老年肺結核患者并發呼吸衰竭的危險因素分析

周雪 何芳 狄奕成 張錚 劉菊

肺結核是一種由結核分枝桿菌感染引發的常見的呼吸系統慢性傳染病,呼吸衰竭是其并發癥之一[1]。肺結核并發呼吸衰竭患者的死亡率明顯高于未并發者[2]。肺內結核分枝桿菌的生長繁殖造成組織增生、空洞等是引起呼吸衰竭的結構基礎[3-4]。同時,肺結核屬于消耗性疾病,患者常存在營養不良,細胞免疫功能明顯下降,致肺組織和氣管結構發生不同程度的損傷,致使呼吸道分泌物難以排出,進而誘發呼吸功能障礙甚至出現呼吸衰竭[5-6]。與中青年患者相比,老年肺結核患者的免疫功能和營養狀態相對較差,肺組織和氣管的損傷更為嚴重,是并發呼吸衰竭的高危人群[7]。本研究中,筆者分析老年肺結核患者并發呼吸衰竭的情況及危險因素,以期為老年肺結核患者的疾病治療和管理提供參考,降低呼吸衰竭的發生率,改善患者預后。

資料和方法

1.研究對象:采用回顧性研究方法,選取2021年1月至2023年6月江蘇省溧陽市人民醫院收治的210例老年肺結核患者作為研究對象。其中,100例并發呼吸衰竭,作為觀察組;110例未并發呼吸衰竭,作為對照組。

2.診斷標準:(1)肺結核診斷:參照《WS 288—2017 肺結核診斷》標準[8-9];(2)呼吸衰竭診斷:以動脈血氣分析為根據,在靜息狀態呼吸空氣時,動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,并排除心內解剖分流和原發的心排血量降低等因素所引起的低氧。

3.納入和排除標準:(1)納入標準:①年齡≥60歲;②肺結核及呼吸衰竭符合診斷標準;③臨床資料完整。(2)排除標準:①并發惡性腫瘤;②并發全身感染性疾病;③并發免疫系統疾病;④并發肺外結核。

4.資料收集:(1)臨床資料:通過病歷系統收集,主要包括年齡、性別、病程、體質量指數、吸煙史、既往肺部疾病史(慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺纖維化、肺氣腫等)、肺結核治療分類(初治、復治)、主要臨床癥狀(喘憋、咳痰、咯血、胸痛、發熱)。(2)實驗室檢查結果:患者入院治療時痰涂片抗酸桿菌染色結果,以及白細胞計數、血小板計數、血紅細胞沉降率、降鈣素原、腦鈉肽、C-反應蛋白、血清白蛋白和血紅蛋白水平。(3)影像學檢查結果:患者入院治療時胸部X線攝片及CT檢查結果,觀察肺組織及氣管病變情況,主要包括病灶范圍、肺纖維化、空洞及浸潤性病變。

結 果

1.基本情況:兩組年齡、性別分布、體質量指數、吸煙史、既往患肺部疾病史的差異均無統計學意義;觀察組病程明顯長于對照組,復治患者比例明顯高于對照組,差異均有統計學意義,見表1。

表1 不同臨床資料在觀察組和對照組的比較

2.臨床癥狀:觀察組喘憋、咳痰、咯血的發生率均明顯高于對照組,差異均有統計學意義。兩組胸痛和發熱的發生率差異均無統計學意義。具體見表2。

表2 兩組研究對象臨床癥狀發生情況比較[例(發生率,%)]

3.實驗室指標:觀察組白細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白、腦鈉肽水平和痰涂片抗酸桿菌染色陽性率均高于對照組,血清白蛋白、血紅蛋白水平均低于對照組,差異均有統計學意義,而兩組間血小板計數和血紅細胞沉降率水平差異均無統計學意義。具體見表3。

表3 不同實驗室檢測指標在觀察組和對照組的比較

4.影像學檢查結果:觀察組病灶范圍>3個肺野、發生肺纖維化、出現空洞的比例均明顯高于對照組,差異均有統計學意義;兩組發生浸潤性病變比例的差異無統計學意義,見表4。

表4 觀察組和對照組胸部影像學檢查結果的比較[例(發生率,%)]

5.影響因素分析:以發生呼吸衰竭為結局變量,將單因素分析中觀察組與對照組差異有統計學意義的因素進一步納入多因素logistic回歸模型,包括病程、肺結核治療分類、喘憋、咳痰、咯血、白細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白、腦鈉肽、血清白蛋白、血紅蛋白、痰涂片抗酸桿菌染色結果、病灶范圍(>3個肺野)、纖維化、空洞等,變量賦值見表5。多因素logistic回歸分析結果顯示,復治肺結核、血清白細胞計數和降鈣素原水平升高、血清白蛋白水平降低均是老年肺結核患者合并呼吸衰竭的獨立危險因素(表6)。

