矢量分析法評價TICL V4c植入術矯正中高度近視合并高度散光的臨床療效

劉 銀,江文珊,陳 曉

0 引言

近年來,隨著近視的患病率逐年上升,近視尤其中高度近視給患者的工作學習及生活質量帶來嚴重影響。與此同時,屈光手術亦蓬勃發展,隨著手術方式的不斷改進,人們對屈光術后視覺質量的追求不斷提高。散光是常見的屈光不正狀態之一,與近視一樣影響著患者的視覺質量,因而散光的矯正也成為屈光手術設計中不可或缺的重要部分。屈光手術主要分為角膜屈光手術和眼內屈光手術,角膜屈光手術僅限于矯正-10 D以內的近視和散光,對于中高度近視合并高度散光的患者,有晶狀體眼散光型人工晶狀體(toric implantable collamer lens,TICL)植入術則有其獨特的優勢,在保留自身角膜組織的情況下,提高中高度近視合并高度散光患者視力的同時,保留了自身的調節功能。TICL植入術具有手術創傷小、可逆、矯正范圍廣、術后效果佳[1-2]、不切削角膜等優點,成為中高度近視合并高度散光患者的首選手術方式。TICL矯正散光術后的主要焦點在于人工晶狀體旋轉和術后殘留屈光度[3]等問題。散光是一個兼具大小和方向的矢量,Alpins矢量分析法[4-6]為評價屈光術后散光的矯正效果提供了標準的分析方法。本研究采用TICL植入術矯正中高度近視合并高度散光,并對術后散光進行標準矢量分析,同時對患者進行屈光矯正者生活質量量表(quality of life impact of refractive correction,QIRC)[7]調查,以評估TICL植入術對中高度近視合并高度散光的臨床療效。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例系列研究。選取2019-01/2022-12在我院眼科近視手術中心行TICL V4c植入術的中高度近視合并高度散光患者55例90眼,其中男30例,女25例。納入標準:(1)年齡18-45歲;(2)近2 a內每年屈光度變化≤-0.50 D;(3)中央前房深度≥2.80 mm,角膜內皮細胞數量≥2 000 cell/mm2;(4)停戴軟性角膜接觸鏡至少1 wk,停戴硬性角膜接觸鏡至少1 mo,停戴角膜塑形鏡至少3 mo。排除標準:(1)合并圓錐角膜、青光眼、較大虹膜囊腫(直徑≥2 mm)、嚴重干眼、眼外傷、白內障等其他眼部疾病;(2)既往有內眼手術史;(3)合并糖尿病、血液系統疾病、結締組織疾病、精神疾病及惡性腫瘤等疾病。納入患者術前基本資料見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并通過醫院倫理委員會審查,所有患者在接受檢查和手術前均已知情同意,并簽署手術知情同意書。

表1 納入患者基本資料

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者術前均進行全面的眼部檢查,包括視力、眼壓(非接觸)、主覺驗光(小瞳下、擴瞳后)、角膜地形圖、眼底檢查、超聲生物顯微鏡、眼部B超、眼軸、光學相干斷層掃描(OCT)、淚道沖洗等。

1.2.2手術方法所有手術均由具備TICL手術資質的同一位醫生完成。手術分2 d完成,納入患者均先行非優勢眼手術,1 d后行優勢眼手術。手術方法:術前30 min先在裂隙燈下作角膜緣3∶00和9∶00位的水平標記,復方托吡卡胺滴眼液散瞳,于角膜緣3∶00(左眼)或9∶00(右眼)位做切口,使用推注器將TICL V4c推入前房,注入黏彈劑,調整TICL腳襻至后房睫狀溝,按術前設計調整TICL方向,平衡鹽溶液沖洗前房置換黏彈劑直至無殘留,涂妥布霉素地塞米松眼膏后紗布包眼。術后2、5 h檢查眼壓和前房情況,如眼壓高于30 mmHg,則以1 mL注射器針頭輕壓角膜緣切口后唇行放液處理;眼壓22-30 mmHg則局部

