我國結核病關愛行動試點項目基線調查分析

王云霞 孟慶琳 劉二勇 周林

2022年,我國啟動了結核病防治三大行動,結核病關愛行動是其中的一項重要內容[1]。結核病關愛行動通過創建結核病關愛行動試點,實施覆蓋結核病防治重點人群篩查、規范結核病診斷及治療、創新結核病管理手段、開展結核病患者心理及營養支持、提高結核病患者保障水平等多個方面的全流程、全方位和全周期的患者關愛活動,促進患者身心早日康復。2023年4月,“結核病關愛行動試點項目”在15個省40個縣(區)正式啟動實施。本研究對項目首批試點縣(區)的基線情況進行調查,旨在了解試點縣(區)在項目實施前結核病防治工作的開展情況,同時也為項目實施后的效果分析,以及相關措施的推廣提供基線數據。

資料和方法

一、研究對象

2023年4—6月,中國疾病預防控制中心結核病控制中心向首批實施“結核病關愛行動試點項目”的15個省的40個試點縣(區)結核病防治機構發放統一的半結構化電子版調查問卷,了解其試點開始前一年(即2022年)各項相關工作開展情況。

40個縣(區)包括:河北省石家莊行唐縣、保定市曲陽縣;內蒙古自治區鄂爾多斯市東勝區、巴彥淖爾市杭錦后旗;江蘇省宿遷市宿城區、南通市海門區、徐州市新沂市;安徽省池州市青陽縣和石臺縣;福建省廈門市同安區、泉州市泉港區、漳州市臺商投資區、龍巖市永定區;山東省臨沂市沂水縣和羅莊區、青島萊西市和西海岸新區;河南省商丘市柘城縣、焦作市溫縣、洛陽市宜陽縣;湖北省恩施州利川市;湖南省長沙市長沙縣、常德市澧縣;廣東省惠州市惠城區、江門市新會區;重慶市黔江區和南川區;四川省德陽市中江縣、宜賓市敘州區;貴州省貴陽市清鎮市、黔東南苗族侗族自治州黃平縣;陜西省西安市雁塔區、漢中市漢臺區;新疆維吾爾自治區阿克蘇地區宿溫縣、和田地區和田市、克拉瑪依市獨山子區、博爾塔拉蒙古自治州博樂市、昌吉州奇臺縣、巴音郭楞蒙古自治州庫爾勒市、喀什地區莎車縣。

二、研究方法

1.調查內容:采用半結構式電子問卷,對試點縣(區)結核病定點醫療機構的性質及結核病防治人員的配備情況、患者診斷能力、患者發現情況,以及轄區內結核病患者人文關懷措施開展情況、重點人群篩查情況、結核病患者醫療保障實施情況等進行調查。其中,定點醫療機構的性質包括綜合醫院、中醫院、?？漆t院、疾病預防控制機構、慢性病防治院/中心和其他機構(如中西醫結合醫院等);定點醫療機構結核病防治人員包括門診及住院醫生、實驗室人員、影像科醫生、護士、心理咨詢師、營養師和其他人員(如負責結核病患者報告、登記和信息管理人員等);患者診斷能力包括病原學檢查能力(包括病原學陰性患者及其與診斷的符合情況)、影像學檢查能力、免疫學檢查能力;患者發現情況包括肺結核和肺外結核發現情況,以及肺結核患者病原學陽性(痰抗酸桿菌染色涂片、痰分枝桿菌培養或分子生物學檢查任一項陽性;“試點項目”終期評估指標(要求不低于65%)和耐藥篩查情況(此次調查未涉及肺外結核的陽性和耐藥篩查情況);轄區內結核病患者人文關懷措施包括交通或營養補助、營養支持、心理支持等措施實施情況,以及通過信息化手段對患者進行督導管理的情況(終期評估時納入信息化管理患者比例應超過90%);重點人群篩查包括對HIV感染者/AIDS患者、結核病患者密切接觸者、≥65歲老年人進行胸部X線攝影檢查,以及對學校人群和其他重點場所(勞教羈押人群、托養機構和福利機構等)開展結核病篩查;醫療保障實施情況主要調查結核病是否納入當地基本醫療保險門診特殊病種、耐藥結核病是否納入大病保障、分子生物學檢測是否納入報銷等。病原學檢測陰性患者診斷依據與《病原學檢測陰性肺結核診斷流程》[2]的符合情況為以確診患者登記號為序號,抽取各試點縣(區)定點醫療機構2022年登記的前50例肺結核患者病案(不足50例者全抽),對其進行符合率評價,符合率=符合患者例數/病原學陰性肺結核患者例數×100%,“試點項目”終期評估指標要求不低于90%。

