致密類乳腺病變不同影像學檢查方案的效果評價

馬 財, 王永勝, 陳文靜*

1. 上海市金山區亭林醫院超聲科, 上海 201505;2. 上海市金山區亭林醫院放射科, 上海 201505

乳腺癌是全世界女性發病率最高的惡性腫瘤之一,在我國,乳腺癌是45歲以下女性惡性腫瘤死亡的主要原因[1]。文獻報道致密類乳腺患乳腺癌的風險平均比非致密類乳腺高1.2～6倍[2,3],因此致密類乳腺腺體是乳腺癌的危險因素之一,和歐美國家女性相比,中國女性乳腺多以致密類乳腺為主[1]。我國每年都開展乳腺癌普查,乳腺鉬靶(mammography,MG)和超聲(ultrasonography,US)是最常用的普查方法[4]。近年來隨著各級醫院磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的不斷普及,乳腺磁共振簡化序列的應用,MRI成為乳腺癌高危人群的重要檢查方法[5]。疾病檢查方案需要從臨床價值及衛生經濟兩方面均衡考慮,不同乳腺檢查方案診斷價值和費用存在一定差異,臨床診斷效能與衛生經濟學最佳的檢查方案才能順應醫改要求[6,7]。本文旨在分析超聲、鉬靶和增強磁共振檢查單一及不同聯合方案對致密類乳腺病變的診斷效能,以期為臨床致密類乳腺疾病患者選擇最經濟有效的檢查方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年11月至2023年9月在上海市金山區亭林醫院婦女乳腺篩查中發現病變,來院接受治療的患者130人,共134個病灶,均為女性,所有患者術前2周內完成乳腺超聲、鉬靶和磁共振增強檢查,患者年齡36～85歲(平均年齡52.76歲),本研究通過醫院倫理委員會審查,患者均知情同意。病例納入標準:根據2013版ACR的BI RADS標準評估乳腺密度為c類或d類[8];經影像檢查圖像質量清晰可測量。病例排除標準:患者既往接受過胸部手術治療或放化療;患者處于妊娠期、哺乳期或月經前期的婦女。

所有病灶均經手術或穿刺活檢證實,其中浸潤性導管癌24例,浸潤性小葉癌8例,黏液癌4例,葉狀腫瘤惡變2例,導管原位癌2例,纖維瘤62例,導管內乳頭狀瘤16例,乳腺腺病12例,囊性增生4例。

1.2 檢查方法

超聲診斷儀器為GE 95彩色超聲診斷儀,乳腺檢查模式,探頭選擇高頻線陣探頭,檢測頻率9～13 MHz。檢查前使患者取仰臥位,充分暴露雙側乳房后先行常規超聲檢查。檢查包括乳腺的4個象限(外上、內上、外下、內下)、乳頭-乳暈復合區、乳腺尾葉以及附屬淋巴結。掃描中,對發現的可疑病灶運用多普勒血流顯像模式,對腫塊內部及周邊血流狀況進行觀察[4]。

磁共振采用1.5T超導磁共振機(西門子Altea 1.5T),專用18通道乳腺線圈,俯臥位進行掃描,掃描序列主要有快速T2-SPAIR、Reslove彌散,然后進行T1-SPAIR動態增強掃描1+5期,掃描時間為每期60 s,第一期間隔25 s注射造影劑(以高壓注射器經肘前靜脈注入非離子型對比劑釓噴酸葡胺,劑量0.1 mmol/kg,速率2 mL/s),對比劑團注結束后以相同速率注入20 mL生理鹽水,最后進行2 min延時掃描,平掃序列優化后檢查時間縮短約4 min,總掃描時間控制在18～20 min。

鉬靶采用西門子MAMMOMAT Fusion乳腺專用機,檢查患者取站立位,將乳房置于攝片臺與壓迫器之間。常規拍攝雙側乳房頭足位片(CC)和內外側斜位片(MLO),個別根據需要進行局部放大和加壓攝影檢查[4]。

1.3 圖像分析及成本-效果比計算

參考第五版BI-RADS分類標準[8]對乳腺腺體構成和乳腺病灶進行描述并分類。乳腺構成分類標準如下。a類:幾乎完全是脂肪組織;b類:散在的纖維腺體組織;c類:異質性的纖維腺體組織;d類:極度纖維腺體組織。其中a類和b類為非致密類乳腺,c類和d類為致密類乳腺。對乳腺的腫塊型和非腫塊型病灶進行評估并分類,本研究中鉬靶、超聲和MRI檢查以BI-RADS<4a類設定為良性病變,BI-RADS≥4b類設定為惡性病變。以病理為金標準,由兩名經過專業培訓的醫師在各自不知病理結果的前提下,對圖像進行回顧性分析,若定性數據不一致,則通過互相討論取得意見一致后確定。

本研究中各種影像學檢查費用(C)均以現行上海市2021(版)醫院收費標準計算[9],超聲檢查費用90元/人,鉬靶檢查費用為雙側乳腺180元/人,磁共振增強檢查費加造影劑費用450元/人。成本-效益比:本研究選擇的效果指標為診斷準確率(E),計算每獲得一個效果單位的費用指標,主要計算成本-效果比(cost-effectiveness ratio,CER),計算公式為:CER=C/E[10],聯合方案以超聲為基礎計算增量成本-效果比(incremental cost effectiveness ratio,ICER),計算公式:ICER=(C2-C1)/(E2-E1)=ΔC/ΔE[11]。

1.4 統計學分析

將所有數據輸入SPSS 24.0,計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗進行比較,P<0.05表示差異有統計學意義。以病理結果為金標準,比較各檢查方案的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值;比較6種檢查方案的衛生經濟學指標(成本-效果比和增量成本-效果比),并用Z檢驗進行檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單一檢查診斷效能

