高質量發展背景下公立醫院臨床科室醫療質量考核評價指標體系研究

王洪濤 王偉平 楊曉宇 張 博 馬澤華 周西蓓 周佳孟

天津醫科大學腫瘤醫院//國家腫瘤臨床醫學研究中心//天津市腫瘤防治重點實驗室 天津 300060

醫療質量管理是醫院管理工作的核心,是醫院管理的系統工程,它貫穿每一個環節、每一個部門、每一項工作。2016年9月,原國家衛生計生委印發《醫療質量管理辦法》,要求醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制; 2021年5月,國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》,提出公立醫院通過“三個轉變”,實現“三個提高”,即發展方式從規模擴張轉向提質增效,提高醫療質量;運行模式從粗放管理轉向精細化管理,提高服務效率;資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素,提高收入待遇;2021年9月,國家衛生健康委和國家中醫藥管理局印發《公立醫院高質量發展促進行動(2021—2025 年)》,明確了8 項具體行動,其中包括“實施醫療質量提升行動”。2023年5月,國家衛生健康委和國家中醫藥局印發《全面提升醫療質量行動計劃(2023—2025年)》,重點要求完善醫療質量管理與控制體系,推動各臨床科室及醫技科室研究本科室醫療質量工作。

設計良好、科學實用的醫療質量評價指標體系是現代醫院管理制度建設的必然要求,同時也是醫院打造優質高效醫療服務水平的必要保障。目前,在構建院科兩級醫療質量評價體系方面,科室醫療質量管理責任制未完全落實。在科室層面,臨床、醫技等業務科室“重業務、輕管理”現象相對比較嚴重,不利于科室醫療質量的持續改進與?？圃\療水平的提升[1];同時,國內對科室層面的醫療質量考核評價指標研究較少,且存在考核評價指標不統一,科學性、針對性和激勵導向性不強,指標設計與質量安全管理結合度不高,考核結果反饋與改進不暢等問題[2-6]。

本研究擬基于醫院的科室層面,在借鑒國內外先進經驗基礎上,結合醫院高質量發展要求與實際,以臨床科室為例,初步構建臨床科室層面的醫療質量考核評價指標體系,推動科室醫療質量管理工作落實、落地。

1 資料與方法

1.1 文獻法

系統檢索CNKI、萬方、Pubmed 等國內外主要數據庫,并補充檢索衛生健康行政部門、行業協會等官方網站,檢索醫療質量評價、醫療質量指標、醫療質量考核等相關文獻、管理制度并進行整理分析,初步編制臨床科室醫療質量考核評價指標框架,包含3個維度的26個指標。

1.2 關鍵知情人訪談

根據文獻法的研究基礎,利用關鍵知情人訪談法,主要選擇醫院管理專家、臨床醫學專家作為本研究的訪談對象,對初步編制的臨床科室醫療質量考核評價體系構建維度、內容及依據的合理性、可操作性進行評價,提出指導性修改意見。

1.3 德爾菲專家咨詢法

1.3.1 遴選咨詢專家 本研究選擇16家天津市三級醫院的19位醫療管理專家進行咨詢,咨詢專家納入標準主要包括:來自三級醫院;具有碩士及以上學歷;中級及以上職稱;具備豐富的醫療管理經驗;自愿參與本研究,并能夠在規定期限內完成兩輪函詢。

1.3.2 擬定專家函詢表 本研究函詢表共分為3部分,第1部分為本研究的目的、意義及目前調查表的情況;第2部分為研究的具體結構、過程、結果指標;第3部分為專家一般資料,如工作年限、職稱、工作性質,專家的判斷依據、熟悉程度等。專家需對指標的重要性、可操作性、敏感性進行判斷,采用 Likert 5級計分法,從很不重要到很重要分別賦予1～5分,評分越高,代表重要性、可操作性和敏感性越高。

