肝惡性腫瘤介入治療分類與ICD編碼案例分析

李 媛 王洪濤 張煒浩 李 良

天津市腫瘤醫院天津醫科大學腫瘤醫院//國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心//天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心//天津市腫瘤防治重點實驗室 天津 300060

肝惡性腫瘤的治療方法,在疾病的早期多為手術切除,但該種疾病具有發病隱匿、進展迅速、早期不易察覺的特點[1],因此中晚期多出現周圍組織器官的轉移或周圍組織器官惡性腫瘤轉移至肝臟,進而失去手術切除的機會。但肝臟血供的25%來自肝動脈,75%來自門靜脈,而原發性肝癌幾乎均為肝動脈供血[2],依據該解剖特點和血供特點,近些年肝臟惡性腫瘤及肝臟繼發惡性腫瘤給予介入治療已廣泛應用于臨床,并逐漸了彌補了無法實施手術切除治療這一領域的的空白。同時隨著介入治療新技術的不斷更新,醫生可選擇的手術方式多種多樣。因此,作為腫瘤?？漆t院病案編碼人員應熟練掌握肝介入治療的手術操作編碼知識,依據手術方式的不同給予正確的手術操作編碼已成為核心任務。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過住院病案信息檢索系統,以《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》為依據,將“39.7900x054經皮肝固有動脈栓塞術”“99.2501動脈化療栓塞”“50.9300肝局部灌注”“99.2505化療藥物灌注”“88.4701肝動脈造影”“92.2700放射性元素的植入或置入”“50.2902肝病損冷凍治療術”“50.2404超聲引導下肝病損射頻消融術”“CT引導下肝病損微波消融術”為關鍵詞[3],篩選出某三甲腫瘤?？漆t院2020年6月1日—2023年6月30日符合條件住院病案首頁共8 969份,提取患者住院病案首頁相關手術及操作名稱和ICD-9-CM-3編碼的相關資料。

1.2 研究方法

利用EXCEL表格篩選功能,對肝惡性腫瘤介入治療的病案首頁進行匯總,并將經血管的介入治療和非經血管的介入治療分別統計[4]。

2 結果

2.1 總體情況

肝惡性腫瘤介入治療相關病案首頁8 969份,其中經血管的介入治療病案7 465份,首頁分類占比詳見表1。另外,非經血管的介入治療病案1 504份,首頁分類占比見表2。

表1 7 465份肝惡性腫瘤經血管的介入治療病案首頁分類占比

表2 1 504份肝惡性腫瘤非經血管的介入治療病案首頁分類占比

2.2 肝臟惡性腫瘤介入手術分類

通過表1 和表2歸納某三甲腫瘤?？漆t院近3年肝惡性腫瘤介入治療手術方式,主要可分為經血管的介入治療和非經血管的介入治療。

2.2.1 肝惡性腫瘤經血管的介入治療方式

①肝動脈栓塞(transhepaticartery embolization,TAE);②肝動脈栓塞(transhepaticartery embolization,TAE)+動脈灌注化療;③肝動脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC);④經肝動脈栓塞化療術(transarterial chemoembolization,TACE);⑤經肝動脈放射栓塞(transcatheter arterial radioembolization,TARE)。經過近年的醫學發展,肝動脈栓塞、肝動脈灌注化療、肝動脈化療栓塞等手術已經日趨成熟,尤其是隨著靶向治療以及免疫治療在肝癌中應用的成功,血管介入聯合靶免治療在臨床上已經成為中晚期肝癌的一線治療方案[5]。經肝動脈放射栓塞治療,目前主要采用釔90微球放射栓塞治療,應用90Y微球的選擇性內放射治療(selective internal radiation therapy,SIRT)與經導管動脈化療栓塞過程類似,也被稱為經動脈放射栓塞治療(transarterial radioembolization,TARE)[6]。然而,SIRT不僅通過栓塞供血動脈末梢導致腫瘤組織缺血、缺氧而壞死,還主要依賴于90Y的短距離輻射導致腫瘤細胞產生不可逆的損傷而誘導細胞凋亡、壞死以達到治療腫瘤的效果,已有研究表明應用90Y微球放射栓塞治療伴有門靜脈癌栓的不可切除肝癌患者具有很好的安全性和有效性[7]。

