甲狀腺結節大小對超聲引導下細針穿刺活檢標本質量影響的研究

李 龍, 張蘇雅, 呂 鑌, 王貝貝, 冷志遠

濟寧市第一人民醫院超聲醫學科, 山東 濟寧, 272000

甲狀腺結節是常見的內分泌系統疾病,近些年隨著人們生活壓力增大和生活方式改變,以及高分辨率超聲檢查技術快速進展和健康體檢的廣泛開展,甲狀腺結節發病率和檢出率逐年升高。甲狀腺結節多數為良性且無需治療,惡性僅占8%～16%,因此甲狀腺結節術前良惡性鑒別診斷尤為重要[1]。目前超聲引導下細針穿刺活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB)在臨床廣泛應用,被認為術前評估甲狀腺結節良惡性的重要方法[2]。文獻報道US-FNAB的標本質量易受穿刺醫生操作經驗、甲狀腺結節鈣化情況等因素影響[2,3],而結節大小對US-FNAB標本質量影響的研究較少。本研究擬通過回顧性分析一名具有豐富操作經驗的介入超聲醫生對733個甲狀腺結節US-FNAB細胞病理學結果,來評估甲狀腺結節大小對US-FNAB標本質量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2020年6月至2023年3月于濟寧市第一人民醫院接受US-FNAB檢查的2056例甲狀腺結節患者資料。納入標準:首次接受US-FNAB;由一位具有500例以上US-FNAB獨立操作經驗醫生完成;穿刺甲狀腺靶結節不含鈣化或僅含微鈣化;23G穿刺針;固定2名細胞病理學醫生分析判讀。最終共納入614例(733個結節),其中男167例,女447例,平均年齡(51.5±10.9)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查

采用Esaote Mylab Twice高檔彩色多普勒超聲診斷儀(LA523探頭,頻率5～13 MHz)和Philips EPIQ Elite高檔彩色多普勒超聲診斷儀(EL18-4探頭,頻率4～18 MHz)。選用儀器內置甲狀腺成像模式,調節至最佳成像質量。全面細致掃查患者甲狀腺,常規測量患者甲狀腺大小并記錄甲狀腺結節的位置和大小。仔細觀察甲狀腺結節超聲特征,詳細記錄甲狀腺結節內部回聲、邊界、縱橫比、鈣化情況、有無聲暈及聲暈特征、血流情況。存儲圖像資料以備分析。

1.2.2甲狀腺結節鈣化分型[4]

根據甲狀腺結節鈣化大小和形狀分為3型:(1)微鈣化,直徑≤2 mm,呈點狀;(2)粗鈣化,直徑>2 mm,呈斑片狀、弧形;(3)周邊弧形鈣化,結節周邊呈環狀、蛋殼樣。

1.2.3US-FNAB

穿刺操作者為我科已獨立完成US-FNAB操作500例以上的一名介入醫生。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。操作前詳細告知患者注意事項,囑患者穿刺過程中平靜呼吸、避免頻繁吞咽動作?；颊哐雠P位,肩膀輕微墊高,頭后仰,充分暴露頸前區。穿刺醫師位于患者頭側,再次對患者進行甲狀腺超聲檢查,確定擬穿刺結節部位,并制定擬穿刺路徑。常規消毒鋪巾,探頭外套無菌保護套,穿刺醫師在超聲監視下沿預定針道利用1%鹽酸利多卡因局麻至甲狀腺被膜處。超聲實時監視下23G穿刺針(23G×50 mm)沿預定針道進至靶結節內,拔出針芯,迅速多角度、多部位提插5～10次至穿刺針尾見紅色液體后退針。立即用20 mL注射器將穿刺針內細胞液推至載玻片上1/3處,勻速用蓋玻片由上至下將細胞液涂勻制片,如血液含量較多,可再涂一次。制片后95%乙醇溶液固定后送細胞學檢查。每個結節均穿刺3針。

1.2.4US-FNAB細胞學分類

采用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology,TBSRTC)[5],細胞學診斷分為6類:Ⅰ類,無法明確診斷或細胞成分不足;Ⅱ類,良性病變;Ⅲ類,意義不明確的細胞非典型病變;Ⅳ類,濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;Ⅴ類,可疑惡性腫瘤;Ⅵ類,惡性腫瘤。本研究將Ⅰ類視為穿刺標本質量不滿意、無法診斷,Ⅱ～Ⅵ類均視為標本質量滿意[6,7]。

1.2.5統計學方法

2 結果

A組、B組和C組甲狀腺結節US-FNAB Bethesda分類結果詳見表1、圖1。733個甲狀腺結節中US-FNAB Bethesda Ⅰ類79個,總標本質量不滿意率10.8%(79/733)。A組共189個結節,Bethesda Ⅰ類22個,占比11.6%(22/189);B組共397個結節,Bethesda Ⅰ類43個,占比10.8%(43/397);C組共147個結節,Bethesda Ⅰ類14個,占比9.5%(14/147)。三組間US-FNAB標本質量不滿意率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

圖1 甲狀腺結節超聲圖像

表1 A組、B組和C組甲狀腺結節US-FNAB Bethesda分類結果[個(%)]