2.質量控制:調查開始前,對各試點縣(區)參與調查的工作人員進行統一培訓,并開展預調查;調查開始時,由各試點縣(區)結核病防控機構指定專人對調查問卷進行填寫;調查結束后,由中國疾病預防控制中心結核病控制中心工作人員對收集的問卷進行檢查,將存在空項、數據邏輯錯誤的問卷返還試點縣(區)再次核對、補充,確保各試點縣(區)問卷內容填寫的真實性和有效性。

三、統計學處理

結 果

一、定點醫療機構性質和人員配備情況

1.定點醫療機構性質:40個試點縣(區)中,定點醫療機構為綜合醫院、?？漆t院、疾病預防控制機構的分別有23家(57.50%)、8家(20.00%)、6家(15.00%),中醫院、慢性病中心、綜合醫院+疾控機構分別有1家(2.50%)。

2.結核病防治人員構成情況:40家定點醫療機構中,共有結核病防治人員1017名,以門診和住院醫生、護理人員為主[分別為326名(32.05%)和225名(22.12%)],其次為影像科醫生和實驗室人員[分別為187名(18.39%)和134名(13.18%)],心理咨詢師和營養師較少[分別為14名(1.38%)和7名(0.69%)],其他人員為124名(12.19%)。定點醫療機構配備結核病防治人員范圍為3～64名,中位數(四分位數)為19.5(12.5,34.0)名。

二、結核病患者發現情況及診斷能力

1.患者發現情況:2022年,40個試點縣(區)共報告結核病患者10 123例,包括9980例(98.59%)肺結核和143例(1.41%)肺外結核。肺結核患者中,病原學陽性患者6326例,陽性率為63.39%,各試點縣(區)報告的結核病患者病原學陽性率介于48%～90%之間,且有23個低于65%;其中,5893例開展了耐藥篩查,耐藥篩查率為93.16%。

2.病原學檢驗開展情況:40個試點縣(區)開展了涂片顯微鏡檢查、38個(97.50%)開展了分枝桿菌分離培養、37個(92.50%)開展了結核分枝桿菌核酸檢測;32個(80.00%)試點縣(區)開展了抗結核藥物耐藥篩查,其中,30個(93.75%)開展了分子耐藥篩查,篩查藥品均包含利福平。39個(97.50%)縣(區)開展了X線攝影檢查[普通X線光機、計算機體層成像(CR)或數字化X線攝影(DR)],31個(77.50%)開展了CT檢查,14個(35.00%)開展了人工智能診斷閱片技術;23個(57.50%)試點縣(區)開展了遠程會診等技術。所有試點縣(區)均可進行PPD試驗,但重組結核分枝桿菌融合蛋白和γ-干擾素釋放試驗等的開展率不足50%。具體見表1。

表1 40個試點縣(區)診斷能力開展情況

3.病原學陰性肺結核診斷小組:40個試點縣(區)中,38個(95.00%)成立了病原學陰性肺結核診斷小組,組成人員均達到3～14名,中位數(四分位數)為5.5(5.0,8.0)名。

