超聲造影結合血清P53抗體鑒別肝細胞癌分化程度的價值探討

陳媛媛，朱春雨

（周口市中心醫院 1.超聲科；2.RICU，河南 周口 466000 ）

肝細胞癌是臨床上最為常見的一種原發性肝癌類型，占比約為90%，其發病率與死亡率均非常高，是威脅全球人類健康與生命安全的重大惡性疾病之一［1］。肝細胞癌分化程度是影響疾病治療方案的制定與預后情況的重要因素，及早準確評估其分化程度對指導臨床早期實施合理的干預、促進預后改善具有重大意義。目前，通過外科手術或肝穿刺活檢做病理組織學檢查是判斷肝細胞癌分化程度的金標準，但此二者均屬于侵入性、有創性操作，可存在并發癥，臨床應用具有局限性。因此，需探尋便捷、安全且有效的檢測手段。隨著醫學影像學技術的發展進步，超聲造影已成為現階段臨床鑒別診斷肝癌的常用方法，其可實時、動態對病灶進行觀察，清晰顯示病灶數目、大小、位置、形態、微循環血流灌注等情況，診斷準確率較高，有研究［2］指出超聲造影可提示肝細胞癌分化程度，但該檢查可受氣體、肥胖、位置等影響，繼而影響判斷的準確性。血清生物標志物檢測是當前腫瘤診斷、病情評價與預后評估的另一常用方法，其中P53 抗體是指P53 蛋白刺激機體產生的免疫球蛋白，其異常表達可引起免疫系統紊亂，導致腫瘤生成［3］。有研究［4］表明，原發性肝癌患者血清P53 抗體水平顯著高于健康體檢者；另有研究［5］報道，血清P53 抗體表達與非小細胞肺癌患者腫瘤分化程度有關。超聲造影、血清P53 抗體均有助于鑒別肝細胞癌分化程度，但各自單獨應用時的準確性仍有待提升，而將此二者聯合是否能夠提高鑒別診斷價值尚需進一步探索證實?；诖?，本研究特探討分析超聲造影結合血清P53 抗體對肝細胞癌分化程度的鑒別價值，以期為臨床診治提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月至2023 年3 月周口市中心醫院收治的經病理學檢查確診的185 例肝細胞癌患者的臨床資料。其中男112 例，女73 例；年齡41～79 歲，平均（55.92±8.63）歲；腫瘤最大直徑2.1～9.6 cm，平均（6.75±1.13）cm；分化程度：高分化48 例，中分化82 例，低分化55 例。本研究經醫院倫理委員會審批。

納入標準：均經病理學檢查確診為原發性肝細胞癌，分化程度明確；入院后行超聲造影檢查，并進行過血清P53 抗體檢測；年齡超過18 周歲；超聲、血清指標等臨床資料保留完整。

排除標準：行超聲、血清指標檢查前已有過射頻消融、介入、放化療等治療史；使用過免疫抑制劑者；伴有其他惡性腫瘤者或遠處轉移者；超聲造影圖像質量不佳者；有肝臟囊腫等其他肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用德國西門子公司（Siemens）的ACUSON Sequoia 512 型超聲診斷儀，頻率5～25 MHz，凸陣探頭；造影劑使用意大利博萊科公司（BRACCO）的聲諾維（SonoVue）六氟化硫微泡，59 mg/支。指導患者仰臥位與平靜呼吸，先行常規腹部二維超聲檢查，觀察病灶并記錄病灶部位、大小、內部回聲、邊界、血流信號等。再取直徑最大的病灶，切換至造影模式，將SonoVue 造影劑和生理鹽水混勻稀釋，通過上肢肘部淺靜脈團注2.4 mL 造影劑，速度1.8 mg/mL，同時啟動計時器計時，經動脈相（10～30 s）、門脈相（30～120 s）、延遲相（120～360 s）實時造影觀察，至少觀察6 min，使用超聲造影專用軟件記錄造影全過程。主要觀察病灶內造影劑開始增強時間、達峰時間、峰值強度、增強持續時間、開始廓清時間。由2 名臨床經驗豐富（工作年限＞3 年）的超聲科醫師對圖像進行分析，若意見不一致，則請教上級醫師，共同商討，給出最終判斷結果。

1.2.2 血清P53 抗體檢測 采集患者空腹肘靜脈血4 mL，以4 000 r/min（離心半徑10 cm，4℃）離心15 min，取上清液，置于-80℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附實驗檢測血清P53 抗體，試劑盒購自法國Pharma Cell 公司，嚴格按照說明書操作與判定結果。根據說明書，P53 抗體＞1.15 kU/L 為陽性。

