DRGs付費模式下腦缺血患者個人負擔率影響因素研究

余沛林 陳博年 伊 越 馬 帥 范予晨

1 天津市環湖醫院 天津 300350; 2 天津醫科大學眼科醫院//眼視光學院 眼科研究所//國家眼耳鼻喉疾病臨床醫學研究中心天津市分中心//天津市視網膜功能與疾病重點實驗室 天津 300384; 3 天津市疾病預防控制中心 天津 300011; 4 天津醫科大學馬克思主義學院 天津 300070

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs),即根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素,將其分入若干診斷組的一種分類工具[1]。DRGs付費是指基于DRGs工具,對各疾病診斷相關組制定支付標準,預付醫療費用的一種付費方式,其優點在于能夠控制醫療費用的不合理增長,減少誘導服務,規范診療,提高醫?；鹗褂眯?是促進實現醫院、醫保和患者三方共贏的重要手段之一[2-4]。2019年6月,國家醫療保障局發布國家試點城市名單,確定北京、天津等30個城市作為DRGs付費試點城市[5]。2021年11月,天津市先后在18家三級醫療機構啟動了首批DRGs實際付費。

腦缺血性疾患是我國成人致殘、致死的最主要疾病之一,其中腦缺血性疾患占卒中的78%～84%[6-7]。腦缺血是一組由多種原因導致腦部供血不足,從而引起相應神經系統癥狀的疾病[8],因其發病率、致殘率高,易復發[9],嚴重影響患者生活質量,同時伴隨大量醫療資源消耗,給社會造成沉重經濟負擔[10]。

在患者一次就醫過程中,自己實際負擔的部分占實際醫療費用發生的比值即為個人負擔率。個人負擔部分包括起付線、醫保目錄外項目、增負項目、起付標準以上自負部分、醫療救助個人按比率負擔部分及醫療救助最高限額以上等[11]。自負比例的高低關系到參保人員的保障水平,個人負擔率越高,給患者帶來的經濟負擔越重,但自負率也和當地醫保部門的基金支付能力有關,所以將個人負擔率控制在科學的區間內就顯得尤為重要。

本研究以天津市某所實行DRGs付費的三甲?？漆t院為研究現場,以國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)天津版細分組方案(1.1版ICD2.0)為基礎,對同一核心疾病診斷相關分組(adjacent diagnosis related groups,ADRG)下不同亞組的費用結構和個人負擔率進行分析,探索腦缺血性疾病組患者個人負擔率的影響因素,比較不同嚴重程度腦缺血對個人負擔率因素的影響差異,為控制本地區患者個人負擔率增長及制定自負率相關考核標準提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入人群選擇天津市某三甲?？漆t院2022年1月—12月出院,ADRG分組進入BR2(腦缺血性疾病)組的全部住院患者。收集其醫保結算單及住院費用清單等資料。排除入組異常(即歧義組)、住院費用劃分異常(跨年患者)及信息不完整者,最終選取有效樣本8 164例。依據CHS-DRG天津版細分組方案,將研究對象分為嚴重程度不同的三組,分別為:BR25(腦缺血性疾病,不伴并發癥或合并癥)組1 479例,BR23(腦缺血性疾病,伴并發癥或合并癥)組6 431例,BR21(腦缺血性疾病,伴嚴重并發癥或合并癥)組254例。

1.2 資料收集

于醫保公共服務網站獲取患者住院細分組數據,從醫院HIS平臺獲取患者信息,其中年齡、住院費用、住院時間、住院次數按四分位間距分為4組,賦值情況詳見表1。

表1 患者一般資料及住院信息變量賦值

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0(IBM SPSS,Chicago,IL,USA)軟件進行分析,設置檢驗水準α=0.05(雙側檢驗),P<0.05認為差異具有統計學意義。對納入研究的患者基本信息進行描述性統計,計量資料采用均數±標準差或中位數(四分位間距)描述,計數資料采用例數(百分比)描述。組間差異比較采用t檢驗、方差分析或非參數檢驗。以個人負擔率作為因變量,其影響因素作為自變量,采用廣義線性模型進行多因素線性回歸分析,探索性別、年齡、住院時間、住院總費用、入院途徑、住院次數、參保人員類型與個人負擔率之間的關聯。將研究對象依照CHS-DRG天津版細分組方案分為BR25、BR23、BR21三組,比較不同DRG組別患者住院費用構成差異,并在不同亞組中探索個人負擔率與性別、年齡、住院時間等因素之間的關聯。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

