不同抗病毒治療方案對慢性丙型肝炎持續應答患者肝細胞癌發生的影響

趙雅琳 申川 魏夢平 趙彩彥

原發性肝癌是目前我國第四位常見惡性腫瘤,為第二位腫瘤致死病因。丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染是導致HCC的重要原因之一,慢性丙型肝炎患者肝癌發生風險提高15%～20%[1],通過有效的抗病毒手段獲得持續病毒學應答(Sustained virologic response, SVR)可以顯著降低HCC的發生[2-3]?？共《局委煼桨钢饕芯垡叶几蓴_素(peg-interferon, peg-IFN)聯合利巴韋林(簡稱PR方案)和口服直接抗病毒藥物(direct antiviral agents, DAAs)兩種,PR方案已被證實可有效促進慢性丙型肝炎患者實現SVR,并降低HCC發生率[3-4]。研究表明,DAAs也同樣可以降低HCC的發生[5-6],但另有研究意見與之相反,認為DAAs并不減少甚至可能增加HCC的發生[7-9]。本研究回顧性分析不同抗病毒治療方案對HCC發生率的影響,并探討影響HCC發生的危險因素。

材料與方法

一、一般資料

本研究共納入自2006年1月2日以來于河北醫科大學第三醫院經抗病毒治療實現SVR的369例慢性丙型肝炎患者,其中有210例接受PR方案治療,159例接受DAAs治療。納入標準:①在基線數據前至少6個月血清檢測抗-HCV抗體或HCV RNA陽性者,性別不限;②年齡≥18歲;③所有患者均按照專業指南進行抗病毒治療,并達到SVR。排除標準:①合并慢性乙型肝炎或者其他慢性肝炎;②肝功能Child-pugh C級;③在抗病毒治療前或開始抗病毒治療半年內發生HCC;④存在嚴重的肝外疾病;⑤未達到SVR。

二、抗病毒治療

所有患者均僅接受一種抗病毒治療方案,治療方法分為PR方案(聯合使用聚乙二醇干擾素與利巴韋林)和DAAs藥物治療 (索磷布韋/達卡他韋、奧比帕利/達塞布韋、來迪派韋/索磷布韋、艾爾巴韋/格拉瑞韋 、索磷布韋/維帕他韋、索磷布韋聯合或不聯合利巴韋林)。

三、持續病毒學應答

SVR定義為抗病毒治療結束后12周時,血清內未檢測到HCV RNA(<50 IU/mL)且在隨訪期間沒有再感染或復發,SVR可被認為慢性HCV感染被治愈。

四、隨訪

自患者開始抗病毒治療后開始隨訪,通過查閱門診及住院資料、電話隨訪等方式,觀察患者的HCC發生情況,隨訪截止日期為2022年2月10號,患者發生HCC為終點事件,患者死亡、行肝移植術或失訪定義為截尾事件,總觀察期為患者發生終點事件或截尾事件。根據既往研究及HCC的疾病特征,將可能影響HCC發生的危險因素納入研究,回顧性收集患者的流行病學資料(年齡、性別、是否飲酒、是否合并糖尿病、感染途徑、基因分型、HCV RNA定量、治療藥物)、實驗室檢查結果(血常規、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白)、發生HCC的特點(腫瘤數量、最大腫瘤直徑、有無血管侵犯、治療方式)等。

五、統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。分類資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不符合正態分布的連續變量采用中位數(四分位數間距)描述,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,連續變量符合正態或近似正態分布采用平均數±標準差描述,組間比較采用t檢驗。使用傾向性匹配分析(propensity score match, PSM)法均衡基線數據。生存率用Kaplan-Meier法估計,組間差異用Log-rank檢驗比較,采用單因素和多因素Cox比例風險模型分析HCC發生的影響因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、匹配前的基線資料比較結果

如表1所示,在納入本研究的369名接受抗病毒治療并獲得SVR的患者中,229(62.1%)例應用PR方案治療,中位隨訪時間為73.35(49.18, 100.23)個月,140(37.9%)例應用DAAs治療,中位隨訪時間為29.95(21.25, 39.08)個月。值得注意的是,應用DAAs治療的患者平均年齡較大,基礎肝功能較差,并且存在更多的合并癥。此外,在所收集的所有變量中DAAs組患者基線血清白蛋白(Albumin, Alb)、總膽紅素(Total bilirubin, TBil)、甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)水平更高。