2.2.2 肝惡性腫瘤非經血管的介入治療方式

①射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation,PRFA);②微波消融(microwave ablation,WMA);③冷凍消融(cryoablation,CRYO)[8]。射頻、微波及冷凍等消融治療的局部滅活及控制作用確切,對于部分早期病變可獲得根治效果;且治療后腫瘤抗原暴露或可增強機體抗腫瘤免疫反應,與系統治療藥物產生協同作用[9]。除了冷凍消融外,射頻消融和微波消融技術均以高溫消融為治療方式,僅對消融部位的腫瘤組織產生破壞作用[10]。同時可以有效控制病情進展,提高患者生存率[11-13]。同時,二者因微創、安全及可重復性等優點,在肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)及結直腸癌肝轉移(colorectal cancer liver metastases,CRLM)的治療中應用越來越多[14-16]。

3 案例分析

3.1 肝惡性腫瘤經血管的介入治療

案例1:經皮穿刺肝固有動脈化療栓塞術及灌注化療

手術過程:常規雙側腹股溝區、會陰部及上腹部消毒鋪巾,以2%利多卡因5 mL局麻后穿刺左側股動脈并引入5F導管鞘。經鞘插入5F Rh導管,將導管選擇至腹腔干動脈造影,肝內多發腫瘤染色影,由肝動脈分支供血。經Rh導管引入微導管超選擇插至腫瘤供血動脈,應用直徑100～30 Oum DC-B載藥微球加載吡柔比星40 mg共0.3 g行栓塞,隨后留置微導管于肝內腫瘤供血動脈內,持續泵入奧沙利鉑100 mg,氟尿嘧啶2.2 g,亞葉酸鈣200 mg化療。術中心電監護生命體征平穩。灌藥結束后拔除導管及導管鞘,局部壓迫止血,查雙側股動脈及足背動脈搏動良好,術畢。

手術步驟:肝動脈造影、用栓塞藥物和化療藥物進行肝動脈栓塞、化療藥物灌注肝動脈3部分。

手術編碼:以“動脈造影術”為主導詞,查找書P487頁,動脈造影術(對比)(熒光鏡的)(逆行的)-腹內的NEC 88.47,核對目錄P350頁,88.47其他腹內動脈造影術(肝動脈造影),編碼無誤;以“栓塞”為主導詞,查找書P776頁,栓塞(經導管)-動脈(選擇性)--經---血管內入路39.79,核對目錄P163頁,39.79其他植入物或物質用于修補、栓塞、閉合(肝動脈栓塞),編碼無誤;以“栓塞”為主導詞,查找書P776頁,栓塞(經導管)-化學物質栓塞術99.25,核對目錄391頁,99.25化學栓塞(肝動脈化療栓塞),編碼無誤;以“灌注”為主導詞,查找書P536頁,灌注NEC-肝,局部的50.93,核對目錄P206頁,50.93肝局部灌注,編碼無誤;以“灌注”為主導詞,查找書P536頁,灌注NEC-為了--化學療法NEC 99.25,核對目錄,99.25注射或輸注癌瘤化學治療藥物(化療藥物灌注),編碼無誤。

編碼順序:動脈造影術為該手術所借助的入路,可作為最后編碼。在ICD-9-CM-3中,對于肝的化療栓塞術和化療灌注術未做明確手術操作說明,但查找支氣管動脈灌注化療術,可見書P167頁,39.97其他灌注術,另編碼:灌注藥物(99.21～99.29),總結為所用的介入治療方式為主要編碼,所用的藥物為另編碼。因此,該操作編碼為:39.7900x054經皮肝固有動脈栓塞術、99.2501動脈化療栓塞、50.9300肝局部灌注、99.2505化療藥物灌注、88.4701肝動脈造影。