單一檢查方案超聲、鉬靶、磁共振成像與病理對照敏感度、特異度分別為97.91%和65.00%、83.33%和55.02%、95.73%和90.02%(見表1),超聲和磁共振成像均對3級和4c級病灶診斷預測值均在90%以上,鉬靶有4例因乳腺致密無法診斷判斷為0級。

表1 單一檢查診斷效能

2.2 聯合檢查診斷效能

聯合檢查方案鉬靶+超聲、鉬靶+磁共振、超聲+磁共振的陽性預測值、陰性預測值、Kappa值見表2(P<0.05),超聲+磁共振受試者操作特征(ROC)曲線的曲線下面積(AUC)最大(見圖1),為0.925。

圖1 聯合檢查方案ROC曲線下面積

表2 聯合檢查方案診斷效能

2.3 不同檢查方案衛生-經濟效果評價

6種檢查方案的成本-效果分析,單一方案超聲成本-效果比(0.99)最低,聯合方案超聲+磁共振聯合檢查診斷準確率最高,增量成本-效果比(59.68)最低(見表3)。

表3 不同檢查方案成本、準確率、成本-效果比及聯合方案增量成本-效果比

3 討論

乳腺癌婦女病普查在我國每年都會普及性的開展,鉬靶是國際乳腺組織公認的檢查方法之一,對乳腺腫瘤篩查有重要作用,尤其對鈣化有較高的診斷價值,有文獻報道鉬靶顯示鈣化率可達100%[12]。但我國女性乳腺多為致密類,診斷的敏感度和特異度均略低于其他兩種檢查方案,本研究中134個致密類乳腺病灶鉬靶診斷正確112個,診斷準確率83.58%,發現良性腫塊預測值也較低,與文獻報道基本一致[10],有4例因為乳腺過于致密,病變完全被掩蓋,診斷為0級。

超聲因其設備普及率高,方便靈活易于操作,檢查費用低,受乳腺致密程度影響較小[13],本研究中超聲成本-效果比為0.99,單一檢查中最低,是最經濟的檢查方案,但超聲檢查易受到操作者經驗和手法限制,本研究超聲診斷敏感度為97.91%,特異度為65.00%,與國內其他文獻[14]比較診斷特異度略低,究其原因,是致密類乳腺病變與正常腺體回聲差異性小,國內大部分文獻報道均為三級醫院數據,設備及技術因素影響較小,而本研究為二級醫院數據,設備及醫師能力普遍低于三級醫院,超聲醫師能力及經驗相對不足,檢查中能發現病變,但BI-RADS分級不夠準確,部分惡性病變診斷為良性。本研究中40個乳腺惡性腫瘤,超聲診斷為惡性4b類14個,4c類10個,5類2個,有14個誤診斷為良性。在我國,婦女病普查大部分是在基層醫院甚至是社區醫院完成,基層醫院超聲診斷乳腺癌特異度可能會更低,因此超聲發現可疑病變,需要其他檢查方案作為強有力的補充手段進一步明確診斷。

磁共振軟組織分辨率高,多序列、多方位、多參數成像,不受乳腺腺體致密程度影響,對乳腺病變診斷敏感性高,已經成為高危人群的篩查手段[15],本研究致密類乳腺中MRI診斷敏感度為95.73%,特異度為90.02%,特異度高于鉬靶和超聲,但磁共振檢查時間長,預約等待時間較長,價格相對較高,不適宜作為首選檢查方案,近幾年已有文獻報道快速磁共振檢查方案能大幅縮短檢查時間,在乳腺癌篩查可發揮重要作用[16]。本研究序列經過優化,彌散及T2脂肪抑制序列檢查時間明顯縮短。

單一檢查方案各有優缺點,聯合檢查方案能夠取長補短,本研究中3種檢查方案兩兩聯合,診斷陽性預測值、陰性預測值及準確率均較單一檢查有不同程度的提高,鉬靶+超聲、鉬靶+磁共振、超聲+磁共振診斷的準確率分別為90.98%、92.86%、97.62%,與文獻報道基本一致[6]。隨著醫改的不斷推進,醫?？傤~付費、單病種付費等優化方案的不斷普及,在保證人民基本醫療保障的同時,需要讓有限的醫保資金發揮更大的作用,從衛生經濟學角度選擇合理診療方案,達到最佳成本-效果比,既能提高診療質量,又能最大限度節約醫保資金[17]。3種聯合檢查方案中超聲+磁共振的準確率最高,AUC值0.925,成本-效果比(5.53)雖不是最低,但與國內同類文獻[6]超聲+磁共振成本-效果比(14.73)比較,成本-效果比已下降至原來的1/3,筆者認為主要是因為近幾年大型醫療設備檢查價格多次下調,超聲+磁共振檢查費用均有所降低,使磁共振成為大部分患者經濟上能夠接受的普通檢查。本研究中聯合方案超聲+磁共振組增量成本-效果比為59.68,與其他兩種聯合檢查方案相比最低,從衛生經濟學角度已成為最優化的檢查方案。我國大部分二級醫療單位已經配備或計劃配備磁共振設備,設備量的不斷增加,極大縮短了基層醫院乳腺磁共振預約等待時間,近幾年,多篇文獻報道了乳腺MRI篩查簡短方案的可行性[5],磁共振是醫保范圍內檢查項目,為乳腺超聲聯合磁共振檢查方案能夠優選提供了可行性。致密類乳腺在經濟條件允許的情況下,乳腺超聲發現可疑病例,可盡快完成磁共振檢查定能提高乳腺腫瘤診斷準確性,為后續治療提供可靠依據。