同種異體富血小板血漿治療腸造口周圍皮膚損傷的探討
——附2 例報道

姚紅林 齊清 王淑君 沈碩 欒建鳳 葉向紅

(東部戰區總醫院1.全軍普通外科研究所；2.輸血醫學科，江蘇 南京 210002)

腸造口周圍皮膚損傷是最常見的造口并發癥，是指腸造口周圍皮膚表皮層或真皮層的繼發性損傷引起的皮膚缺損[1]。 患者會出現疼痛、燒灼等不適，加之造口底盤無法牢固地粘貼于造口周圍皮膚導致排泄物滲漏，從而進一步加重皮膚破潰等問題。 富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)能夠通過釋放多種生長因子、細胞因子及趨化因子等促進難治性創面愈合[2-3]，其愈合時間較常規治療短，且PRP 組的不良事件發生率、疼痛評分和疤痕評分均較常規治療組好[4-5]。 結合我們前期應用PRP 治療難治性創面取得的良好療效，本課題組將其應用于2 例腸造口周圍皮膚損傷患者的治療，取得滿意效果，現將其報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例

病例1 患者，男性，43 歲，診斷:急性壞死性胰腺炎、重癥危重型、胰腺壞死組織感染、腹腔出血，腹腔感染，結腸瘺，胃瘺，消化道出血，胃十二指腸動脈假性動脈瘤，回腸造口狀態，腹壁軟組織感染，壓瘡，糖尿病。 血常規:WBC 6.06×109/L，Hb 82 g/L，PLT 187×109/L。 患者術后21 d 出現回腸造口周圍10.5 cm×7.5 cm 皮膚顏色改變，皮溫升高，伴疼痛、硬結感，造口周圍皮膚損傷形狀不規則、侵蝕累及真皮層，基底部腐肉約75%，造口周圍皮膚評估工具(DET 評估表)評分10 分(圖1a)。 患者每日行造口護理時疼痛明顯，表現焦慮，予以22 d 常規護理效果不佳。 病例2 患者，男性，55 歲，診斷為:急性壞死性胰腺炎、重癥，急性呼吸窘迫綜合征，急性腎功能不全，膿毒癥，腹腔內出血，結腸瘺，腎性貧血，低蛋白血癥。 血常規:WBC 4.11×109/L，Hb 67g/L，PLT 60×109/L。 患者術后14 d 出現造口凹陷、周圍縫線脫落、造口皮膚黏膜分離、炎癥水腫明顯，局部皮溫正常，伴疼痛，造口周圍皮膚損傷、侵蝕累及真皮層，基底部腐肉約20%，組織脆性大、易出血，DET 評分10 分(圖2a)。 予以18 d 常規護理效果不佳。

1.2 方法

1.2.1 難點分析

上述2 例造口周圍皮膚損傷患者DET 評分均提示為重度，皮膚全層缺損、深達肌層，創面基底部存在腐肉、清創后易出血，由于回腸造口排泄物量多、稀薄、pH 高，對皮膚腐蝕性強，進一步加重皮膚損傷。 兩者皮膚損傷處炎癥明顯，病例2 伴有造口塌陷、皮膚黏膜分離，腸液更容易腐蝕造口周圍已損傷的皮膚。 且兩位患者病情復雜，血常規均提示貧血，且病例2 患者血小板計數低于正常值，不適合進行自體血液采集制備PRP。

1.2.2 PRP 制備及質量評估

患者治療所需同種異體PRP 由本院輸血醫學科對與患者相同血型健康獻血者進行成分單采獲得，并進行血型、傳染病四項、轉氨酶、血小板計數、生長因子及細菌培養檢測。根據創面情況評估每次治療用量，通過無菌接駁機分裝至一次性血袋中，凍存于-80℃，使用前37℃水浴至完全融化。

1.2.3 共性治療方案

根據難點分析和文獻復習[5-12]，征得患者及家屬同意，決定采用PRP 治療造口周圍皮膚損傷，期望能加速患者創面愈合、減輕疼痛。 該治療通過東部戰區總醫院醫學倫理委員會批準。 具體操作方法:1)先用無菌溫熱生理鹽水清潔腸造口；2)傷口床準備，包括碘伏消毒創面和清理腐肉等；3)將PRP 與10%葡萄糖酸鈣按照4 ∶1比例在10 mL 中注射器充分混勻，連接套管針軟管將上述混合物緩慢滴注在創面上并形成凝膠狀物質，即血小板膠(platelet gel，PG)；4)在PG 上覆蓋銀離子敷料，再噴灑適量造口粉，根據創面情況涂防漏膏使創面趨于平整；5)根據傷口外口形狀，按照比外口略大的尺寸剪裁水膠體敷料覆蓋造口周圍創面；6)佩戴造口袋收集糞便。 每日換藥1 次，每日使用PRP 治療5 d后調整為隔日1 次，直至新鮮肉芽組織生長、創面上皮化。

本研究中兩位患者的營養評估量表MUST 評分均為2分，為高營養風險，需要接受營養干預治療計劃。 予以腸內營養百普力2.1L/d，其產生的排泄物為水樣、量多，為減少排泄物對造口周圍皮膚的損傷作用[13]，予以洛哌丁胺4mg＋果膠3 次/d 促進大便成形。

1.2.4 效果評價

隔日采用DET 評分分別從造口周圍皮膚變色、侵蝕和組織增生的面積及嚴重程度進行打分[14]，評估后分數相加為DET 總分，得分范圍為0 ～15 分。 評分下降說明治療有效，維持當前治療；如果評分維持不變或上升，表示治療無效，需要查找原因，制定對策；評分為0，表示治愈。