表1 匹配前的協變量比較結果

二、匹配后基線資料分析結果

PSM前患者年齡、Alb、TBil、AFP、肝硬化比例及Child-Pugh分級存在組間差異,但DAAs組患者年齡普遍偏大、合并其他肝外疾病、營養狀況較差,因此Alb值顯著低于PR組,但因其并非HCC發生的危險因素,所以沒有納入匹配,其余5個因素均對HCC的發生存在一定作用,因此有必要通過傾向性匹配來平衡兩組患者的基線情況,降低研究的偏倚。本研究采用1∶1匹配法,卡鉗值為0.05,將年齡、TBil、AFP、及Child-Pugh分級作為預測變量進行匹配,匹配結果為PR組及DAAs組各106例。匹配后各個協變量在兩組間均達到平衡(見表2)。PSM后的其他資料,包括感染途徑、基因型、治療藥物也展示如下(見表3),PR組存在部分患者因為病例資料欠缺無法明確是普通干擾素還是聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林?？梢钥闯鼍驮\于我院的慢性丙型肝炎患者大多存在輸血史(>60%),基因型大多數為1b型,2a型也較為常見,除此之外的其他型別少見。

表2 兩組患者匹配后基線資料

表3 兩組患者匹配后其他資料

三、生存分析

匹配前,210例經PR方案治療獲得SVR的患者中,19例發生了HCC,1～4年的HCC發生率分別為:0.4%、1.3%、2.1%、3.7%。159例經DAAs治療獲得SVR的患者中,11例發生了HCC,1～4年的HCC發生率分別為:0.7%、1.8%、8.3%、10.4%。DAAs組HCC4年發生率顯著高于PR組(P=0.014)(見圖1)。

圖1 匹配前PR組和DAAs組丙肝患者發生肝細胞癌的生存分析圖

匹配后,106例經PR方案治療獲得SVR的患者中,8例發生了HCC,1～4年的HCC發生率分別為:0%、0.1%、1.9%、7.9%。106例經DAAs治療獲得SVR的患者中,7例發生了HCC,1～4年的HCC發生率分別為:0%、1.2%、6.4%、10.2%。將觀察時間控制為4年后,兩組發生HCC的中位時間分別為47.54個月和46.71個月,兩組發生率沒有統計學差異(P=0.070)(見圖2)。

圖2 匹配后PR組和DAAs組丙肝患者發生肝細胞癌的生存分析圖

四、危險因素分析

僅對匹配后的患者進行分析,探究獲得SVR后慢性丙型肝炎患者肝癌發生的危險因素。單因素分析顯示年齡、糖尿病、肝硬化、基線AFP>10 ng/mL、HCV RNA的lg值5個協變量與HCC的發生相關(見表4)。將以上5個P值<0.05的協變量納入多因素Cox回歸模型,結果顯示:丙肝初治時的年齡較大、合并糖尿病、肝硬化、基線AFP水平≥10 ng/mL以及治療前HCV RNA高水平復制為SVR后慢性丙型肝炎患者發生HCC的獨立危險因素(見表5)。

表4 持續病毒學應答后慢性丙型肝炎患者肝癌發生的危險因素分析

表5 持續病毒學應答后慢性丙型肝炎患者肝癌發生的危險因素分析

五、肝癌發生特點

本研究總結了匹配后患者HCC發生的特點,包括腫瘤數目、最大腫瘤直徑、有無門靜脈侵犯、Child-Pugh分級以及治療方式,可以看出經抗病毒治療后的HCC多為單發,大部分腫瘤直徑小于5 cm,且門靜脈侵犯比例較低(見表6)。

