術前小劑量瑞馬唑侖對胸腔鏡下肺切除術患者插管應激反應及蘇醒質量的影響

段 鵬,王 瀅,孫瑩杰,陳曉宇

0 引言

隨著影像技術的發展,越來越多早期肺癌被篩選出來[1-3]。胸腔鏡下肺葉切除是治療早期肺癌的常用手段,具有創傷小、傷口易愈合、術后并發癥少、住院時間短等優點[4-6]。在胸腔鏡直視下可進行精準肺葉或肺段切除,盡可能維持患者肺功能[7]。此外,胸腔鏡已成為治療局部外周性非小細胞肺癌和孤立性肺結節性肺癌的首選,其可縮短住院時間、有利于術后肺功能的恢復[8-10]。然而,多數患者對手術和麻醉極為恐懼,易誘發強烈的應激反應,使患者血壓升高、心率加快,導致心肌缺血、心梗等并發癥。瑞馬唑侖是一種鎮靜催眠類藥物,可發揮鎮痛、鎮靜作用,且不易誘發低血壓、心動過緩,消除速度快[11-12]。有報道,術前給予小劑量鎮靜類藥物可有效抑制插管的應激反應及提高患者蘇醒質量,但相關報道較少[13]?；诖?本研究旨在探尋術前給予小劑量瑞馬唑侖對胸腔鏡下肺切除術患者插管反應和蘇醒質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 北部戰區總醫院醫學倫理委員會授權實施該臨床試驗,批號:[Y(2021) 077號]。選擇北部戰區總醫院胸外科2021年9月至2023年5月擬胸腔鏡下行肺葉切除術且自愿參加本研究的80例患者為研究對象,性別不限,年齡25～45歲,BMI 18～25 kg/m2,ASA Ⅱ或Ⅲ級。排除休克、昏迷、譫妄、躁動、精神異常、肝腎功能不全、肺梗死、肺栓塞、氣胸、血胸、腹水、全身嚴重感染者及對干預藥物或阿片藥物過敏者。

1.2 麻醉 術前隨訪患者,告知家屬及患者本人手術風險、麻醉及手術準備、禁食水時間?；颊呷胧中g室后,建立外周靜脈通道,持續滴注乳酸林格溶液。常規監測患者的心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。消毒橈動脈穿刺部位,1%利多卡因皮膚浸潤麻醉,右手持穿刺針于橈動脈搏動最明顯處穿刺,見回血后置入導管,通過動脈傳感器連續監測動脈血壓?；颊叱晒θ虢M后,根據隨機數字表法隨機分為2組,每組40例。麻醉誘導前試驗組給予瑞馬唑侖0.2 mg/kg,對照組給予等量生理鹽水。麻醉誘導:枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg。麻醉維持:吸入七氟烷2%;泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h),右美托咪定0.4 μg/(kg·h),瑞芬太尼0.07 μg/(kg·min),鹽酸去氧腎上腺素0.5 μg/(kg·min),維持BIS值為40～60。按時追加羅庫溴銨,若血壓低于基礎值20%或平均動脈壓(MAP)<90 mmHg,靜脈給予鹽酸去氧腎上腺素30 μg。手術結束前30 min,靜脈給予昂丹司瓊8 mg。術畢連接患者靜脈自控鎮痛(PCIA),配方:鹽酸羥考酮注射液1.0 mg/kg+昂丹司瓊24 mg,加生理鹽水稀釋至100 ml。術后鎮痛不佳者給予哌替啶50～100 mg肌注或靜脈注射。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉誘導前,試驗藥物注射前后MAP、HR、SpO2;氣管插管前后血糖、乳酸、促腎上腺皮質激素等應激指標的水平;自主呼吸恢復時間、拔管時嗆咳、躁動、寒戰、睜眼時間、蘇醒室停留時間、Ramsay鎮靜評分;注射痛、呼吸抑制、惡心嘔吐及其他不良反應發生率;蘇醒后30 min、1 h的視覺模擬疼痛評分(VAS)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 由表1可見,兩組患者性別、平均年齡等一般資料間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 麻醉誘導前給藥前后兩組患者血壓、心率、血氧飽和度比較 麻醉誘導前,給藥前后兩組患者MAP、HR、SpO2比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者插管相關應激反應指標比較 插管前,兩組患者血糖、乳酸、促腎上腺皮質激素水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);插管后,試驗組血糖、乳酸、促腎上腺皮質激素水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者特定時間點血糖、乳酸及促腎上腺皮質激素水平比較(mmol/L)