1.2.3 病理學檢查 經外科手術切除或超聲引導下肝穿刺活檢取病灶組織，對其進行處理做病理檢查。根據HE 染色結果，判定肝細胞癌Edmondson 分級［6］，其中Ⅰ級為高分化，Ⅱ級、Ⅲ級為中分化，Ⅳ級屬于低分化。

1.3 觀察指標

①不同分化程度患者超聲造影參數與血清P53抗體比較。②超聲造影、血清P53 抗體單獨及聯合對肝細胞癌分化程度的鑒別價值。其中超聲造影、血清P53 抗體任一項檢查提示為肝細胞癌低分化即認為聯合診斷為低分化，兩項檢查均提示為肝細胞癌中高分化方認為聯合診斷為中高分化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據行統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數±（）表示，多樣本比較采用單因素方差分析與SNK-q檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；對肝細胞癌分化程度的鑒別價值評估采用受試者工作特征（ROC）曲線，曲線下面積（AUC）采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分化程度患者超聲造影與血清P53 抗體比較

高分化、中分化、低分化肝細胞癌患者超聲造影開始增強時間、峰值強度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；超聲造影達峰時間、增強持續時間、開始廓清時間在高分化、中分化、低分化患者中逐漸降低，血清P53 抗體水平在高分化、中分化、低分化患者中逐漸升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分化程度患者超聲造影參數、血清P53 抗體比較（）

表1 不同分化程度患者超聲造影參數、血清P53 抗體比較（）

注：1）與高分化組比較，P＜0.05；2）與中分化組比較，P＜0.05。

2.2 超聲造影參數鑒別肝細胞癌分化程度的價值

經ROC 曲線分析（見圖1、表2），超聲造影達峰時間、增強持續時間、開始廓清時間聯合鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的靈敏度高于各參數單獨鑒別，差異有統計學意義（χ2=5.939、5.037、4.193，P=0.015、0.025、0.041），聯合鑒別的特異度、AUC 與各參數單獨鑒別比較差異無統計學意義（特異度：χ2=2.552、1.478、0.724，P=0.110、0.224、0.395；AUC：Z=1.187、1.277、0.986，P=0.235、0.202、0.324）。

圖1 超聲造影參數鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的ROC 曲線

表2 超聲造影參數對肝細胞癌低分化的鑒別價值

2.3 超聲造影聯合血清P53 抗體對肝細胞癌分化程度的鑒別價值

經ROC 曲線分析（見圖2、表3），超聲造影聯合血清P53 抗體鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的靈敏度、AUC 均高于各項單獨鑒別，差異有統計學意義（靈敏度：χ2=3.960、4.949，P=0.047、0.026；AUC：Z=2.417、2.132，P=0.016、0.033），聯合特異度與各項單獨鑒別差異無統計學意義（χ2=0.026、0.106，P=0.872、0.745）。

圖2 超聲造影、血清P53 抗體鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的ROC 曲線

表3 超聲造影、血清P53 抗體單項及聯合對肝細胞癌低分化的鑒別價值

3 討論

肝細胞癌是全球范圍內常見的消化系統惡性腫瘤，早診斷、早治療是挽救患者生命的重要舉措。但不同分化程度的肝細胞癌患者的治療方式有所不同，預后也存在差異。及早判斷腫瘤分化程度以為患者制定針對性治療方案提供參考依據很有必要。病理學檢查雖是判斷腫瘤分化程度的主要手段，但對患者有一定的損害。影像學檢查、血清學標志物檢測是臨床判斷肝細胞癌分化程度的常用無創性手段。近年來，超聲造影已廣泛應用于肝細胞癌的鑒別診斷中，且應用價值較好，安全可靠［7］。另血清P53 抗體亦在多種腫瘤的診斷中顯示出一定的敏感性［8-9］。本研究特對超聲造影聯合血清P53 抗體在肝細胞癌分化程度的鑒別價值展開探索分析。

