壓力，易出現恐懼、悲觀、歧視感和病恥感等不良情緒[1-3]。常規護理方式通常注重于患者疾病的干預，易忽略患者心理，不利于疾病康復[4]。以結局為導向的多元化康復護理是通過評估可能影響護理效果和患者結局的因素，而后從多方面、多層次制定個體化護理方法，并以科學質量評估和患者結局為導向，可對患者護理需求進行評估，使各項護理措施更具目標性，確?；颊叩玫匠掷m、全面的護理服務，從而獲得良好結局[5-6]。本研究擬將以結局為導向的多元化康復護理應用于大面積燒傷患者中，探討其對患者創面愈合和外觀接受度的影響?，F將具體研究內容報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年1月-2022年12月筆者醫院收治的101例大面積燒傷患者為研究對象，按簡單隨機分組法分為觀察組（n=51）和對照組（n=50）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：符合大面積燒傷診斷標準[7]，燒傷面積51%～79%，或Ⅲ度燒傷面積21%～49%；患者及其家屬均了解并配合此次研究。

1.2.2 排除標準：合并重要臟器功能障礙；合并免疫系統疾??；妊娠或哺乳期女性；精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予常規護理干預。護理人員向患者講解燒傷后應注意的相關事項和基本護理措施，如在日常生活中應穿著寬松的衣物，避免壓迫燒傷部位；囑按照醫囑給予腸內營養或腸外營養；調整病房溫、濕度并定期消毒通風；囑患者家屬多陪伴鼓勵患者，給予其精神支持。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上給予以結局為導向的多元化康復護理，具體如下。

1.3.2.1 成立干預小組：干預小組由1名主治醫生、2名責任護士、1名心理咨詢師、1名營養師、1名康復師和1名護士長組成，由護士長擔任組長，負責小組成員的分工和調度，制定突發狀況的解決措施，并于護理開展前，對小組成員進行該護理模式內容、意義、目的及疾病相關內容的培訓。

1.3.2.2 明確護理結局：小組成員通過查閱資料、臨床調研或根據以往臨床經驗等分析明確大面積燒傷患者常見問題，并總結歸納，構建護理結局為導向的理論模型，根據模型確定大面積燒傷患者主要問題有心理健康、飲食結構、創面護理、健康宣教和康復護理等，針對問題制定多方位、多層次的護理方法，并根據實際過程中出現的問題及時對方法進行調整。

1.3.2.3 實施：①心理健康方面，由心理師對患者心理特征進行動態評估，并了解其心理需求，對存在不良情緒的患者及時疏導，具體方法如下。A.情感支持療法：責任護士囑家人朋友多陪伴患者，給予其足夠的支持和鼓勵，增強信心；B.轉移注意力法：護理人員與患者良好交流，耐心傾聽，了解其喜好，通過聽音樂、閱讀書籍等方法轉移患者注意力，引導患者全方位的放松，訓練其心理調節能力；C.同伴效應：邀請既往恢復良好的患者現身說法，增強患者治愈信心，或建立病友交流群，邀請恢復良好的患者加入，共同交流分享經驗。②飲食結構方面，營養師針對患者的不同制定個體化飲食方案，按照醫囑選擇腸內營養或腸外營養，具體如下。A.早期指導患者以流食和易消化的食物為主；B.恢復期指導患者以高熱量、高蛋白、高維生素食物為主。③創面護理方面，待患者病情穩定后，責任護士指導患者及家屬相關燒傷護理知識和注意事項，并訓練家屬掌握護理方法，具體如下。A.將創面周圍的毛發剃除，注意保持創面干燥衛生，不定期消毒處理，及時清除壞死組織和膿液，囑患者每2 h翻身，避免發生褥瘡；B.保持口腔整潔，每天用漱口液進行漱口，雙眼用眼藥膏、眼藥水避免眼部感染；C.頭面部、臀部的燒傷創面在暴露時注意保持一定的環境溫度，夏天為28℃～30℃，冬天為32℃～35℃；D.對于已結痂的部位，防止過度活動，避免用手抓撓，創面愈合后可開始使用防瘢痕潤膚膏，以軟化瘢痕。④健康宣教方面：A.以圖文、視頻和面對面講解等多種方式進行燒傷術后注意事項和護理內容，收集既往正反典型病例進行對照，讓患者明白遵醫行為的重要性，并指導患者正確認識對待因燒傷引起的容貌改變；B.設置健康講座，邀請同期主要照護者參與，給予健康宣教，講解用藥、飲食、創面護理及并發癥、康復管理、情緒控制等相關內容；C.開設科室公眾號，要求患者及家屬進行關注，定期投放疾病相關知識及護理方法等小文章，開通留言板塊，患者或家屬可將自己的問題發送至留言板塊中，后臺護士及時進行整理并回答。⑤康復護理方面，待患者燒傷創面愈合，應立即開始功能鍛煉，包括口周肌肉的運動、關節活動度、肌肉力量、耐力訓練、步態和平衡、協調能力的訓練等，在康復師的帶領和指導下完成。⑥出院指導方面，出院前，建立微信交流平臺，邀請患者及其主要照護者入群，日常護理中存在問題可在群內提出，由小組成員及時進行解答；發放健康宣傳手冊；每2周進行一次電話隨訪，了解患者的康復情況并給予相關的健康指導，囑患者按時來院復診。兩組患者均持續護理至患者出院。