使用降眼壓藥物后復測眼壓,直至眼壓恢復正常。術后當天開始應用醋酸潑尼松龍滴眼液,每日4次,持續1 wk,第2 wk減量至每日2次,2 wk后停藥;加替沙星滴眼液,每日4次,持續1 wk;小牛血去蛋白提取物眼用凝膠,每日3次,持續1 wk;第3-4 wk應用普拉洛芬滴眼液,每日3次;地夸磷索鈉滴眼液,每日4次,持續1 mo。

1.2.3觀察指標隨訪至術后1 a,觀察納入患者裸眼視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、角膜內皮細胞密度、拱高、屈光度及高階像差情況,評估手術安全性(安全性指數=術后BCVA/術前BCVA)和有效性(有效性指數=術后UCVA/術前BCVA)。拱高和高階像差均采用Pentacam進行測量,其中高階像差由同一位檢查者在暗室自然瞳孔狀態(6 mm瞳孔直徑)下進行測量。采用Alpins標準矢量分析法和報告屈光手術結果的國際標準圖[5-6,8]評估散光矯正情況,包括目標矯正散光量(target induced astigmatism,TIA)、手術引入的散光變化量(surgically induced astigmatism,SIA)、目標與實際矯正量之矢量差(difference vector,DV)、誤差幅度(magnitude of error,ME)、誤差角度(angle of error,AE)、散光矯正指數(correction index,CI)、成功指數(index of success,IS),其中,ME>0表示欠矯,ME<0表示過矯;AE>0表示SIA位于TIA的逆時針方向,AE<0表示SIA位于TIA的順時針方向;CI越接近1,DV和IS越接近0,表示散光矯正效果越接近預期目標。此外,采用QIRC量表[7]進行問卷調查,評估納入患者的生活質量,該量表包括20個問題,每個問題的答案選項分為5個等級,每個等級均有固定的分值,將每個問題的得分匯總后除以所回答的問題數,即得到該患者生活質量的平均得分,所有問卷調查均在同一醫師指導下進行。

統計學分析:采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析。應用Kolmogorov-Smirnov檢驗數據是否服從正態分布,服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示,手術前后比較采用配對樣本t檢驗,術后不同時間點的比較采用單因素重復測量方差分析;不服從正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,手術前后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1安全性和有效性所有手術均順利完成。術后1 a,納入患者手術安全性指數和有效性指數分別為1.11±0.14和1.11±0.15。術前BCVA在20/20及以上和20/16及以上的術眼分別占84%和51%;術后1 a,UDVA在20/20及以上和20/16及以上的術眼分別占97%和79%,100%術眼UDVA均達到20/25及以上(圖1A),98%術眼UDVA達到或優于術前BCVA(圖1B),48%術眼BCVA較術前BCVA無改變,40%術眼BCVA較術前BCVA提高1行,12%術眼BCVA較術前BCVA提高2行及以上(圖1C)。術后1 a,納入患者UDVA[-0.1(-0.1,-0.1)LogMAR]優于術前BCVA[-0.1(-0.1,0)LogMAR],差異有統計學意義(Z=-5.471,P<0.001),平均眼壓(17.05±2.70 mmHg)和平均角膜內皮細胞計數(2699.64±218.88 cell/mm2)均與術前(16.86±2.91 mmHg、2713.00±224.1 cell/mm2)無明顯差異(t=-1.160、1.571,P=0.249、0.120)。術后1 a,納入患者拱高為200-960(平均536.6±184.3)μm。

圖2 TICL植入術后散光矯正的矢量分析效果 A:目標矯正散光量(TIA);B:手術引入的散光變化量(SIA);C:目標與實際矯正量之矢量差(DV);D:散光矯正指數(CI)。紅色菱形表示矢量均值。

2.2可預測性和穩定性術后1 a,預期矯正屈光度與實際矯正屈光度的回歸方程為y=0.9884x-0.0122(圖1D),實際矯正屈光度在預期矯正屈光度的±0.50、±1.00 D以內的術眼分別占78%、97%(圖1E)。術后1 wk,1、3、6 mo,1 a納入患者等效球鏡度分別為-0.15±0.53、-0.06±0.59、-0.08±0.57、-0.11±0.50、-0.07±0.44 D,差異無統計學意義(F=1.398,P=0.243,圖1F)。術后1 a,柱鏡度在0.25 D以內的術眼占33%,在0.50 D以內的術眼占71%,在1.00 D以內的術眼占93%(圖1G)。