案例2:經皮穿刺肝動脈灌注化療術

手術過程:常規雙側腹股溝區、會陰部及上腹部消毒鋪巾,以2%利多卡因5 mL局麻后穿刺右側股動脈并引入5F導管鞘。經鞘插入5F Rh導管,將導管選擇至腹腔干動脈及腸系膜上動脈造影,顯示肝內異常染色影,由肝固有動脈分支供血。經Rh導管引入微導管,留置微導管緩慢泵入奧沙利鉑100 mg,氟尿嘧啶2.0 g,亞葉酸鈣400 mg,術中監護生命體征平穩。拔管,壓迫止血15 min,加壓包扎。查雙側股動脈及足背動脈搏動良好,術畢。

手術步驟:肝動脈造影、化療藥物灌注肝動脈兩部分。

手術編碼:以“動脈造影術”為主導詞,查找書P487頁,動脈造影術(對比)(熒光鏡的)(逆行的)-腹內的NEC 88.47,核對目錄P350頁,88.47其他腹內動脈造影術(肝動脈造影),編碼無誤;以“灌注”為主導詞,查找書P536頁,灌注NEC-肝,局部的50.93,核對目錄P206頁,50.93肝局部灌注,編碼無誤;以“灌注”為主導詞,查找書P536頁,灌注NEC-為了--化學療法NEC 99.25,核對目錄,99.25注射或輸注癌瘤化學治療藥物(化療藥物灌注),編碼無誤。

編碼順序:50.930 0肝局部灌注、99.250 5化療藥物灌注、88.470 1肝動脈造影。

案例3:經皮穿刺肝固有動脈栓塞術

手術過程:常規雙側腹股溝區及陰部消毒鋪巾,以2%利多卡因5 mL局麻后穿刺右股動脈并引入5F導管鞘。經鞘插入Rh導管,用超滑導絲引導插至腹腔干動脈造影,示肝內異常染色,由肝固有動脈分支供血,經Rh導管插入微導管超選擇插至腫瘤供血動脈,經微導管給予液體栓塞劑4 mL,造影復查顯示栓塞滿意。術中患者無不良反應,監測生命體征平穩,術畢。

手術步驟:肝動脈造影、用栓塞藥物進行肝動脈栓塞兩部分。

手術編碼:以“動脈造影術”為主導詞,查找書P487頁,動脈造影術(對比)(熒光鏡的)(逆行的)-腹內的NEC 88.47,核對目錄P350頁,88.47其他腹內動脈造影術(肝動脈造影),編碼無誤;以“栓塞”為主導詞,查找書P776頁,栓塞(經導管)-動脈(選擇性)--經---血管內入路39.79,核對目錄P163頁,39.79其他植入物或物質用于修補、栓塞、閉合(肝動脈栓塞),編碼無誤。

編碼順序:39.7900x054經皮肝固有動脈栓塞術、88.4701肝動脈造影。

案例4:經皮穿刺肝固有動脈釔90內放射治療術

手術過程:雙側腹股溝區、陰部常規消毒、鋪無菌巾,2%利多卡因5 mL局麻后,用18G穿刺針穿刺右側股動脈,引入5F導管鞘,經鞘插入Rh導管至肝左動脈,顯示肝左葉腫瘤染色影,符合肝惡性腫瘤影像學表現。經RH導管引入微導管超選擇性插至腫瘤供血動脈,根據治療計劃釔90劑量為3 Gbq,通過輸送裝置緩慢將釔90推入,術中患者無明顯不適,拔除導管及導管鞘,壓迫15 min,加壓包扎,觸診術肢足背動脈搏動良好,術畢。