2 結果

2.1 PRP 質量檢測

2 份用于制備PRP 的單采血小板的相關檢測結果見表1，提示符合血小板輸注傳染病、細菌檢測要求，血小板計數、生長因子濃度與文獻報道[15]相似。

血型 傳染病四項細菌培養ALT(U/L) PLT(109/L)生長因子(pg/mL)PDGF-AAPDGF-BBVEGFEGFTGF-β1病例1A＋陰性陰性16.21 12030 125.4738 683.48660.721 017.08534.96病例2A＋陰性陰性20.11 05228 687.6732 730.97779.25987.59228.83

2.2 患者造口周圍皮膚損傷

病例1 接受PRP 治療3 d 后DET 評分為9 分(圖1B)、疼痛減輕，5 d 后DET 評分為6 分(圖1C)、無疼痛。 共治療8 次，于PRP 首次治療后15 d DET 評分0 分，達到痊愈，定期隨訪4 月(圖1D)，造口周圍皮膚未再次出現紅腫、破潰等損傷。

病例2 接受PRP 治療3 d 后DET 評分為9 分(圖2B)、無出血，5 d 后DET 評分為9 分(圖2C)。 共治療8 次，于PRP 首次治療后18 d DET 評分0 分，達到痊愈，隨訪2 個月(圖2D)，未再次出現造口周圍皮膚損傷的情況。

3 討論

造口相關并發癥較為普遍，尤其是造口周圍皮膚損傷最為常見[16-17]。 造口周圍皮膚是粘貼造口袋的基礎，前者損傷導致造口袋無法正常粘貼，糞便進一步滲漏在造口周圍皮膚從而形成惡性循環，最終導致患者疼痛及生活質量下降。 造口周圍皮膚損傷除了增加護理難度、延緩康復時間外，還在心理及經濟方面對患者帶來負擔[18-19]。 國內學者針對造口周圍皮膚損傷危險因素及對策的研究較多[6-7，13，16-17]，可通過加強健康宣教及隨訪，訓練結腸造口患者規律排便，提高患者自護能力等方法，減少患者造口周圍皮膚損傷的發生。 然而，針對已發生的皮膚損傷的治療報道相對較少。

PRP 是全血經密度梯度離心、分離得到的血小板濃縮物，其含有大量的生長因子、細胞因子、趨化因子及纖維蛋白，能夠促進間充質細胞、成纖維細胞、平滑肌細胞和成骨細胞有絲分裂；促進巨噬細胞和中性粒細胞趨化；刺激血管生成、增加血管通透性；調節膠原酶分泌和膠原合成；刺激內皮細胞有絲分裂，促進角質形成細胞和成纖維細胞增殖等，起到止血、抗炎、促進組織增殖和傷口愈合作用[2]。 對創面[4，20]、壓瘡[21]、慢性靜脈性潰瘍[22-23]及糖尿病足[24]的治療效果顯著，且能減輕創面疼痛[4，22-23]。 在促進創面愈合方面，相比較其他治療方法，PRP 是1 種較易獲得且經濟成本較低的方法[20]。 此外，PRP 具有一定的抗菌作用[25]，對常見的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和白色念珠菌在一定的時間范圍內有抑菌或抗菌的作用。

本課題組前期應用PRP 治療腹部外傷后難治性創面[14]，發現PRP 縮短創面愈合時間、減輕疼痛和抑制炎癥反應的作用。 結合本文中2 例患者造口周圍皮膚全層缺損、深達肌層，且紅腫、疼痛明顯，DET 評分均提示重度。 2例患者損傷處均出現不同程度的感染表現，予以充分消毒、生理鹽水清洗損傷皮膚和造口分離黏膜；選擇殺菌迅速的銀離子抗菌敷料填塞創面，控制慢性感染；造口粉涂抹保護造口周圍皮膚；最后應用防漏膏涂于底盤與造口的間隙防止排泄物滲漏加重皮膚損傷。 文中患者分別經上述常規治療22 d 和18 d 后皮膚損傷及造口黏膜分離無明顯改善，且換藥時疼痛明顯。 參考馬金龍等[26]對125 例原切口腸造口患者并發癥的護理經驗，造口周圍皮膚損傷或造口黏膜分離需要2～8 周愈合時間。 征得其與家屬同意后，簽署知情同意書，予以同型PRP 治療。 對所使用的PRP 進行了質量指標的檢測，輸血相關傳染病檢測陰性、血小板計數在1 000×109/L 以上以及生長因子含量在文獻范圍內[14，27-28]。 治療過程中，將葡萄糖酸鈣激活后的PRP 涂覆于清潔后的創面上形成PG，再使用銀離子敷料、造口粉、防漏膏和水膠體敷料等進一步有效的將創面與造口排泄物隔離。 患者病情需要腸內營養支持治療，造口排泄物為水樣、且量多，予以洛哌丁胺聯合果膠促進排泄物成形。 患者經PRP 治療2 次后疼痛明顯減輕，局部炎癥和水腫程度亦減輕，分別于15 d和18 d 創面達到痊愈，分別隨訪4 個月和2 個月，造口周圍皮膚未再次發生損傷的情況。

PRP 可從輸血醫學科獲取，亦可取自患者自身，該過程簡單、經濟，已用于疼痛科、骨科、口腔科和皮膚科等多學科[2]。 在無法采集自體血液制備PRP 的時候，本文通過對2 例同種異體PRP 促進造口周圍皮膚損傷的修復、減輕患者疼痛的治療經驗報道，期待為造口周圍皮膚損傷的治療提供1 個新的、安全、有效、可供參考的治療思路，并期待能進一步通過多中心、大樣本的臨床隨機對照研究，對該方法進行有效性和安全性的驗證。