各試點縣(區)共提交病原學陰性患者病案734份,其中629份符合病原學陰性肺結核診斷依據,符合率為85.69%;其中,符合率>90%的縣(區)有32個,低于90%的有8個。肺結核、氣管支氣管結核、結核性胸膜炎、兒童結核病等不同類型的病原學陰性結核病與診斷依據的符合率分別為86.10%、17.86%、60.00%和2/3,具體見表2。不符合診斷依據的原因主要為病原學陰性肺結核的診斷至少缺少1項其他條件,或是診斷結核性胸膜炎的必備條件不足。

表2 病原學陰性肺結核與診斷依據的符合情況

三、患者管理方式、人文關懷措施及醫療保障政策實施落實情況

40個試點縣(區)中,17個(42.50%)對患者應用了信息化管理手段(手機APP、電子藥盒、視頻等),15個(37.50%)為患者提供了交通或營養補助等人文關懷措施[分別為新疆的7個試點縣(區)、江蘇省的3個試點縣(區)、陜西省的2個試點縣(區),山東、湖南、貴州省試點縣(區)各1個],但開展營養評估和支持治療、心理支持的縣(區)均未超過30%,36個(90.00%)將結核病納入門診特殊病種支付范圍,26個(65.00%)將耐藥結核病納入大病保障,26個(65.00%)將分子生物學檢測納入醫保報銷范圍。具體見表3。

表3 40個試點縣(區)患者人文關懷措施和醫保政策落實情況

四、重點人群和重點場所篩查落實情況

1.重點人群胸部X線檢查情況:(1)HIV感染者/AIDS患者:檢查率為96.06%,其中,有2個縣(區)未常規開展、1個縣(區)檢查率為82.97%,其他縣(區)均高于85%。(2)結核病患者密切接觸者:檢查率為92.81%,有12個縣(區)不足85%。(3)65歲以上老年人和糖尿病患者:檢查率分別為13.48%和12.27%。其中,陜西省的1個縣(區)和新疆7個縣(區)的老年人和糖尿病患者的檢查率均達到了80%以上;江蘇省1個縣(區)的老年人檢查率達到了100%,其他縣(區)檢查率均低于30%。具體見表4。

表4 試點縣(區)重點人群胸部X線檢查情況

2.重點場所結核病篩查:40個縣(區)中,各級學校新生入學體檢開展率為60.00%～80.00%,已開展體檢的縣(區)總體篩查率均高于85%;而勞教羈押場所、托養機構、福利機構結核病篩查開展率分別為61.11%、20.69%和25.00%,其中,已開展篩查的縣(區)勞教羈押人群和福利機構人群總體胸部X線檢查率較高,分別為99.02%和87.68%,而托養機構人群的總體胸部X線檢查率相對較低,為78.15%。具體見表5。

表5 學校和其他重點場所人群篩查情況

討 論

隨著結核病關愛行動試點項目在15省40個試點縣(區)的啟動,對該項目實施情況的評價也將提上日程。本文通過對試點縣(區)結核病診斷能力、重點人群篩查、創新結核病管理手段、結核病患者心理及營養支持等工作開展的基線調查和分析,為項目實施后的效果分析奠定基礎。

一、各試點縣(區)定點醫療機構均已具備結核病病原學診斷的硬件條件,但結核病綜合診斷能力有待提升

調查結果顯示,試點縣(區)定點醫療機構性質以綜合醫院為主(占57.50%),40個試點縣(區)的定點醫療機構除1家未開展分枝桿菌培養、3家未開展結核分枝桿菌核酸檢測外,其他均已開展痰涂片檢查、分枝桿菌培養和結核分枝桿菌核酸檢測工作,且有32家試點縣(區)的定點醫療機構開展了耐藥篩查,可見,首批試點縣(區)定點醫療機構均已具備基本的結核病病原學檢測能力。2022年,各試點縣(區)報告的定點醫療機構結核病患者病原學陽性率介于48%～90%之間,總體為63.39%,高于《遏制結核病行動計劃(2019—2022)》要求的50%[3],但低于“試點項目”終期評估指標要求65%的縣(區)仍有23個。提示部分試點縣(區)結核病患者病原學陽性率還有待提升。