表5 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表6 老年肺結核患者并發呼吸衰竭影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

本研究結果顯示,觀察組病程和復治、喘憋、咳痰、咯血的比例均高于對照組,說明與未并發呼吸衰竭的老年肺結核患者相比,并發呼吸衰竭患者的病程時間更長,復治肺結核的比例更高,出現喘憋、咳痰、咯血等臨床癥狀的情況更多。究其原因,結核分枝桿菌感染會對機體的肺組織造成結構性破壞,引起氣道扭曲變形、支氣管水腫的發生;復治肺結核患者的肺組織損傷更為嚴重,尤其是復治肺結核患者的病灶遷延不愈,病程長,以致肺損傷大面積發生,肺功能明顯減退,導致難以有效排出呼吸道分泌物,進而誘發呼吸衰竭[10-12]。影像學檢查結果也證實,觀察組病灶范圍(>3個肺野)、纖維化、空洞的比例均明顯高于對照組,說明并發呼吸衰竭的老年肺結核患者肺組織纖維化及空洞形成的情況更嚴重,肺組織損傷更為嚴重。

本研究中,觀察組白細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白、腦鈉肽水平和痰涂片抗酸桿菌染色陽性率明顯高于對照組,血清白蛋白和血紅蛋白水平均明顯低于對照組,說明老年肺結核并發呼吸衰竭患者相較于未并發呼吸衰竭患者的血清白細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白、腦鈉肽水平升高,血清白蛋白和血紅蛋白水平降低,痰涂片抗酸染色陽性率更高。究其原因,肺結核是一種由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,能造成肺組織及多臟器損傷[13]。白細胞是人體的重要血細胞,在抵御病原體入侵、吞噬異物、治愈機體損傷等方面發揮著重要作用,當機體發生病理性損傷時,血清白細胞計數水平會升高[14-15]。降鈣素原和C-反應蛋白是早期全身感染診斷的重要指標,當出現全身感染時其在血清中的表達會明顯增加,因此,肺結核患者血清降鈣素原和C-反應蛋白水平均會明顯升高[16]。腦鈉肽是評估肺功能的重要指標,當發生肺損傷時,血清腦鈉肽水平會異常增高。老年肺結核并發呼吸衰竭患者的血清白細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白、腦鈉肽水平更高,說明患者的機體損傷及感染更為嚴重。肺結核是一種消耗性疾病,老年患者更易發生營養不良[17]。血清白蛋白是血漿中的主要蛋白質,具有維持人體營養供應的功能[18]。血紅蛋白是人體紅細胞中進行氧運輸的蛋白質[19]。當機體出現營養不良時,血清白蛋白和血紅蛋白水平均會明顯下降[20]。老年肺結核并發呼吸衰竭患者的血清白蛋白和血紅蛋白水平更低,說明患者的營養狀況更差,病情控制不佳。肺結核合并呼吸衰竭患者的機體損傷及感染更為嚴重,肺泡中性粒細胞和巨噬細胞對結核分枝桿菌的吞噬能力降低,肺部病灶迅速進展和形成空洞,結核分枝桿菌排菌量增加,表現為痰菌載量升高,因此,痰涂片抗酸桿菌染色陽性率更高。

多因素logistic回歸分析顯示,復治肺結核、血清白細胞計數和降鈣素原水平升高、血清白蛋白水平降低均是老年肺結核患者合并呼吸衰竭的獨立危險因素。老年肺結核患者普遍存在營養不良的狀況,應對患者的營養狀態進行早期評估,對血清白蛋白水平降低的患者進行合理的營養支持,改善其營養不良狀況,可在一定程度上預防呼吸衰竭的發生。同時,復治肺結核、血清白細胞計數水平升高、血清降鈣素原水平升高患者的肺組織損傷或機體感染更為嚴重,應結合患者的病情采取針對性治療措施,減輕機體損傷和全身感染,有效控制病情,以減少呼吸衰竭的發生。

本研究存在一定的局限性。本研究為病例對照研究,且研究對象的抽取基于一家醫院,所以選擇研究對象時,難以避免選擇偏倚,且研究對象數量有限;另外,研究難以判斷老年肺結核患者并發呼吸衰竭與各因素之間的時間先后順序,不能探明其因果聯系。因此,本研究所得結論,有待進一步驗證。

綜上,復治肺結核、白細胞計數和降鈣素原水平升高、血清白蛋白水平降低均是老年肺結核并發呼吸衰竭的獨立危險因素,臨床醫師在對老年肺結核患者進行診療時,應針對上述因素予以警惕,采取有效的治療措施,以減少老年肺結核患者并發呼吸衰竭。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻周雪:醞釀和設計實驗、采集數據、起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱;何芳和張錚:采集數據、統計分析、指導、支持性貢獻;狄奕成和劉菊:對文章的知識性內容作批評性審閱、統計分析、支持性貢獻