2.3散光的矢量分析術前,納入患者TIA算數平均值為2.78 D(矢量均值=2.64@178°;X=0.86;Y=0.89),SIA算數平均值為2.33 D(矢量均值=2.16@178°;X=0.87;Y=0.87)(圖1H、2)。術后1 a,納入患者DV算數平均值為0.56 D(矢量均值=0.48@1°;X=0.35;Y=0.34),ME為0.45±0.32 D,CI為0.83±0.13,提示術后散光呈欠矯狀態;AE為1.00°±4.49°,其中87%術眼AE在±5°以內,97%

術眼AE在±15°以內(圖1I),提示實際散光矯正軸位與預期散光矯正軸位總體呈現逆時針方向偏差約1°;IS為0.21±0.15,提示散光矯正的成功指數約為79%。通過Pentacam角膜地形圖分析手術前后角膜散光情況,術前,納入患者平均角膜散光為2.48 D@16°;術后1 a,平均角膜散光為2.69 D@13°,角膜散光變化量為0.47±0.30 D,AE為77°±109°,表明手術切口對角膜產生了約0.47 D的散光,且位于原角膜散光逆時針77°方向。

2.4角膜高階像差術后1 a,6 mm瞳孔直徑下,納入患者角膜總高階像差較術前明顯增加,差異有統計學意義(P<0.05),球差、彗差、三葉草與術前相比差異均無統計學意義(P>0.05,表2)。相關性分析顯示,手術前后角膜總高階像差的增加量與術前等效球鏡度、球鏡度及柱鏡度均無顯著相關性(rs=0.169、0.169、0.206,P=0.112、0.112、0.051,圖3)。

圖3 相關性分析 A-C:術后角膜總高階像差增加量與術前等效球鏡度、球鏡度、柱鏡度的相關性;D-F:術后患者生活質量提高程度與術前等效球鏡度、球鏡度、柱鏡度的相關性。

表2 納入患者手術前后角膜高階像差的比較 [M(P25,P75),μm]

2.5QIRC量表評分術后1 a,納入患者QIRC量表總分較術前提高,差異具有統計學意義(P<0.001,表3)。在各個條目的評分中,條目5(您晨起進行日?；顒訒r會因眼睛干澀而覺得困難嗎?)、6(您在沒有配戴眼鏡時游泳視力好嗎?)、10(開始配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡后,您對越來越依賴它們感到焦慮嗎?)、11(您是否會擔心自己的視力變得越來越差?)、14(過去的1個月中,您有多少時間覺得自己的視力達到了最佳狀態?)、15(過去的1個月中,您有多少次感覺到他人同自己對事物的看法不謀而合?)、17(過去的1個月中,您有多少次感覺到很自信?)、19(過去的1個月中,您有多少次打算去實現自己的愿望?)、20(過去的1個月中,您有多少次渴望去嘗試接觸新鮮事物?)的評分均高于術前,差異均有統計學意義(P<0.05,表3),表明患者術后生活質量顯著提高。相關性分析顯示,術后1 a QIRC量表總分的增加量與術前等效球鏡度、柱鏡度均無相關性(rs=0.143、-0.04,P=0.180、0.707),但與球鏡度呈正相關(rs=0.215,P<0.05),提示術前近視程度越高,TICL植入術后生活質量提高越顯著(圖3)。

表3 納入患者手術前后QIRC量表評分比較 [M(P25,P75),分]

2.6術后并發癥術后隨訪1 a,納入患者均未出現人工晶狀體旋轉、色素播散性青光眼、瞳孔阻滯、白內障、角膜內皮失代償等嚴重并發癥,僅1例1眼因術后拱高偏高及時更換小一個尺寸的相同屈光度的TICL后獲得了理想拱高。