1.3.3 專家函詢方法 本研究計劃進行兩次問卷函詢,均采用電子郵件的形式進行發放與回收。為確保問卷的有效性和準確性,每輪函詢時間為1 w。專家對問卷各項條目的重要性評分和提出修改意見或建議,第1輪問卷收回后,進行數據整理與統計分析,得出結論,對有歧義的條目進行匯總,修改后形成第2輪問卷。專家對修改后的問卷再次做出判斷,第2輪問卷收回后,研究小組對咨詢結果進行數據整理與分析。

1.4 統計學方法

專家函詢結果用SPSS 22.0統計軟件進行分析。采用均數、標準差、變異系數(CV)、專家積極系數、專家權威程度(Cr)、專家協調系數進行可靠性分析。

2 結果

2.1 專家基本情況

本次咨詢的19名專家研究領域主要為醫療管理,其中工作年限>10年17人(占89.47%);碩士研究生及以上學歷13人(占68.42%); 高級職稱12人(占63.16%),具體情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極性和權威性

專家的積極性反映了專家對該研究內容的關注程度,采用問卷的有效回收率指標表示[7]。第1輪和第2輪專家咨詢均發放問卷19份,均回收有效問卷19份,有效回收率為100%。專家的權威性常使用權威系數表示,專家對咨詢內容的判斷依據(Ca)和熟悉程度 (Cs) 共同決定權威系數 (Cr),Cr=(Ca+Cs)/2。一般認為Cr>0.7代表專家權威性較好[8]。2輪專家咨詢的Ca值均為0.93,Cs值分別為0.78和0.86,專家權威系數Cr分別為0.86和0.89,提示專家具有較高的權威性及可靠性。

2.3 專家意見協調程度

協調程度(Kendall’s W系數)反映了專家意見的趨同程度,W越大表示專家的意見越趨于一致[9]。2輪專家咨詢指標重要性的Kendall’sW系數分別為0.178、0.320,可操作性的Kendall’sW系數分別為0.183、0.193,且均P<0.001,說明專家意見較為一致。

2.4 評價指標體系

符合以下兩個條件之一的:評價指標的重要性和可操作性數據同時滿足“評分<3.5”與“變異系數>0.3”,或專家提出刪除建議,經討論建議刪除的,指標予以刪除[9]。根據第1輪專家咨詢的反饋結果,專家認為診療規范涉及不同?？?、不同病種,督導評價標準難以實現相對統一,建議刪除“診療規范督導問題比例”; 認為科室層面的住院患者滿意度收集難度較大,“住院患者滿意度”可操作性較難實現,經討論,同意刪除2項指標。1名專家建議增加門診患者滿意度、醫護人員滿意度,考慮到數據收集難度較大,未予以納入; 1名專家建議增加DRG相關指標,考慮到DRG分組器版本多樣化、DRG軟件管理系統可獲得性等因素,暫不考慮納入; 1名專家建議將“醫院感染發生率”改為“Ⅰ類切口感染率”,考慮到Ⅰ類切口的手術操作數量覆蓋范圍相對有限,未予以采納;部分專家建議增加效率類指標、超長住院時間管理指標、入院評估及時性指標等,經討論,醫療質量考核評價指標體系更為關注醫療質量與安全指標,未納入醫療服務能力與效率指標,未采納該類修改建議。經過第1輪專家咨詢與修改完善,三級指標數量由26個削減至24個。

根據第2輪專家咨詢的反饋結果,專家未對指標架構提出修改意見,1名專家建議對重返類指標增加時間限制,如7、14、31 d內,醫療機構可根據自身實際情況進行限制,本研究暫不進行限制。

經過兩輪專家咨詢,最終形成包含3個1級指標、14個二級指標、24個三級指標的臨床科室醫療質量考核評價指標體系。見表2。

表2 第二輪專家咨詢結果

3 討論

3.1 評價指標體系的創新性與可操作性

醫療質量是公立醫院賴以生存和發展的生命線,為促進公立醫院向高質量發展轉變提供有力保障。在醫院醫療質量管理體系中,科室質量管理是基礎組成部分,重在加強基礎質量安全管理,夯實結構質量,強化關鍵環節和行為管理,提高過程質量,進而對終末質量的形成具有決定性的作用。

