DIP支付模式下公立醫院運營管理優化路徑研究

何慧瑩 張 萍 湯廣齡 張芷菁 費 凡 鐘敏華

中山大學附屬第一醫院 廣東廣州 510080

習近平總書記曾指出,“推進國家治理體系和治理能力現代化,就是要使各方面制度更加科學、更加完善,實現黨、國家、社會各項事務治理制度化、規范化、程序化”。國家衛生健康委員會印發《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》(國衛財務發〔2020〕27號)等文件,明確指出運營管理以全面預算管理和業務流程管理為核心,以全成本管理和績效管理為工具,提出醫院需圍繞醫院發展戰略,構建覆蓋人、財、物全部資源的全面預算管理體系,對醫院核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用,提高資金使用和資源利用效率的要求[1]。根據《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)的要求,公立醫院應推進經營管理模式由粗放管理向精細化管理轉變,醫院實行運營管理將成為提升醫療服務質量和經濟管理水平非常重要的途徑[2]。隨著公立醫院綜合改革的進一步深入,公立醫院的運營思路必須盡快轉變,更加注重長遠規劃與資金使用效益水平,倒逼運營管理方法與模式的升級,通過精細化的管理機制落地,充分利用資源提升效能,積極調整優化醫療服務供給結構,保障公立醫院公益性的同時,響應人民對美好生活的向往,滿足其多樣化、高質量的醫療健康需求。

1 DIP支付模式下的運營管理現狀

1.1 運營管理機制未有及時與病種分值付費模式適配

新冠疫情以來,全球經濟下行,公立醫院在積極抗疫的同時,經濟運行壓力持續加大,DIP等病種分值付費模式實行后,醫保資金回款模式改變,對醫院的運營能力提出了巨大的挑戰,DIP的大數據聚類思路有力地倒逼公立醫院提高預算管理、成本管理及績效管理等管理機制的運行效能。雖然公立醫院對于運營管理優化路徑的討論熱度持續不減,但是在落實管理機制與病種分值付費模式轉變適配的過程中,普遍存在較大的困難。以往公立醫院的各項運營管理多以臨床科室或部門為單位,并未精細分析拆解至病種的顆粒度,因此易造成預算管理思路與醫療業務實際脫節的情況[3];缺乏明確的質量標準體系和支出標準體系,也對后續管理的科學性、合理性造成影響[4];而且在超額提供服務的情況下部分醫療成本不能得到補償[5],直接影響醫院收支結余水平。若不及時調整運營管理實施要求,有效提高管理精細化水平,隨著病種分值付費模式長期推進、公立醫院綜合改革進一步深化,很可能會對醫院運營效能產生持續深遠的不良影響,造成公立醫院資金運營壓力增大。

1.2 管理基礎不完善制約運營管理的實施

病種分值付費模式對醫院的數據獲取及統計分析能力提出了極高標準,但是在實踐過程中由于DIP醫保結算過程中涉及“黑匣子”數據,且DIP結算只針對特定的醫保對象,無法覆蓋全院病例范圍,進行完整的病種分析及數據應用,因此需要根據規則進行模擬入組;但醫院診療數據量龐大、醫療專業程度高、診療行為及技術復雜,包括臨床路徑在內的標準化工作推進十分緩慢,缺乏上述的基礎條件,管理信息系統的建設工作就更難開展;臨床、醫技、醫輔及其他職能部門工作人員普遍未將業務與運營管理緊密掛鉤聯系,從而回避與管理部門的溝通合作[6],在運營管理人員分身乏術的情況下,就更容易出現上文所述的實施程度低的問題。