3 討論

近年來,隨著屈光手術的發展,有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入術已成為高度近視及超高度近視合并散光的首選手術方式。V4c型ICL是既往人工晶狀體的一次重要飛躍,360 μm中央孔的設計替代了既往的虹膜打孔,不僅減少了手術步驟及手術創傷、縮短了手術時間,而且更加貼近自然生理、提升了患者的舒適度,減少了術后并發癥的發生[9-10],在提高視力的同時最大限度地保留了眼球的完整性。既往已有多項研究證實ICL植入術后高清的視覺效果、長期的安全性和穩定性[1,3,11-12]。研究表明,TICL對近視和散光的矯正有效[13],但對于高度散光患者的手術效果及生活質量提高等方面的研究鮮有報道。對于TICL植入術,關注的重點是旋轉和散光矯正效果等問題。謝軍誼等[14]評價了TICL矯正近視合并中高度散光的效果,但并未采用目前國際標準的矢量分析法全面評估TICL的手術效果。本研究的創新點在于應用國際標準矢量分析法評價中高度近視合并-2.00 D及以上的高度散光患者TICL植入術后的安全性和有效性,同時從視力、高階像差及生活質量等方面綜合評估該手術的臨床效果。

本研究納入患者術前平均等效球鏡度為-9.31±2.00 D,平均柱鏡度為-2.78±0.88 D。術后1 a,手術安全性指數為1.11±0.14,有效性指數為1.11±0.15,平均等效球鏡度為-0.07±0.44 D,平均柱鏡度為-0.56±0.40 D,98%術眼術后裸眼視力達到甚至優于術前最佳矯正視力,術后裸眼視力較術前最佳矯正視力提高1行及以上者占47%,表明TICL植入術后視力顯著提高,這與Cano-Ortiz等[3]和Alfonso等[15]研究結果較為一致。由于ICL是位于睫狀溝內,更接近人眼屈光系統的節點,視網膜放大效應高于角膜屈光手術[16],故ICL植入術更有利于提高視力。對于近視合并高度散光的矯正,TICL亦具有較好的可預測性。Cano-Ortiz等[3]研究分析了TICL矯正近視合并高度散光的效果,其術前平均散光為-3.00±0.97 D,術后6 mo,分別有98%和100%術眼的實際等效球鏡度在預期等效球鏡度的±0.50 D和±1.00 D以內,分別有86%和99%術眼的術后殘余散光在-0.50 D和-1.00 D以內。Kamiya等[17-18]關于TICL植入術的研究中,隨訪時間為6 mo,術前散光為-3.03±1.50 D,分別有85%和96%術眼的實際等效球鏡度在預期等效球鏡度的±0.50 D和±1.00 D以內,分別有70%和89%術眼術后殘余散光在-0.50 D和-1.00 D以內。本研究隨訪時間為1 a,術前散光為-2.78±0.88 D,術后1 a,分別有78%和97%術眼的實際等效球鏡度在預期等效球鏡度的±0.50 D和±1.00 D,分別有71%和93%術眼術后殘余散光在-0.50 D和-1.00 D以內,與Kamiya等[17]研究結果較一致。

TICL植入術矯正高度散光的效果評估需通過標準的矢量分析。本研究中,納入患者術前TIA為2.78±0.88 D,SIA為2.33±0.87 D。術后1 a,屈光檢查結果顯示,散光矯正輕度欠矯(0.56 D),散光的矯正指數為0.83±0.13。TICL術后散光輕度欠矯可從3個方面進行分析:(1)從角膜地形圖結果分析手術前后角膜散光情況,通過矢量分析發現,角膜緣切口引入了0.47 D的散光;(2)在術前定制TICL度數時,散光度數為0.50 D為梯度遞增,而患者術前驗光時的散光以0.25 D為梯度遞增,如患者術前散光為2.75 D,TICL定制系統中推薦2.50 D的散光片,本研究納入患者中有20眼存在這種定制TICL時的輕度欠矯;(3)TICL軸位的精確性對術后殘余散光造成一定影響,雖然多數研究表明TICL在眼內并未發生旋轉,但仍然有研究報道術后TICL軸位與術前設計的軸位有部分偏差從而影響術后屈光狀態[19-20]。Cano-Ortiz等[3]研究中,殘余散光為0.19 D,矯正指數為0.97。本研究中,術后1 a,87%術眼的誤差角度在±5°,97%術眼的誤差角度在±15°,平均誤差角度僅為1.00°±4.49°,表明高度散光患者TICL植入術后未發生明顯旋轉。上述結果與Cano-Ortiz等[3]研究結果較為接近,該研究發現在高度近視TICL植入術后,89.2%和98.9%術眼的誤差角度分別在±5°和±15°以內,平均誤差角度僅在2°以內。Emerah[21]通過OPD scan Ⅲ測得TICL植入術后1 wk的誤差角度為1.9°,而Chen等[22]研究發現TICL植入術后3 mo誤差角度為8.11°。