2022年1月—12月期間,天津市某三甲?？漆t院出院患者26 259例,進入BR2組8 352例,排除入組異常、住院費用劃分異常及信息不完整者188例,最終納入本研究8 164例?；颊呷朐簳r最小為17歲,最大為99歲;其中男性占69.61%,城鎮職工參保人員占59.84%。研究對象住院費用的平均個人負擔率為47.07±12.04%。單因素分析顯示,不同年齡、住院時間、住院總費用、入院途徑、住院次數、參保類型的研究對象個人負擔率差異存在統計學意義(P<0.05),男性和女性間個人負擔率差異無統計學意義(P=0.296)。具體見表2。

表2 個人負擔率影響因素的單因素分析

2.2 個人負擔率影響因素的廣義線性回歸分析

以個人負擔率作為因變量,經廣義線性回歸模型分析,年齡、住院時間與個人負擔率存在顯著負向趨勢(P<0.001),即年齡越大、住院時間越長,個人負擔率越低(見表3)。住院總費用與個人負擔率存在顯著正向趨勢(P<0.001),即住院總費用越高,個人負擔率越高。急診入院、首次住院、參保城鎮職工者個人負擔率更低(P<0.001)。

表3 個人負擔率影響因素廣義線性回歸分析

2.3 DRG分組與住院費用構成

為考慮合并癥及并發癥對疾病組資源消耗的貢獻,依照CHS-DRG天津版細分組方案,將研究對象分為BR25、BR23、BR21三組。經方差分析及秩和檢驗,三組間的總費用、藥費占比、檢查費占比、治療費占比、床位費占比、醫用材料費占比及其它占比之間均存在統計學差異(均P<0.05)。組間經SNK法兩兩比較,BR21組的總費用、治療費占比、醫用材料占比均顯著高于BR25組,檢查費占比、床位費占比顯著低于BR25組;BR21組的床位費占比顯著低于BR23組,醫用材料占比顯著高于BR23組;BR23組的藥費占比、床位費占比及其它占比顯著低于BR25組,總費用、檢查費占比、治療費占比顯著高于BR25組。詳見表4。

高校應制定適合大多數學生的就業教學，包括職業選擇、職業道德、職業規范等，幫助學生樹立職業人應有的責任感、使命感，提高學生的綜合素養。同時，高?？梢蚤_展多種課程、活動，以促使大學生在就業意識、就業能力方面得到全面提升。此外，需根據每名學生的實際情況進行分層次、針對性的就業指導和職業生涯規劃，讓學生了解自己的性格、能力、興趣等，加強對自我的定位和提升，避免盲目就業。

表4 不同DRG分組患者住院費用構成分析 (%)

2.4 不同DRG分組患者個人負擔率影響因素的廣義線性回歸分析

在BR25、BR23組中,年齡、住院時間、住院總費用、入院途徑、住院次數、參保人員類型對個人負擔率影響顯著,個人負擔率與年齡、住院時間負相關,與住院總費用為正相關,急診入院、首次住院、城鎮職工參?；颊叩膫€人負擔率更低(P值均<0.05)。詳見表5、6。在BR21組中,參保類型與個人負擔率顯著相關,城鄉居民參?；颊邆€人負擔率更高。具體見表7。

表5 BR25組個人負擔影響因素廣義線性回歸分析

表6 BR23組個人負擔影響因素廣義線性回歸分析

表7 BR21組個人負擔影響因素廣義線性回歸分析

3 討論

隨著我國社會老齡化程度的逐漸加深,腦缺血性疾患對老百姓的經濟負擔也日益加重[12-13]。在天津市醫保支付方式改革的大背景下,本研究發現,年齡、住院時間與個人負擔率呈負相關,住院費用與個人負擔率呈正相關,門診入院、再次入院、城鄉居民的患者個人負擔率更高,而參保人員類型更是影響個人負擔的主要因素之一[14]。因此,醫院對科室績效考核中自負率的考核時,應根據患者險種分開考量,制定合理指標。同時應依照內外科收治患者以及臨床路徑的特點,將平均住院時間和平均住院費用也納入考核參考因素,制定相對公平的院內考核方案。

3.1 影響個人負擔率的因素

個人負擔率是指患者在就醫過程中的實際醫療費用支出占本次診療產生的總費用的比值。本研究顯示,醫院對臨床科室的自負率進行績效考核時,應重點分析患者年齡、住院時間、住院費用、入院途徑、住院次數和參保人員類型因素對自負率的影響。