2 優化長效運營管理機制的路徑

根據《國務院關于進一步深化預算管理制度改革的意見》(國發〔2021〕5號),要求推進支出標準化[7]。而支出標準化需要建立在“最小顆粒度”的分類成果之上,才能將復雜、多樣的項目內容分解成簡單、清晰的環節步驟,并進而逐個分析其收支水平,為后續的管理行為形成科學合理的度量標準。為了從管理上要效益、從精細化管理上爭取醫院發展的空間,預算管理、成本管理與績效管理等運營管理工作應與病種分值付費模式的要求有機銜接配合。醫院可以通過對醫療服務供給結構進行優化,結合臨床路徑標準化建設成果,按照DIP支付模式的邏輯,以“最小顆粒度”的業務單元——病種為基礎,建立具有行業特色、因地制宜的支出標準體系,從而進行業財融合、高效標化資源配置,實施有力且度量明確的成本分析與控制,還能將結果科學合理地應用到人員績效考核上,充分發揮支出標準體系對管理的支撐性作用[8]。同時同步建立強有力的業財融合數據倉庫與綜合運營管理平臺,最終形成可促進資源有效投放、提升成本效能、激發管理自生動力的長效優化機制,完善預算績效一體化管理、成本管理控制、績效分配改革的管理要求,三管齊下實施精細化運營管理,提高醫院資金的使用效益和資源利用效率。見圖1。

圖1 管理優化路徑示意圖

2.1 實施預算績效一體化閉環的資源配置策略

預算作為醫院工作計劃的貨幣化、數字化體現形式,承接著將醫院戰略規劃和經營目標落地實施的要求[9],也發揮著引導成本、績效等運營管理工作的核心作用。通過精細化的預算管理,將“病種”這個管理單元上的收入與支出進行標準化,并圍繞醫院的整體規劃引導科室進行病種結構的優化,為后續的運營執行打造扎實的管理基礎;同時建立預算績效一體化管理機制,在從預算編制-執行-監督-評價的全流程中嵌入績效管理理念,可有效引導科室將預算落實到資源效能更高的病種操作組合上。特別是通過建立績效考核激勵約束機制,加強績效考評與結果運用,從機制上促使各科室與醫院之間產生正向向心力,提高資源配置的效率效能,幫助醫院將寶貴的資源用在刀刃上。

在預算編制階段,收支預算的測算由傳統的粗略總體業務量預算,轉為按病種組合為基礎進行。通過進行病種操作組合發生量的預測,測算出病種結構優化目標,建立起以病種為單元的預算編制基礎。醫院可據此目標,測算出科室乃至醫院的病種總分值,通過分值結算單價水平得到病種組合收入預算;并且以該目標為基礎,結合臨床路徑標準化管理成果,通過自下而上法核算歸集出病種總成本,從而完成科室主要病種組合的醫療收支預算方案,對科室在未來的醫療行為管理、價值引導、預算執行及控制等方面發揮重要作用[10]。同時由科室以這些預算數據為基礎,提出業務量、質量、效益、滿意度等方面的預算績效目標,并以此作為預算核定的重要依據;對于單位內業務科室層面的預算安排,應通過充分論證和績效目標設置等手段,加強對發展規劃、效益水平等方面的考量;同時基于行業特性,進行不同業務科室內最小業務單元的劃分,并以此為基礎設置支出標準體系,安排好預算資源,從而在開端做好目標管理。

在預算執行階段,緊跟臨床路徑標準化推進情況,及時進行支出標準及預算的動態調整,支持科室在醫療服務能力和資源使用效能提升方面更有作為,同時落實績效目標執行監控工作,及時進行預算績效目標落實過程的糾偏,協助科室快速解決瓶頸問題,保障績效目標的實現;在執行過程中,適時根據業務流程的優化或再造等管理變化,進行標準的調整,同時持續關注預算與執行、績效與目標的差異情況,及時進行督辦糾偏,做好過程控制。

在預算考核階段,建立起制度化的績效考評激勵約束機制,在次年的預算編制中明確資源投入傾向,亦切實將人力、設備等資源向預算績效評價結果優秀的科室傾斜,同時鼓勵科室提高預算管理水平,在保證達到醫療服務目標的前提下節約出來的相應支出,可再投入到該科室的學科建設發展中使用,以此激發科室落實管理要求的主動性和積極性[11]。在考核評價階段,分析差異原因和責任主體,充分利用考核結果完善支出標準[12],落實獎懲分明的考核機制,特別是在科室發展資源再投放、個人獎勵及問責方面,根據考核結果有的放矢,才能驅動行為改善。