手術步驟:肝動脈造影、放射性核素推入肝動脈兩部分。

手術編碼:以“動脈造影術”為主導詞,查找書P487頁,動脈造影術(對比)(熒光鏡的)(逆行的)-腹內的NEC 88.47,核對目錄P350頁,88.47其他腹內動脈造影術(肝動脈造影),編碼無誤;以“植入”為主導詞,查找書P900頁,植入,植入-放射性核素92.27,核對目錄P366頁,92.27放射性元素的植入或置入,核對無誤。此處需要注意,若以“注射”為主導詞,查找書P925頁,注射(進入)(皮下)(肌內)(靜脈內)(局部作用或全身作用),不符合手術記錄所描述的動脈介入操作步驟,因此,該主導詞選錯。

編碼順序:92.2700放射性元素的植入或置入、88.470 1肝動脈造影。

3.2 肝惡性腫瘤非經血管的介入治療

案例1:經皮穿刺肝腫物冷凍消融術

手術過程:患者取仰臥位,常規腹部消毒、鋪無菌巾,行CT平掃,設計穿刺點及穿刺路徑。分別以2%利多卡因5 mL于各CT定位點局麻后,以針式超低溫冷凍探頭1枚按CT定位路徑及定位角度穿刺至瘤體冷凍靶點,行冷凍(15 min)-復溫(5 min)2個循環,術中CT示瘤體毀損范圍滿意,撤出冷凍探頭、加壓包扎。整個手術過程順利,患者無明顯不適,安返病房。

手術步驟:肝冷凍消融術

手術編碼:以“破壞”為主導詞,查找書P628頁,破壞-病損(局部的)--肝50.29,核對目錄P205頁,50.29肝病損的其他破壞術,核對無誤。

編碼順序:50.2902肝病損冷凍治療術。

案例2:超聲引導下經皮穿刺肝腫物射頻消融術

手術過程:全麻誘導滿意后,患者取平臥位,常規消毒鋪巾。造影掃查:靜脈注射示卓安造影劑0.6 mL。肝右葉3處腫物,于動脈期16 s可見造影劑進入,與周圍比較呈“高增強”,于門脈期37 s可見造影劑開始廓清,回聲逐漸減低,與周圍肝組織相比呈“低增強”,退出時間快于周圍肝組織。造影劑充盈呈“快進快退”表現。血管后期,左內葉、尾葉可見兩處低增強區。肝左右葉、尾狀葉3處腫物,超聲引導射頻治療,瘤內各布針1處射頻治療,共治療14 min。造影掃查:靜脈注射示卓安造影劑0.6 mL。肝3處消融區內部及周圍,于動脈期、門脈期未見造影劑灌注,與周圍肝組織相比呈無增強,延遲期及血管后期掃查未發現新病灶。消毒,顛料覆蓋針孔,清點紗布器械無誤,術畢。

手術步驟:超聲引導下肝病損射頻消融術

手術編碼:以“消融”為主導詞,查找書P814頁,消融(切除)-病損--肝---經皮的50.24,核對目錄P205頁,50.24肝病損或肝組織的經皮消融術,核對無誤。

編碼順序:50.2404超聲引導下肝病損射頻消融術。

案例3:CT引導下經皮穿刺肝腫瘤微波消融術

手術步驟:取仰臥位,上腹部消毒、鋪無菌巾,2%利多卡因5 mL于CT定位點局麻后,按CT定位路徑及定位角度將穿刺針位于腫瘤內,將2枚消融針分別穿刺至瘤體內行消融治療,術中CT示瘤體毀損范圍滿意,無氣胸及出血等并發癥,撤出消融針,加壓包扎。整個手術過程順利,患者無明顯不適,安返病房。

手術步驟:CT引導下經皮穿刺肝腫瘤微波消融術

手術編碼:以“消融”為主導詞,查找書P814頁,消融(切除)-病損--肝---經皮的50.24,核對目錄P205頁,50.24肝病損或肝組織的經皮消融術,核對無誤。