該指標體系在參考現有醫療質量評價指標體系的基礎上,結合《三級醫院評審標準(2022年版)》《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2023版)》《公立醫院高質量發展評價指標(試行)》《全面提升醫療質量行動計劃(2023—2025年)》等最新醫療質量管理要求,初步構建臨床科室醫療質量考核評價指標體系問卷,具有充分的理論依據。

本研究初步構建基于Donabedian模型(結構-過程-結果)的臨床科室醫療質量考核評價指標體系,指標體系兼顧重要性與可操作性、兼顧理論基礎與現實價值,兼顧傳統指標與最新指標,基本覆蓋全面提升醫療質量行動計劃的重點評價內容,主要包括結構指標(科室質量管理組織體系)、過程指標(醫療質量安全核心制度、病案質量、合理用藥、診療規范、單病種質量管理、重點醫療技術質控、醫療安全管理、感染管理等關鍵環節)、結果指標(非計劃類指標、并發癥指標、死亡類指標、合理用藥指標、感染類指標)。

通過加強科室醫療質量考核,推動臨床科室建立“以數據為支撐、以問題為導向、以目標為指引”的醫療質量持續改進模式,有利于實現臨床科室的醫療質量評價從主觀經驗向定量評價轉變,引導科室重視日常醫療質量管理,逐步變職能部門的被動督導為科室的自主管理,提升臨床科室醫療質量管理水平。

3.2 評價指標體系的內容分析

結構指標設置科室質控工作1個二級指標,3個三級指標,包括科室醫療質量組織架構、科室醫療質量管理小組活動開展情況、科室質控記錄。專家對科室質控小組指標的重要性與可操作性評價均較高,對科室質控記錄重要性與可操作性評價相對較低,可能與醫療機構質控記錄信息收集方式、收集難度等存在一定關系。

過程指標設置核心制度、病案質量、合理用藥、診療規范、單病種質量管理、醫療技術管理、醫療安全管理及感染管理等8個二級指標、13個三級指標。醫療質量安全核心制度是醫療機構開展日常診療行為所遵循的最基本原則,核心制度的落實情況重要性評分為4.84,說明核心制度觀念已深入人心,且隨著醫療質量安全核心制度要點及釋義印發后,各醫療機構對核心制度知曉、理解、執行等得到了進一步加強[10]。病案質量設置4個三級指標。隨著公立醫院績效考核與DRG支付方式改革工作推進,醫療機構對病案首頁數據質量的重視程度增加[11],其重要性與可操作性評分在4個三級指標中最高,然而病案首頁數據質量與病案內涵質量密切相關,對現崗病案、終末病案的及時性、準確性、完整性、一致性等提出更高要求。合理用藥設置1個三級指標,主要為處方醫囑點評結果合理比例,通過藥學部門與醫務部門每月開展門診處方點評、住院醫囑點評,對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監控藥品等進行點評分析、反饋整改、權限管控等,推動合理用藥持續改進[12]。診療規范指標設置2個三級指標,主要通過出院患者臨床路徑管理比例及完成率進行評價,醫療機構通過各?？茖κ罩尾》N診療規范的梳理,建立基于“病種+診療方式”的臨床路徑,并在實施過程中不斷優化、完善臨床路徑內涵,有利于推動診療質量提升[13];2個指標的重要性與可操作性評分在4分左右,與是否真正建立完整的臨床路徑、是否上線臨床路徑管理系統有一定關系。單病種質量管理上報率與限制類醫療技術上報率屬于國家衛生健康委重點推動工作,且已納入新版三級醫院評審標準,有利于科室從病種及技術層面掌握自身診療服務水平及質量[14-16];2個指標可操作性評分在3.5分左右,可能與醫療機構及科室對單病種、限制類醫療技術開展情況掌握不充分,信息抓取困難,上報平臺未建立及上報工作未落實有一定關系。醫療安全指標設置2個三級指標,主要從主動上報問題及被動發現問題兩個維度出發,提升醫療質量安全不良事件上報率已納入國家醫療質量安全改進目標,但不良事件上報涉及醫療、護理、藥物、器械、后勤等不同的管理部門,需要歸口管理,統一匯總收集,收集難度較大與可操作評分低有一定關系[17];醫療投訴及糾紛討論率有利于科室分析質量安全存在的問題,發現診療過程中存在的風險點與薄弱環節,并進行針對性、系統性地改進[18]。感染管理設置1個三級指標,即感染病例上報率,感染病例數據主要來源于科室醫務人員上報,能否及時、完整、準確地上報將直接關系到感染管理工作能否真正落實、落地[19]。