2.2 實施提升資源效能的成本管理機制

精細化DIP病種成本核算,是加強病種運營管理的基礎。病種成本核算結果越準確,結果應用才更有效。醫院可在臨床路徑的基礎上,開展基于自下而上法的DIP成本核算,先核算全院標準醫療服務項目成本,再核算年度所有出院病例,按病案號、主診斷碼、主診斷名稱和醫保結算明細等信息導出,依據國家醫療保障局2020年11月發布的按病種分值付費(DIP)技術規范和DIP病種目錄庫(1.0版)的分組規則,制定院內病種目錄庫,以此為基礎采用項目疊加法計算各病種成本,得到標準化的病種成本,作為病種支出標準的參考依據[13]。通過搭建基于項目成本疊加的病種全成本核算模型,規范化患者成本核算,數據能夠靈活下鉆,顆粒度能夠不斷細化,保證在業務各環節中成本的完整性、真實性和準確性,實現成本核算與業務管理深度融合,核算結果可用于費用結構分析、臨床路徑管理和政府指導定價。病種成本作為醫院資源投入的真實反映,計算出的病種結余區別于醫保支付的結余概念,規范臨床路徑下的病種成本核算為以病種為單元進行預算支出標準測定夯實數據基礎,更好地為醫院提升資源效能提供方向指引。

多維度的病種成本分析,可為成本管控找到關鍵抓手。根據國家衛生健康委員會印發《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》(國衛財務發〔2021〕4號),醫院應當加強成本數據和分析結果的應用,促進業務管理與經濟管理相融合,提升運營管理水平,推進醫院高質量發展[14]。醫院應重視病種成本分析,可與現代信息化技術相結合,加強成本信息化平臺建設和大數據庫建設,大數據庫建設水平的提升能夠使得該醫院的各應用系統無縫銜接,打破“信息孤島”局面,降低成本管理難度,提升數據的準確性和精確度,充分實現信息共享[15]。運用不同方法定期對病種成本核算結果進行多維度、多層級、全面且深入的分析,根據管理需要研究科學合理的分析指標,例如床日成本指標、衛生材料成本指標、藥品成本指標等,能及時發現成本變動、成本差異產生的原因,從而精準挖掘“問題病種”。多維度、多層級的分析模型,如同一?？葡虏煌》N分析、同一病種下不同病案分析、不同醫療組收治同一病種成本分析、單個病案分析等。同時將成本分析結果反饋到職能部門,針對關鍵成本動因采取成本管控措施,推動資源配置優化并落實追蹤管理,不斷提高運營效率[16]。

同時,公立醫院應不斷加強成本管控,建立多部門聯動機制,逐步實現成本最優化目標。首先要遵循因地制宜、全員參與及成本效率原則,充分考慮單位的管理模式、發展階段和整體規劃,讓員工對成本控制有基本認識,爭取以合理的成本費用獲取適宜的成本效率。其次應建立成本預算管理制度,配合全面預算管理,對各項經濟活動進行統籌安排和全流程成本要素的全面控制,包括但不限于業務活動成本、固定資產成本、無形資產成本、行政管理成本、后勤保障成本等。最后應完善成本考核評價機制,在成本分析結果的基礎上制定成本管控考核指標,將考核結果與科室、員工的績效分配掛鉤,建立成本控制的激勵約束機制。成本考核結果與績效管理相結合,有利于將成本管控責任落實到部門和員工,促進業務管理與經濟管理相融合,加強全體人員的成本控制意識,主動在日常工作中減少不必要的資源消耗,降本增效,從而提升單位內部管理水平和運營效率。

2.3 實施激發自生管理動力的績效分配制度

DIP按病種分值付費在某個醫保結算領域內實現同病同值,其導向性非常明確,即通過總額控制,在醫院之間形成相互約束、良性競爭的關系,有利于促進醫療資源的合理配置,強化醫院控費意識和提升醫療技術、方法?；谶@樣的理念,DIP工具除了服務于醫保結算的同時,在院內績效管理、運營管理等方面同樣發揮了重要作用。