2.4 兩組患者插管前后循環指標比較 插管前,兩組患者MAP和HR比較差異無統計學意義(P>0.05);插管后,試驗組MAP和HR低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 插管前后兩組患者MAP和HR水平比較

2.5 兩組患者蘇醒質量比較 兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間差異無統計學意義(P>0.05);試驗組蘇醒室停留時間短于對照組,拔管時嗆咳、躁動、寒戰發生率低于對照組,Ramsay鎮靜評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05。見表5。

表5 兩組患者蘇醒質量比較

2.6 不良反應 試驗組注射痛(12.5%vs.40.0%)、惡心嘔吐(20.0%vs.42.5%)、呼吸抑制(5.0%vs.22.5%)發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應比較[例(%)]

2.7 兩組患者蘇醒后30 min、1 h VAS評分比較 試驗組蘇醒后30 min、1 h VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 蘇醒后兩組患者VAS評分比較

3 討論

胸腔鏡下肺切除術需通過鏡頭進入胸腔切除病變組織,會誘發強烈的應激反應,加重肺部術后損傷[14-15]。胸腔鏡肺部手術需鉗夾肺組織、刺激胸膜,而胸腔內神經分布較為廣泛,使得術后疼痛的發生率極高[16-18]。此外,行肺葉或肺段切除的患者多為老年患者,此類患者對藥物的敏感性降低,藥物代謝時間延長,不利于術后快速康復。因此,行肺葉或肺段切除的患者如何安全、舒適地度過圍手術期是臨床關注的焦點。

本研究顯示,與注射等劑量生理鹽水相比,注射小劑量瑞馬唑侖對血氧飽和度、血壓、心率影響較小,表明低劑量的瑞馬唑侖作為術前鎮靜藥物使用安全性較高。一項甲狀腺切除術中使用瑞馬唑侖和丙泊酚的研究(n=140)顯示,瑞馬唑侖提供與丙泊酚相同的鎮靜深度,但在麻醉結束、拔管后,瑞馬唑侖組患者MAP更高[24],提示瑞馬唑侖對患者循環影響較小,可安全地用于麻醉期間的鎮靜。本研究中,插管后試驗組血糖、乳酸、促腎上腺皮質激素的水平低于對照組,表明手術前應用小劑量瑞馬唑侖,可有效抑制插管誘發的應激反應,減少應激對患者的損傷。加用小劑量的瑞馬唑侖并未延長自主呼吸及睜眼時間,表明其安全性較高,不會增加蘇醒延遲的風險。而試驗組蘇醒室停留時間短于對照組,拔管時嗆咳、躁動、寒戰的發生率低于對照組,表明術前小劑量瑞馬唑侖有利于患者蘇醒,蘇醒質量更高,減少了因氣管導管和尿管刺激誘發的躁動。嗆咳是由于迷走神經興奮性上升和手術刺激導致氣道高反應性,而瑞馬唑侖組嗆咳發生率降低,表明應用小劑量的瑞馬唑侖,可有效抑制術后嗆咳反應,避免因嗆咳導致的氣道出血或傷口裂開。與對照組相比,試驗組注射痛、惡心嘔吐、呼吸抑制發生率更低,表明術前應用小劑量的瑞馬唑侖,可有效降低術后麻醉劑相關不良反應的發生。此外,試驗組蘇醒后30 min、1 h VAS更低,表明小劑量瑞馬唑侖發揮一定的鎮痛作用,可降低全麻藥物停止輸注后暴發性疼痛的發生。

綜上所述,小劑量瑞馬唑侖可安全地用于肺葉或肺段切除患者的術前鎮靜,對血壓和心率影響較小,且在一定程度上抑制插管導致的機體的應激反應,減少術后不良反應,減輕疼痛。本文僅對術前瑞馬唑侖使用進行初步探索,未來仍需更大樣本驗證其在圍術期鎮靜中的作用。