編碼順序:50.2402 CT引導下肝病損微波消融術。

4 編碼錯誤的原因解析

4.1 前端忽視對病案文書的自查

前端即臨床醫生端,介入手術具有耗時短、住院周轉快的特點,故臨床醫生很容易忽視對手術相關文書書寫質量的要求,特別是對手術記錄書寫的及時性和準確性的自查,因此會出現手術記錄未能準確記錄栓塞的血管(髂動脈、肝固有動脈等)、治療的方式(栓塞、化療栓塞或、灌注化療等)、破壞術的位置及治療的先后順序。病案首頁編碼核對的途徑主要是參考手術記錄,如果手術記錄的準確性存在問題,極易造成了編碼人員審核的困擾。

4.2 后端忽略對手術操作編碼的規范查找

后端即病案室編碼端,由于編碼任務重,一位編碼員負責多個臨床科室,工作量較大,存在使用手機微信小程序按照手術操作的字面意思查找的問題,而忽略使用ICD編碼書籍對手術操作編碼的查找。同時,目前編碼員非醫學專業較多,缺乏對醫學知識的學習,特別是對醫學解剖學、介入診療學的學習,容易造成編碼錯誤。

4.3 臨床科室與醫技科室間缺乏有效溝通

介入手術往往更新較快,特別是肝惡性腫瘤相關的介入治療方式多樣,例如栓塞配合靜脈化療靶向治療、栓塞化療配合靜脈化療靶向治療及處于研究狀態的栓塞配合動脈化療靶向治療等。臨床應用新技術前往往重視對技術本身的申報,忽視了對病案內容,特別是對病案首頁手術操作選擇方案的前置查找,未能與病案編碼員溝通,確定正確的手術編碼,造成新技術應用后病案首頁編碼尚未匹配。

5 提高編碼準確性的途徑

5.1 提高病案編碼人員的專業編碼水平

作為一名優秀的病案首頁編碼員,不僅需要在課余潛心學習醫學解剖學相關知識,如:組織器官的位置、人體主要神經血管的分布及臨床的常用診療技術,而且需要在遇到手術記錄相關文書存在“疑點”的時候,以學習的精神向臨床醫師溝通、研讀手術記錄、正確理解臨床診療信息、增加醫學知識儲備。與此同時,編碼員每天面對大量的編碼工作,既要完成病案首頁審核的工作任務,又要克服懶惰畏難的情緒,利用工具書對病案首頁編碼工作進行梳理,善于歸納總結,制定具有本學科專業特色的編碼方案,努力磨練自身過硬的業務“本領”。

5.2 注重編碼專業人員梯隊建設

作為一所三級甲等腫瘤?？漆t院,應加強編碼人才隊伍建設。目前我院仍存在編碼人員梯隊配備有待完善,具有臨床醫學背景的編碼員較少,在一定程度上限制了病案管理質量和學科的發展[17]。同時,醫院應給予編碼人員更多的繼續教育學習機會,強化編碼員知識技能培訓:采用定期與不定期相結合,院內與院外培訓相結合,整體和個人單獨輔導及“以老帶新”相結合的人才培養模式[18],使病案首頁編碼質量不斷提高。

5.3 提高臨床醫師病案書寫的技能

作為介入手術的醫師,應努力提高住院病案的書寫質量,特別是手術記錄書寫的準確性,同時需要積極參加院內及科內對住院病案首頁填寫培訓[19],認真學習首頁填寫的基本原則。遇到手術操作選擇困難時,及時與病案室編碼人員溝通,從源頭上提升首頁編碼的正確率。

病案編碼工作是一項復雜、繁瑣,而又有具有長遠意義的工作。腫瘤?？漆t院的病案編碼人員對編碼技術的掌握優良與否,一方面可反映醫院醫療水平的質量:如國家公立醫院績效考核數據填報的正確性和完整性、各省市DRG/DIP醫保入組的準確性及醫院信息化建設的開展等;另一方面也將直接影響腫瘤疾病利用首頁數據的方式進行科研、教學、隨訪等的順利開展。因此,每位病案編碼人員要從每一份病案做起,勤于思考,積極溝通,磨煉編碼技能,更好地為病案首頁數據質量的準確性服務。