1.4 觀察指標

1.4.1 創面愈合時間：記錄兩組患者創面愈合時間，創面愈合標準為創面焦痂脫落，形成肉芽創面，遺留瘢痕。

1.4.2 心理韌性：于護理前（入院時）和護理后（出院時），應用CD-RISC[8]評估兩組患者心理彈性，該量表主要包括樂觀性（4條）、堅韌性（13條）和力量性（8條）三個維度。按照0～4分計分，總分0～100分，評分越高表明患者心理韌性越高。該量表的Cronbach's α為0.91。

1.4.3 病恥感：于護理前（入院時）和護理后（出院時），應用SIS[9]評估兩組患者病恥感。該量表包括社會排斥（9個項目）、內在羞恥感（5個項目）、社會隔離（7個項目）和經濟歧視（3個項目）4個方面，采用1～4分計分法，總分24～96分，評分越高表明患者病恥感越嚴重。該量表內部一致性Cronbach′s α系數為0.92。

1.4.4 外觀接受度和社會支持度：于護理前（入院時）和護理后（出院時），應用AODS[10]、SSRS[11]評估兩組患者外觀接受度和社會支持度。AODS：包括4個維度共32個條目，采用1～4分計分法，分別代表“很不同意”～“很同意”，總分32～128分，評分越高表明患者對傷殘接受度越高。該量表的Cronbach's α=0.83。SSRS：包括3個維度共10個條目，采用1～4分計分法，分別代表“非常不同意”～“非常同意”，總分10～40分，評分越高表明社會支持度越高。該量表的Cronbach's α=0.896。

1.4.5 應對方式：于護理前（入院時）和護理后（出院時），應用TCSQ[12]評估兩組患者應對方式。TCSQ中含有兩個方面的評估，積極應對，Cronbach′s α系數為0.69和消極應對，Cronbach′s α系數為0.70，各含10個條目，采用0～3分計分法，哪一方面的評分越高說明患者越容易采用哪一種方式應對。

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以（xˉ±s）表示，組內均采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（例）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創面愈合時間比較：觀察組創面愈合時間為（31.59±2.57）d，短于對照組的（35.84±3.49）d，差異有統計學意義（t=6.084，P＜0.001）。

2.2 兩組護理前后CD-RISC評分比較：護理前，兩組CD-RISC各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組CD-RISC各維度評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組護理前后SIS評分比較：護理前，兩組SIS各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組SIS各維度評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組護理前后AODS、SSRS評分比較：護理前，兩組AODS、SSRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組AODS、SSRS評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組護理前后TCSQ評分比較：護理前，兩組積極應對評分、消極應對評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組積極應對評分升高，消極應對評分降低，且相較于對照組，觀察組積極應對評分更高，消極應對評分更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3? 討論