本研究術后隨訪1 a,納入患者中3例5眼術后2 h眼壓升高,給予降眼壓處理,考慮可能是由于術中黏彈劑的少量殘留[23]及手術對前房的擾動造成血-房水屏障受損,進而增加了房水中的炎性細胞及纖維素堵塞小梁網,從而影響房水的正常排出[24]。術后1 a平均眼壓(17.05±2.70 mmHg)與術前(16.86±2.91 mmHg)無明顯差異(P=0.105),說明TICL植入術后1 a眼壓較平穩。術后1 a平均角膜內皮細胞計數(2699.64±218.88 cell/mm2)較術前減少約0.48%,但差異無統計學意義(P>0.05),說明手術本身未對角膜內皮造成不良影響。王慧嫻等[25]發現無黏彈劑微切口ICL植入術后早期拱高對角膜內皮無明顯影響。Yang等[11]發現ICL植入術后4 a角膜內皮細胞計數較術前減少4.03%。本研究納入患者術后1 a拱高為200-960(平均536.6±184.3)μm,其中82%術眼拱高為250-750 μm。Wei等[12]發現81.9%術眼ICL植入術后6 mo拱高為250-750 μm,與本研究結果較為一致。本研究中,所有患者術后均未發生TICL旋轉、青光眼、白內障、眼內炎等并發癥。

研究表明,人眼視覺系統中的像差是影響視覺質量的因素之一,角膜是最主要的屈光介質,因此角膜高階像差亦是人眼高階像差的主要組成部分[26],是評價視覺質量的主要指標之一,角膜屈光術后球差和彗差的引入是影響屈光矯正效果的主要因素。本研究中,6 mm瞳孔直徑下,TICL植入術后1 a角膜總高階像差較術前增加約0.05 μm(P<0.05),球差、彗差及三葉草則較術前無明顯變化。Wei等[12]通過WASCA波前像差儀測量ICL植入術后6 mo全眼高階像差的變化發現,全眼總高階像差較術前增加0.03 μm(P<0.05),水平三葉草增加更為明顯。Aruma等[27]比較了行ICL植入術和 SMILE手術術后1 a 5 mm瞳孔直徑下總高階像差的變化發現,ICL植入術后總高階像差增加約0.17 μm,而SMILE術后總高階像差增加約0.98 μm。本研究中TICL植入術最大限度地保留了角膜形態的完整性,從而引入的高階像差較少,手術引入的高階像差越少,術后視覺質量越高。

QIRC量表是目前評價屈光手術者術后生活質量較為可靠的方法之一,涉及視功能、社會活動、經濟負擔、心理負擔、自信等方面。本研究納入患者術后1 a QIRC量表總分較術前顯著提高,其中社會活動(晨起視物和游泳)、心理負擔(擔心依賴性及視力變差)及心理方面(自我感覺、從眾感、自信、打算實現愿望及嘗試新鮮事物)條目評分具有顯著差異,術后明顯優于術前。本研究通過對比了患者術前和術后1 a QIRC量表評分發現TICL植入術可明顯改善中高度近視合并高度散光患者的生活質量。相關性分析顯示,患者術前近視程度越高,TICL術后生活質量改善越明顯。本研究的局限性在于樣本量不夠大,隨訪時間比較有限,但研究結果仍然具有一定的參考意義。

綜上所述,本研究表明TICL V4c植入術矯正中高度近視合并高度散光安全有效,且患者術后生活質量顯著提高。