結果指標設置非計劃類指標、并發癥類指標、死亡類指標、合理用藥類指標、感染類指標等5個二級指標、8個三級指標,3個非計劃類指標(非計劃再次手術發生率、非計劃轉ICU發生率、非計劃再次住院發生率)及手術并發癥發生率指標可操作性評分低于4分,與指標信息化獲取能力、指標規則不統一、指標填報不規范有一定關系,建議醫療機構進一步明確統計規則、強化規范填報、提升自動統計能力,以更好地為科室醫療質量管理提供精準的數據決策支持。

3.3 評價指標體系應用注意事項

本研究所指的臨床科室主要包括內科與外科,醫療機構可在該指標體系框架的基礎上,遴選適用于內科或外科的指標體系。部分特殊臨床科室,如ICU、麻醉科等,不適用于本指標體系,需根據其特殊情況另行制定。從評價指標體系適用范圍來看,醫院主要分為綜合醫院與?？漆t院,該指標體系適用于絕大部分綜合及?？漆t院,但部分口腔醫院、皮膚病醫院、眼科醫院等特殊?？漆t院,部分評價指標不適用,但其可根據?？茖嶋H情況,在現有指標體系基礎上,選擇適用于自身的指標,再增加部分?？铺厣|量評價指標。

評價指標的數據來源需要明確、統計口徑需要規范。數據分析主要包括定量評價與定性分析相結合。如手術并發癥發生率需要通過定量分析,而合理用藥指標需要通過處方醫囑點評獲取數據,然后進行數據分析,因此,在通過督導檢查、現場抽查、資料查閱等途徑獲取醫療質量考核數據時,需要重點注意檢查人員對各類檢查標準知曉、理解、掌握的一致性與準確性。

評價指標需要配套制定評價標準,確保評價標準可操作,如醫療質量安全核心制度,建議選擇主要的核心制度進行督導考核,重點從核心制度是否落實、落實質量等方面進行相應標準制定。

3.4 評價指標體系局限性

本研究主要基于用德爾菲法對臨床科室醫療質量考核評價指標體系的重要性、可操作性進行分析,咨詢專家局限于天津市,具有一定局限性,但基本覆蓋了天津市主要三級醫療機構醫療質量管理專家,具有一定代表性,也有利于在一定程度上保證專家咨詢質量。

考慮到各醫療機構科室醫療質量管理工作開展情況與管理水平不盡相同,本研究未進行指標體系權重分析[20]。各醫療機構可根據本機構實際情況,在現有評價指標體系基礎上,通過分層分析法、熵值法等確定本機構各級指標權重[21-22],將指標權重向短板薄弱環節、持續改進不明顯環節等進行傾斜,并根據高質量發展要求、醫院發展規劃、指標改進情況等進行動態調整。

4 結論

初步構建基于Donabedian模型的臨床科室醫療質量考核評價指標體系,為醫療機構開展科室層面的醫療質量管理工作提供一種簡便、規范、可操作性較強的管理模式,推動醫療機構科室層面醫療質量管理與控制工作的科學化、系統化、規范化、精細化、標準化與信息化。

通過開展臨床科室層面的醫療質量考核評價,有利于倒逼臨床科室注重醫療質量管理,全面提高臨床科室及全員的醫療質量意識和管理水平,打造優質高效醫療服務,擴大醫院品牌效應;堅持以患者為中心,提高患者診療效果,減少患者不良事件發生,確?；颊哚t療質量與安全,提升患者滿意度,進而助力公立醫院高質量發展。