表6 肝細胞癌的發生特點

討 論

自2000年以后,PR方案是治療慢性HCV感染及預防HCC的主要治療藥物,Peg-IFN的免疫修飾、促進凋亡及抗病毒特性增加了成功根除HCV和預防HCC方面的希望,通過PR方案治療獲得的SVR可使HCC的發生風險降低約80%[10],這不僅僅因為HCV清除,還可能與其本身所具有的抗腫瘤與免疫增強的特性相關[11]。2011年后,DAAs的出現是慢性丙型肝炎治療的一個轉折點,根除病毒的有效率超過95%,且安全性及耐受性很高,使失代償肝硬化患者也獲得了治愈的機會,目前已經取代PR方案成為HCV治療的一線藥物。關于DAAs對HCC發生的影響一直存在爭議,早期有研究提出,經DAAs治療后的患者有著較高HCC發生率及復發率[7-8],且侵襲性更強[12],但因為其隊列規模較小、隨訪時間短,且缺乏對照組,研究結果并沒有得到廣泛認可。因此有必要研究抗病毒治療方案的不同是否影響HCC的發生。在這方面,大多數研究報道顯示,PR方案治療和DAAs治療對HCC發生的影響沒有差異[6, 13-14]。然而,在之前的許多研究中,患者的Child-Pugh分級并沒有被納入考慮范疇。與接受PR方案治療的患者相比,通過DAAs治療實現SVR的患者年齡跨度更大,肝功能較差,有更多合并癥,患者背景的差異使HCC的發生難以比較。因此,需要調整這些混雜因素。

幾項研究報告了DAAs治療后HCC的較高發生率[7, 15],但并未提供使用DAAs治療的患者的基線特征,早期應用DAAs方案的患者基線特征可能存在混雜因素,該混雜因素在過去的研究中未進行嚴格調整。本研究通過傾向性匹配分析的方法減小了基線數據不平衡帶來的影響。此外,因為PR組的隨訪時間(中位隨訪時間73個月)遠長于DAAs組(中位隨訪時間30個月),為了消除隨訪時間帶來的差異,我們將生存分析的觀察時間控制為4年。因此,可以得出可靠結論:抗病毒治療方案的不同并不會影響HCC的發生。

PR方案和DAAs均為清除丙型肝炎病毒的有效手段,但是獲得SVR后HCC的風險并沒有完全清除。因此,明確HCC發展的危險因素,構建SVR后患者的監測系統至關重要。既往研究中已知高齡、男性、HCC家族史、HBV或HIV合并感染、飲酒史、合并脂肪性肝炎、肝硬化等是慢性丙型肝炎患者發生HCC的危險因素[6, 16]。本研究在多因素分析中發現,丙肝初治的年齡、合并糖尿病、肝硬化、基線AFP水平以及HCV RNA載量為HCC發生的獨立危險因素。另外,有研究指出抗病毒治療前存在性質不明肝內結節的患者HCC發生率明顯增加3倍以上[17-18],因此應該在開始抗病毒治療前,進行充分的影像學檢查,如彩超或增強核磁,若提示存在不明性質的肝內結節,醫生應注意囑托患者進行規律隨訪,監測病變發展。

關于后續進展為HCC患者的腫瘤特點,本研究列出了PSM后兩組腫瘤數目、最大腫瘤直徑、有無門靜脈侵犯,Child-Pugh分級以及治療方式供直觀對比。曾經有研究指出,經DAAs治療后進展為HCC的患者腫瘤更具有侵襲性,更易侵犯門靜脈,發生遠處轉移[19]。另外,Nakao[20]報道了6例經DAAs治療后發生快速生長的HCC患者,6例患者均有中等程度的腫瘤分化病理,對照組與DAAs組患者的腫瘤高分化率與低分化率存在顯著差異。在本研究中,并沒有觀察到相似的現象。

本研究的局限性如下:(1)兩組患者納入的時間范圍不同,因此,HCC的診斷可能因時間不同而有所差異;(2)納入PR組患者的時間跨度較長,部分病例資料欠缺,無法明確區分是普通干擾素還是聚乙二醇干擾素,兩者對HCC發生的影響可能存在一定差異;(3)發生HCC患者較少,其特點缺乏足夠的代表性;(4)本研究為回顧性研究,證據等級不足,需要前瞻性多中心大樣本研究來驗證結果的普遍性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。