利用起搏器心房顫動負荷優化陣發性心房顫動藥物治療的臨床獲益分析

周軍 李森浩 曾祥源 陳麗娜

心房顫動（下稱房顫）是臨床常見的心律失常。在澳大利亞、歐洲和美國，成年人房顫患病率為1%～4%，80 歲以上成人的患病率＞13%[1]。據統計，我國成年人房顫終生風險約為20%，其中60 歲以上成人房顫患病率為2%,且患病率隨年齡增長呈上升趨勢[2]。房顫會引發多種危害，如慢性腎病、癡呆、心力衰竭，甚至可能導致心肌梗死、腦卒中，對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前胺碘酮常用于房顫患者的心律控制，其療效優于氟卡尼、普羅帕酮、決奈達隆等抗心律失常藥物[3-4]，且醫療費用較低。無癥狀房顫是房顫的重要類型，約50%～87%的房顫患者最初表現為無癥狀，但該類患者的預后可能更差[5]。近年來心臟起搏器的廣泛應用使得持續監測房顫是否發生成為可能，也因此產生了房顫負荷的概念[6]。本研究探討利用起搏器房顫負荷優化陣發性房顫患者藥物治療的臨床獲益，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021 年3 月至2022 年5 月紹興市中西醫結合醫院和紹興市第二醫院收治的植入起搏器合并陣發性房顫的患者49 例，其中紹興市中西醫結合醫院20 例，紹興市第二醫院29 例。按照隨機數字表法分為觀察組26 例及對照組23 例。其中觀察組男17 例，女9 例，年齡66～90（79.54±7.23）歲；對照組23 例，男16 例，女7 例，年齡62～89（77.22±6.33）歲；兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：符合起搏器植入標準，植入美國St Jude Medical 的5816/5826雙腔起搏器；年齡20～90 歲；符合陣發性房顫診斷標準；兩組患者均設置合理的AV 間期以及打開心室自身優先功能，減少不必要的心室起搏。排除標準：診斷永久性房顫和完全性房室傳導阻滯；既往風濕性心臟病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病或既往行心臟外科手術；合并甲狀腺功能亢進、急性心肌梗死、血液系統疾病及多器官功能不全；過敏體質或對本研究藥物過敏。本研究經紹興市中西醫結合醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2021-倫審-17），兩組患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予抗血小板聚集或抗凝等常規藥物治療。觀察組患者在常規藥物治療基礎上給予胺碘酮片（規格：200 mg/片，國藥準字：H19993254，賽諾菲制藥有限公司）200 mg/次，3 次/d，連續用藥1 周；1 周后監測房顫負荷趨勢圖及數據，根據房顫負荷調整服用劑量：若房顫負荷＜5%，服用劑量為100 mg/次，1 次/d，連續用藥4 周；若房顫負荷5%～10%，服用劑量仍為200 mg/次，1 次/d，連續用藥4 周；若房顫負荷＞10%，服用劑量仍為200 mg/次，2 次/d，連續用藥1 周，1 周后服用劑量改為200 mg/次，1 次/d，連續用藥3 周。觀察組患者用藥期間每月定期至醫院門診監測房顫負荷趨勢圖及數據并根據房顫負荷調整服用劑量。對照組患者在常規藥物治療基礎上給予胺碘酮片，第1 周服用劑量為200 mg/次，3 次/d，連續用藥1 周；第2 周服用劑量為200 mg/次，2 次/d，連續用藥1 周；第3 周起服用劑量為200 mg/次，1 次/d，用藥至治療結束。兩組患者均連續治療6 個月。

1.2.2 療效觀察指標 分別于治療前1 周及治療后第6 個月對兩組患者進行評估。療效指標：（1）兩組患者治療前、后房顫負荷（7 d 內房顫負荷百分比）；（2）兩組患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、6 min 步行距離（6 minute walking distance，6MWD）和校正的QT間期（QTc 間期）；（3）兩組患者胺碘酮用量及主要不良事件，包括缺血性腦卒中，甲狀腺功能異常，胃腸道反應（惡心、嘔吐、厭食），肝功能異常。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較 兩組患者治療前房顫負荷、LVEF、LVEDd、6MWD、QTc 間期比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后上述指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者治療后房顫負荷、LVEDd 低于治療前，LVEF、6MWD 優于治療前，差異均有統計學意義（t=9.59、5.82、2.41、4.09，8.07、3.50、3.41、5.10，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后主要療效指標

2.2 兩組患者胺碘酮用量及主要不良事件比較隨訪結束時，觀察組胺碘酮用量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者缺血性腦卒中、甲狀腺功能異常、胃腸道反應、肝功能異常發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者胺碘酮用量及主要不良事件比較

3 討論

據估算，目前我國房顫患病人數超過1 000 萬，其中不包括未確診的無癥狀房顫患者。房顫致殘率、致死率高，患病率隨年齡增長而升高。房顫發病與年齡存在內在聯系，其病理生理基礎尚不完全清楚，患者老齡化進程伴隨的心肌纖維化可能起到了重要作用[7]。目前起搏器作為植入患者體內的儀器，可實時監測并記錄患者心率，已有研究證明起搏器對房顫的檢出率遠高于常規心電圖的檢出率[8]。REVEALAF 研究發現，對具有心血管植入電子器械的患者進行心電監測，房顫確診率隨著監測時間延長逐漸升高，隨訪30 個月房顫診斷率可高達40%[9]。房顫負荷是指在特定監測時間內患者處于房顫狀態時間的百分比[10]，是房顫的有效監測指標之一，與患者的死亡率及遠期預后密切相關。Ganesan 等[11]通過一項薈萃分析發現，與陣發性房顫相比，非陣發性房顫的患者全因死亡率更高（RR=1.46，95%CI：1.26～1.70）。也有研究發現較高房顫負荷會導致卒中風險升高[12]。Boriani 等[13]研究發現，在排除抗凝因素干擾后，房顫負荷＞1 h 的患者卒中和短暫性腦缺血的風險是其余房顫患者的1.89～2.09 倍，且卒中風險隨房顫負荷的增加而升高[14]。目前指南中未將房顫負荷納入臨床評估指標，本研究根據上述研究推測，在根據指南治療的基礎上進一步控制房顫負荷可以改善房顫患者的預后，并減少藥物相關不良反應。

胺碘酮是苯并呋喃類衍生物，屬Ⅲ類抗心律失常藥物，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理效應，主要通過延長心肌組織各部位的動作電位及有效不應期消除折返激動。此外胺碘酮具有非競爭性拮抗α、β 腎上腺素受體和舒張血管平滑肌作用，能擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流、降低心肌耗氧量[15]。胺碘酮療效確切，臨床安全性較高，廣泛應用于多種心律失常的治療。

本研究將陣發性房顫合并雙腔起搏器患者作為研究對象，根據房顫負荷調整胺碘酮劑量。兩組患者治療后房顫負荷、LVEDd 低于治療前，LVEF、6MWD 優于治療前，觀察組胺碘酮用量低于對照組，藥物不良反應發生率低于對照組，說明安裝雙腔起搏器的陣發性房顫患者根據房顫負荷動態調整胺碘酮劑量可以降低房顫負荷，節約醫療費用，提高社會效益和經濟效益,值得臨床推廣。

目前隨著可穿戴設備技術的不斷提升，帶有心電圖監測功能的智能手表已廣泛應用在陣發性心律失常的監測，或許今后也可用于心律失常的評估、統計和管理，甚至指導用藥等，更好地運用現代科技、互聯網+醫療為臨床工作提供幫助。