大面積燒傷會對患者外觀容貌造成嚴重影響，使其出現病恥感，加之治療周期長，換藥過程較為痛苦，導致多數患者存在較為強烈的負性情緒和較大的心理壓力[13-14]。而患者心理壓力越大時，其負性情緒越多，不利于創面的快速恢復[15]。故而醫務人員在關注患者軀體功能恢復的同時，也要注重其心理狀態。

本研究顯示，觀察組創面愈合時間明顯短于對照組，提示以結局為導向的多元化康復護理可促進大面積燒傷患者創面的快速愈合。分析原因，以結局為導向的多元化康復護理通過明確護理結局和目標并總結分類，進一步對可能影響護理結局的因素進行多方位、全方位的強化護理，彌補了常規護理方法的片面性和盲目性，使護理計劃更能滿足患者需求[16-17]，從而提高護理效果和護理質量。通過對心理健康、飲食護理、創面護理、健康宣教和康復護理等護理結局實施多方位的護理方法，可使患者形成正確認知，幫助患者建立正確的信念，提高治療依從性，最終有效提高其康復效果，促使創面的有效愈合。

本研究中，護理后觀察組堅韌性、力量性和樂觀性等CD-RISC評分均高于對照組，提示以結局為導向的多元化康復護理在大面積燒傷患者中應用，可提高其心理彈性?？赡苁怯捎谕ㄟ^情感支持療法、轉移注意力法和同伴效應等多元化心理教育來對患者心理進行疏導，不斷給予患者鼓勵，以增強患者信心，改善負性情緒，進而提高心理韌性。本研究中，護理后相較于對照組，觀察組積極應對方式評分更高，消極應對方式評分更低，說明該護理模式的應用有助于改變患者應對方式，促使患者以積極的方式應對疾病，可能是與患者心理韌性的提高有關?；颊咝睦眄g性的提高，使其克服力和承受力也隨之提高，從而使患者能快速地從消極經歷中走出來，以激發其積極情緒，促使更快地接受和適應現有的環境[18]，最終促進疾病良好恢復。

當患者因自身疾病受到歧視或排斥時，則會產生病恥感[19]。本研究中，觀察組各維度SIS評分均顯著低于對照組，說明以結局為導向的多元化康復護理可減輕患者病恥感?？紤]與患者的心理韌性有所提高有關，此外護理人員指導患者正確認識燒傷引起的容貌變化，并指導家屬、病友和朋友多陪伴鼓勵患者，使其勇敢地接納自我，正確認識到自身價值，積極參與各項社交活動，也有利于病恥感的降低[20]。本研究中，觀察組AODS和SSRS評分均顯著高于對照組，表明以結局為導向的多元化康復護理應用于大面積燒傷患者中，有利于提高其外觀接受度和社會支持度。分析原因，可能是在心理、健康宣教等方面以多方位進行信息輸出，積極引導，增加患者的信息來源，進一步提高患者的認知，使其逐漸接納自己，降低心理防御機制和心理應激反應，從根源上改變了患者對傷殘事件的負面看法，使患者能以開放性的態度面對疾病，最終提高患者對外觀的接受程度[21-22]。同時心理干預有效緩解了患者不良情緒，降低了其受歧視、自卑和回避的感受，消除了因容貌改變對社交活動的消極態度，有助于患者積極參與各項社交活動，提高社會適應能力；加之親屬朋友和病友的不斷鼓勵及同伴交流，均有助于社會支持度的提高。

綜上所述，以結局為導向的多元化康復護理有助于提高大面積燒傷患者心理彈性和外觀接受度，降低病恥感、改變其應對行為，縮短創面愈合時間，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2023-04-27

本文引用格式：汪倩，趙春月，趙筱卓.以結局為導向的多元化康復護理對大面積燒傷患者創面愈合和外觀接受度的影響[J].中國美容醫學，2024，33（2）：162-166.