本研究顯示，超聲造影達峰時間、增強持續時間、開始廓清時間在高、中、低分化肝細胞癌患者中逐漸降低，且ROC 曲線分析表明此三項參數各自單獨及聯合鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的靈敏度分別為65.45%、67.27%、69.09%、85.45%，特異度分別為 89.23%、87.69%、86.15%、82.31%，AUC 分別0.771、0.772、0.781、0.833，表明超聲造影參數與肝細胞癌分化程度有關，對肝細胞癌分化程度具有較好的鑒別診斷作用。SonoVue 造影劑中含有大量的六氟化硫氣體，屬于真正的血池顯像劑，可明確顯示病灶血供情況。超聲造影通過注入SonoVue 造影劑可實時、動態、連續不間斷地觀察病灶區域血流灌注信息，跟蹤血流微循環情況，有助于臨床醫師通過分析病灶血供情況而了解腫瘤分化情況［10］。肝細胞癌分化程度不同，其血供則不同，分化程度越低，腫瘤組織內血供越豐富，血管結構紊亂越嚴重。若肝細胞癌低分化，則病灶組織血管結構較為紊亂，新生血管數量多，血管管徑較粗，血循環加快，進而在同一單位體積與時間的條件下，造影劑進入的速度較中高分化更快，進入量增多，容易達到峰值強度，則達峰時間縮短；另分化程度低，異常新生血管形成、供血增多，動靜脈瘺豐富，正常肝動脈與門靜脈供血降低，則增強持續時間縮短，開始廓清時間變短。而分化程度高的肝細胞癌患者，有一些正常肝竇組織、肝血竇殘留，也有一定的門靜脈供血，可導致造影劑滯留。有研究［11］表明，高、中、低分化肝細胞癌始超聲造影增時間無差異，但高分化達峰時間長于中、低分化，中分化達峰時間長于低分化，本研究結果與此相一致。潘旭等［12］研究報道，高分化肝細胞癌超聲造影開始廓清時間較中、低分化長，中分化較低分化長，本研究結果與此相符合。因此，超聲造影可為臨床早期鑒別肝細胞癌分化程度提供較為可靠的參考信息，但其診斷結果可受到體位、掃描角度等的影響，鑒別的靈敏性、準確性仍存在一定不足。

本研究顯示，血清P53 抗體水平在高、中、低分化肝細胞癌患者中逐漸升高，ROC 曲線分析顯示其鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的靈敏度、特異度、AUC 分別為83.64%、83.08%、0.836，表明血清P53 抗體水平表達變化與肝細胞癌分化程度有一定關系，對其分化程度具有較好的鑒別價值。正常狀態下，P53 基因屬于抑癌基因，與細胞分化、增殖、凋亡等關系密切，能夠預防癌變。但是，當P53 基因突變、失活后，其抑癌功能喪失，且能促進細胞轉化，加快癌細胞增殖，具有致癌作用。突變型P53 蛋白可聚積在細胞核，隨著細胞自溶死亡裂解而被釋放至細胞外，進入體液循環，促使機體對其發生自身體液免疫應答，進而產生P53 抗體［13］。因此，P53 抗體的生成與P53 基因突變存在明顯的關聯，通過檢測P53 抗體水平可了解P53 基因突變情況。血清P53 抗體水平與腫瘤生物學行為具有一定的關系，腫瘤分化程度越低，惡性越大，其水平升高越明顯。有研究［14］表明，血清P53 抗體有助于確定口腔潛在惡性疾病的惡性轉化風險潛力，與癌變有關。另有研究［15］指出，食管癌患者血清P53 抗體滴度明顯高于健康人群，且不同組織分化程度患者的血清P53 抗體滴度不同，以低分化者最高，表明血清P53 抗體表達與腫瘤發生發展相關。因此，血清P53 抗體水平能夠反映肝細胞癌分化程度，可為臨床鑒別肝細胞癌分化情況提供輔助參考依據。

此外，本研究顯示，超聲造影聯合血清P53抗體鑒別肝細胞癌低分化與中高分化的靈敏度、特異度、AUC 分別為96.36%、81.54%、0.930，靈敏度與AUC 均高于各項單獨鑒別，而特異度未明顯削弱，表明超聲造影與血清P53 抗體聯合用于肝細胞癌分化程度的鑒別診斷中可獲得更佳的應用價值。超聲造影、血清P53 抗體分別從影像學角度、生物學角度對肝細胞癌患者分化情況進行反映，綜合此兩方面分析，可減少干擾與誤差，優勢互補，從而可提升鑒別價值，為臨床鑒別診斷提供更為有力的證據。

綜上所述，超聲造影、血清P53 抗體水平均對肝細胞癌分化程度具有一定的鑒別診斷作用，兩者聯合可進一步提升鑒別效能，為肝細胞癌早期個體化治療及預后評判提供可靠的依據。