從各試點縣(區)報告的病原學陰性患者診斷依據來看,病原學陰性肺結核與診斷依據符合率總體為85.69%,高于2017—2018年評估數據[4],但仍有8個縣(區)低于“試點項目”終期評估指標要求(90%),且氣管支氣管結核與診斷依據符合率最低,僅為17.86%。這主要與病原學陰性肺結核主要依靠必備條件進行診斷,依據中缺少至少包含一項其他條件的診斷要求,以及結核性胸膜炎在進行診斷時也存在必備條件缺漏項問題,說明部分試點縣(區)的定點醫療機構對于病原學陰性結核病的診斷依據尚未掌握。

“試點項目”將對試點縣(區)結核病的診斷開展質量控制,通過以下措施進一步提升其綜合診斷能力:一是對縣(區)定點醫療機構結核病相關醫務人員加強結核病診斷標準的培訓,通過系統、多頻次地培訓加深定點醫療機構醫務人員對結核病診斷的理解和認識;二是在已有的結核病檢查方法基礎上,要求各定點醫療機構嘗試通過提升痰標本采集質量等措施進一步提高患者病原學檢出率[5-6];同時,重視病原學陰性結核病的診斷質量,嚴格按照診斷流程和臨床路徑規范開展相關工作,并依托病原學陰性肺結核診斷小組提高診斷的準確性;三是在省、市級結核病防治機構成立結核病診斷質量控制專家組,通過提高對結核病診斷的質控力度,不斷提升縣(區)定點醫療機構結核病精準診斷能力。

二、患者全方位人文關懷措施處于探索階段,醫保政策有待進一步落實

調查顯示,試點縣(區)結核病患者的督導管理方式仍以直接面視下督導服藥等傳統督導方式為主,采用智能工具輔助患者管理的縣(區)僅為17個(42.50%)。以往研究結果顯示,通過手機APP、電子藥盒、視頻等智能輔助工具對結核病患者進行隨訪和督導服藥,不僅可以減輕醫務人員工作量,更可以提高患者對于隨訪管理的依從性[7-8]。本試點項目將推動各縣(區)因地制宜地探索智能工具在患者管理中的應用,力爭在終期評估時納入信息化管理患者比例超過90%。

通過為患者提供交通或營養補助、心理和營養支持等關懷措施改善患者的生活質量,可有效提高患者的治療依從性和成功治療率[9-13]。本調查數據顯示,2022年僅有15個(37.50%)試點縣(區)落實了交通或營養補助,分別為新疆的7個試點縣(區)、江蘇省的3個試點縣(區)、陜西省的2個試點縣(區),山東、湖南、貴州省試點縣(區)各1個。但各地提供交通或營養補助的方式不同,如新疆的7個試點縣(區)均為患者提供標準為3.5元·d-1·人-1的營養早餐,且部分縣(區)還為患者提供額度不等的中餐和晚餐補助或痰檢補助;江蘇省和陜西省為肺結核患者提供了統一的交通和營養補助,江蘇省交通補助為全療程180元/人、營養補助全療程為200元/人;陜西省交通和營養補助統一打包發放,補助標準為敏感患者60元/月,按7個月發放,耐藥患者為200元/月,按24個月發放;山東、湖南和貴州省的試點縣(區)主要為住院患者提供就餐補貼。能夠為患者提供營養和心理支持等服務的縣(區)不超過11個,這與結核病防治人員中心理咨詢師和營養師僅占1.38%和0.69%相一致。說明各地區的人文關懷措施尚處于探索階段,尚需在經費和人員配備等方面提高保障。項目啟動后,建議各縣(區)充分利用“試點項目”工作爭取地方政府在人員、經費和政策方面可持續的支持,逐步完善交通營養補助、心理和營養支持等人文關懷措施,更好地為患者完成全療程治療提供保障。