績效管理作為科室運營管理的強有力抓手,對科室醫療結構和運營效率能夠起到積極的引導作用。例如,將績效與醫保工具、運營管理進行多方位聯動,將績效考核與DIP分數掛鉤。DIP作為一個標準的、可量化的核心考核指標,其利用醫療大數據為基礎,通過固定的DIP入組規則對一定范圍內的樣本病例進行入組,并通過各病種的住院費相較于基準病種住院費用的比例確定各病種DIP分數[17]?；贒IP工具績效方案設計要充分體現方案的重要導向作用[18],即多勞多得,優績優酬。一次分配以基于DIP病種分值作為考核依據,結合科室歷史期實際薪酬水平,確定工作量績效點值,其在一定期間內恒定不變,科室可以通過合理調整病種結構、提升疑難重癥病例收治、加快床日周轉等方式提質增效,并在績效方面得以體現。此外,CMI作為評價資源消耗程度、病例難易程度的指標,在各病區之間通過CMI、患者年齡結構等形成可橫向對比的科間調節系數,并將該系數納入績效考核體系中,有利于提升醫院診療水平,推動整個醫療行業的結構優化[19]。因此可以看出將DIP管理工具和績效管理相結合,對于科室運營管理有兩個主要優勢:①對全病例按照統一的規則進行DIP入組,最終可以以病種組的形式歸類全部病例,其具備統一性、可比性的特點;②DIP分數設置實際上與病例收治的難易、復雜程度、床日占用情況都有密切聯系,DIP分數成能夠作為一種有效的可量化指標給予科室有意義的參考。

上文提到,對于病種預算收入的編制,核心要素是病種結構,即科室對于各類不同病種的收治權重做合理的預計和優化。而將績效考核管理落實至病種,其最終的本質目的也將是回歸到引導病種結構的優化上。因此很大程度上,最終病種預算收入的編制和執行,會受到績效管理政策的同向影響和引導,二者相輔相成,共同提升科室的醫療效益和運營效率。

站在績效管理的角度,公立醫院作為非營利性機構,績效考核方案無法以盈利性指標作為考核的依據,公立醫院績效管理的意義更大程度上在于通過科學的績效考核引導,提高單位運營管理效率,最終回歸社會效益最大化的本質。公立醫院的運營管理一般遵循事前預算編制,事中風險控制和監督,最終執行效果評價。因此,績效管理和預算管理同時作為運營管理不可或缺的環節,績效管理所發揮的約束和導向作用有利于預算編制和執行,提高醫院資金使用效率、運營工作效率、預算執行率,最終實現公立醫院在保障公益性原則下的可持續發展。

2.4 實施信息化、智能化系統建設賦能精細化管理

醫院在推進DIP醫保支付改革、深化病種收支預算執行分析、推動預算管理精細化的過程中,由于涉及大量的業務及財務數據融通統計與分析,加強醫院信息化建設的重要性逐漸凸顯。要提高公立醫院管理精細化水平,細化財務管理的最小單元,必須要相應提高對業務、財務各方面數據收集、分析的顆粒度和實效性。醫院應當在現有基礎上,拓展信息化數據收集、分析的深度和廣度,穩步加強信息化建設。首先,應當建立數據倉庫,將各個業務系統、財務系統的數據進行歸納收集;其次,應當構建綜合運營管理平臺,根據不同的管理需求,建立數據提取、分析、應用的模型,加強數據應用;再次,應當加強財務管理綜合性人才的培養,提升人員信息化管理水平,提高業財融合能力,保障信息化系統建設和運用的有效性。

3 結論

面對不確定性、不穩定性仍然較大的總體經濟形勢,過“緊日子”成為公立醫院應長期堅持的方針,DIP等病種分值付費模式的施行,也倒逼醫院在預算管理、成本管控、績效考核等運營管理工作的各個方面,持續地提升科學性、規范性、合理性,提高精細化管理水平。而精細化管理正需要對業務內涵抽絲剝繭,在業務單元的基礎上形成合理標準,才能有效地執行落實和衡量,否則運營管理工作無法在統一的維度下執行,預算安排不公平導致資源低效、無效,成本管控過松導致浪費、或不合理導致業務無法開展,績效考核失去對員工積極性的調動作用。DIP支付模式正是通過大數據聚類的邏輯,引導形成符合醫療行業特性的支出標準體系,并且進行動態調整。DIP支付模式雖然對公立醫院的管理效能提出了挑戰,其建設思路亦同時為公立醫院提供了管理抓手,為公立醫院精細化管理提供了可對標的基礎數據。但是大數據聚類思路對于具體差異衡量較為不足,鑒于醫療行業的固有特點,不同病患的類似診斷可能會出現較大的成本差異,對于數量少、新發現的罕見病的成本衡量更易失真。因此,應當綜合考慮醫院的整體事業發展趨勢,動態分析醫院的實際成本投入,適時復盤采用的標準及依據,提高資源配置效率與資金使用效能。