表2 A組、B組和C組甲狀腺結節US-FNAB標本不滿意率比較

3 討論

近年來,甲狀腺癌發病率持續上升,已成為國內外增長率最高的惡性腫瘤,高居十大惡性腫瘤之一。而全國腫瘤登記中心的數據顯示,我國城市地區女性甲狀腺癌發病率已位居女性所有惡性腫瘤的第4位[8]。最新流行病學調查資料顯示,我國成人甲狀腺結節患病率為20.43%,其中甲狀腺癌占8%～16%[1]。甲狀腺良、惡性結節臨床處理方法迥異,良性結節以臨床觀察為主,而惡性結節多需要臨床干預治療?；诖吮尘?目前臨床工作的重點是如何將迅速增長的甲狀腺癌從甲狀腺結節中鑒別出來,以利于臨床選擇最合理的診療方案。

超聲引導下細針穿刺活檢是術前鑒別甲狀腺結節良惡性最準確、最有效的方法,是甲狀腺結節診治決策的關鍵[9,10]。目前多數指南推薦US-FNAB細胞病理學報告采用TBSRTC[8,9],要求涂片中不少于6組可觀察的細胞團,且每團不少于10個細胞,否則定為Bethesda I類無法診斷或細胞成分不足,即標本質量不滿意。得益于超聲引導穿刺技術和細胞病理學檢查技術的進步,US-FNAB具有較高的取材成功率。李長霖等[11]通過檢索2008—2017年十年間國內有關FNAB的68篇臨床報道,得出我國FNAB技術平均取材成功率為91.3%±3.8%,敏感度為88.0%±11.1%,特異度為88.6%±11.1%,準確率為89.8%±7.9%。本研究共納入614例733個甲狀腺結節,US-FNAB穿刺標本Bethesda Ⅰ類79個,Bethesda Ⅱ～Ⅵ類654個,穿刺標本滿意率約為89.2%,與之相符。

文獻報道US-FNAB標本質量容易受到穿刺醫生操作經驗、穿刺針類型、患者吞咽動作以及甲狀腺結節大小、結節鈣化情況等因素影響[2-4,12-14]。吳亮等[3]通過縱向分析一名超聲科醫生獨立完成的前600個結節的US-FNAB細胞病理學結果,顯示一名超聲科醫生需要200次以上的實際操作才能將US-FNAB無效率控制在文獻報道的水平。為了最大程度降低操作經驗對US-FNAB結果的影響,本研究選擇一名具有500例以上US-FNAB實際獨立操作經驗的醫生,將由其獨立完成的US-FNAB甲狀腺結節患者作為研究對象。另外甲狀腺結節內常伴有鈣化,鈣化可分為微鈣化、粗鈣化和周邊弧形鈣化三型。研究表明,粗鈣化和周邊弧形鈣化結節US-FNAB無法診斷率較高[4]。本研究將含有粗鈣化和周邊弧形鈣化的甲狀腺結節排除,僅將無鈣化和微鈣化結節入組,以排除鈣化對US-FNAB結果的影響。另外本研究所有穿刺均采用23G細胞穿刺針。本研究通過盡量排除或控制除甲狀腺結節大小外的其他影響因素,分析甲狀腺結節大小對US-FNAB標本質量的影響。

目前甲狀腺結節大小對US-FNAB標本質量影響的研究較少,且結果不一。陳曦等[2]研究認為甲狀腺結節最大徑和鈣化是US-FNAB標本質量的影響因素,認為較大結節容易獲得足夠細胞用于診斷。吳俐俐等[15]研究認為US-FNAB對不同直徑甲狀腺結節良惡性鑒別均具有較好的價值。而林雅蕓等[16]則認為穿刺針類型和操作者經驗是影響US-FNAB標本滿意率的重要因素,不同大小甲狀腺結節US-FNAB標本滿意率比較差異無統計學意義。與陳曦等[2]研究結果不同,本研究發現不同大小甲狀腺結節US-FNAB標本質量均較高,各組間標本質量不滿意率比較差異無統計學意義。分析可能原因為:(1)本研究通過入組標準盡量排除操作經驗、結節鈣化情況以及穿刺針型號等其他影響因素的干擾。(2)針對位于甲狀腺背側或靠近氣管、頸總動脈等困難部位的小結節,通過穿刺前仔細掃查制定合適進針線路或少量液體隔離法來實現有效穿刺。(3)目前高分辨率超聲儀能更為清晰顯示<5 mm甲狀腺結節,使操作中定位更為準確。通過靈活微調整穿刺針方向進行多方向穿刺和適當增加穿刺針抽插次數以獲得足量細胞進行診斷。(4)有研究表明甲狀腺結節最大徑>30 mm時,因常常伴有液化和壞死區導致穿刺標本質量降低[17],而本組研究對象中大結節數量較少。

本文不足之處在于:回顧性研究,存在選擇性偏倚;3組間樣本量差別較大,A組和C組樣本量相對較少,可能出現組間偏倚;本研究中甲狀腺大結節數量較少,結節直徑≥2 cm僅22例,結節直徑≥3 cm僅3例,未單獨列為一組。

綜上所述,對于一個操作經驗豐富的醫生來說,不同大小甲狀腺結節US-FNAB標本質量均較高,甲狀腺結節大小不會影響US-FNAB的標本質量。