在醫保政策落實方面,尚有4個縣(區)未將結核病納入基本醫療保險門診特殊病種,14個縣(區)未將耐藥結核病納入大病保障。有研究報道,我國結核病患者發生災難性支出的比例仍然較高[14-16],有效落實相關醫保政策是降低患者經費負擔的重要舉措[17]。2021年,國家醫保局、財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見(醫保發〔2021〕5號)發布了國家醫療保障待遇清單(2020版),肺結核可納入“門診慢特病”,費用可參照住院管理和支付。但醫保政策的調整涉及醫?；鸱峙涞墓叫院偷胤结t?；鸬姆€定性[18],各地政策的落實存在差異?！霸圏c項目”將重點關注醫保相關政策尚未落實的試點縣(區),通過推動省、市、縣(區)多部門的溝通與合作,促進相關政策的落實。

三、65歲及以上老年人和糖尿病患者胸部X線檢查水平低,重點場所結核病篩查開展率不高

HIV感染者/AIDS患者、結核病患者密切接觸者、65歲及以上老年人和糖尿病患者均是結核病發病的高危人群。調查結果顯示,試點縣(區)對65歲及以上老年人和糖尿病患者的胸部X線檢查率較低,分別為13.48%和12.27%,距離試點要求“重點人群結核病胸部X線檢查率≥85%”的目標差距較大,這可能是目前面向老年人和糖尿病患者進行結核病主動篩查的方式主要為日常就診時的肺結核可疑癥狀篩查,或是結合基本公共衛生服務項目在老年人和糖尿病患者季度隨訪中開展結核病癥狀篩查,僅在出現可疑癥狀時才進一步行胸部影像學檢查[19]有關。與目前的工作要求相比,本試點項目更加關注將胸部X線檢查作為主要篩查方式在重點人群中的應用。但是,65歲及以上老年人和糖尿病患者的基數較大,各縣(區)開展大范圍的胸部影像學檢查需要經費、人員和硬件設備等方面的進一步開發和準備。本試點項目將一方面通過推廣部分試點縣(區)的經驗做法為其他縣(區)提供借鑒參考;另一方面將進一步推動試點縣(區)所在省、市相關部門給予政策和經費傾斜,以支持更加有效的篩查手段在重點人群中的應用。

重點場所篩查開展率不高。盡管《學校結核病防控規范(2017版)》和《中國學校結核病防控指南(2020版)》均明確結核病檢查項目是新生入學體檢的必查項目,但從各試點縣(區)的調查結果來看,此項工作的落實還有待進一步加強。而其他重點場所,如托養機構、福利機構中結核病的篩查工作75%以上的試點縣(區)尚未開展。各試點縣(區)應注意到“試點項目”對重點場所人群的關注,并逐步建立與此類場所的信息通報和合作機制,推動相關工作的開展。

綜上所述,盡管試點工作啟動前各試點縣(區)的基本情況不盡相同,但均已具備結核病診斷所需的基本硬件條件。部分試點縣(區)在患者人文關懷措施的實施等方面開展了有益的探索,相關做法能夠為其他試點縣(區)后續工作的開展提供借鑒。各試點縣(區)應對照本試點項目關于重點人群篩查、提升結核病診斷能力、創新結核病患者管理手段等目標,結合當地實際情況,制定可行的實施方案,逐步建立結核病關愛體系,實現結核病患者就診、檢查、診斷、治療和管理全流程、高質量的診療服務和患者關懷全覆蓋,為全面提升結核病綜合防控質量形成全國示范。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王云霞:醞釀設計、數據收集和分析、論文撰寫和修改;孟慶琳:醞釀和設計、數據收集與錄入、參與論文起草、對文章的知識性內容作批評性審閱;劉二勇和周林:醞釀設計、技術支持、文章修改和指導、獲取研究經費