研究結果證實了現行政策的有力落實。天津市城鎮職工醫療保險待遇標準隨著年齡的增長呈階梯式變化,具體為在職參保人員住院費用6萬～12萬(含)報銷比例為85%,12萬～45萬報銷比例為80%,退休人員住院費用6萬～12萬(含)報銷比例為90%,12萬～45萬報銷比例為85%,相比在職人員每檔各高出5個百分點。門診起付線同樣呈階梯式遞減,在職人員為800元,退休(不滿70歲)為700元,退休70歲(含)以上為650元?？梢娞旖蚴嗅t保報銷政策向老年人傾斜,助力高齡人群個人負擔率的降低。此外,患者急診入院也能在一定程度上減少住院起付標準剩余額,降低當次住院個人負擔率。

住院時間和費用與個人負擔率呈負相關。經臨床證實,患者單次住院中,前期費用多用于檢查與手術耗材,后期更多集中用于藥品和康復治療項目[15-16]。且通常檢查和耗材項目增負更多[17],如腦缺血患者在診斷和治療期間中需多次使用的“高清晰螺旋CT頭部平掃”和“核磁共振”項目均有10%的增負。因此,短期住院患者的個人負擔率可能會高于長期住院患者。如果將患者需多次使用增負治療、藥品、檢查、耗材等項目納入考核分析中,或可制定詳細可行的考核方案,進而控制個人負擔率的增長。

3.2 不同嚴重程度腦缺血性疾病亞組的費用結構存在差異

CHS-DRG天津版細分組方案依照是否伴有并發癥或合并癥以及并發癥/合并癥的嚴重程度,將腦缺血性疾病分為3組。本研究發現,各組中占比最高的均為治療費,其次為檢查費,第三為藥品費,該結果與多項研究一致[18-19],但3組間各種費類均存在統計學差異,因此需要分組進行個人負擔率影響因素研究。其中,治療費在伴有并發癥/合并癥和嚴重并發癥/合并癥病例的占比均高于不伴并發癥/合并癥的病例,而檢查費在伴有嚴重并發癥/合并癥組中占比最低。即相較于輕癥患者,重癥患者費用較高更可能的原因是治療費占比增加。所以在控制患者住院費用時,對于不同嚴重程度的病例應側重不同費用類別進行精準控費。

3.3 不同嚴重程度DRG組的個人負擔率影響因素不同

本研究結果顯示,參保人員類型在不同嚴重程度組中均存在差異,說明醫保政策在各組間對個人負擔率影響較為普遍,這與相關研究結果一致[20-21]。為降低居民個人負擔率,天津市醫保政策做出調整:2023年起,將住院最高限額由原來的18萬元提高至25萬元,各費用段報銷比例提高5個百分點,將門(急)診政策范圍內個人負擔的醫療費用納入居民大病保險保障范疇等,一系列政策鞏固提升了城鄉居民待遇保障水平,對降低百姓看病就醫的個人負擔率產生積極的作用。

相較于BR25和BR23組,除參保人員類型外,其余各項因素均不是BR21組患者的個人負擔率影響因素,這說明對于伴有嚴重并發癥/合并癥的腦缺血疾病患者,控制住院時間和住院總費用無法對最終的自負率產生較大的影響。由此可見,不同嚴重程度的病組的個人負擔率應予以側重性考評,例如對于BR21組患者,可以將平均住院費用和住院時間等指標不納入考核模型當中。

3.4 降低個人負擔率的思考與展望

近年來,缺血性腦血管病發病率呈快速上升趨勢,百姓疾病負擔加重。隨著DRGs付費的實行,在控制醫療費用增長、杜絕不合理檢查、分解住院等方面得到了良好的成效,并對降低個人負擔率提供了更為精細化的分析與管理方向。為減輕患者經濟壓力,本文提供以下幾個控制個人負擔率增長的方法。

3.4.1 減少醫保目錄內項目按自費申報

相較于自負率而言,自費率的計算方式會更加的簡單且直觀:自費率=全自費金額/總金額×100%。自費率的高低會直接影響患者個人負擔率的大小,而控制自費率的方法也顯而易見,就是降低患者全自費部分的金額。雖然醫保目錄中已包含大部分藥品、耗材、檢查、治療等項目,但在臨床實際使用過程中,仍存在醫保項目按自費申報的情況出現,這無疑會加重患者的個人負擔。因此,在對臨床的自費率考核中,要把無故將醫保三目內項目按自費計費的行為作為檢查重點,控制自費率的不合理增長。

3.4.2 提高病例入組率

DRGs付費可以有效地控制醫療費用的不合理增長,限制不合理的醫療費用支出。病例入組便于醫院相關職能部門量化考核各項指標,和對應入組的標桿值進行對比,找出自負率高的問題所在,有助于對病種整體的費用結構情況進行分析,制定相應策略,從而控制自負率的增長。

3.4.3 推動分級診療

患者個人負擔率最直接的影響因素仍然是其所享受的醫療保險待遇。不同級別的醫療機構給予參保人報銷比例不同,一級醫療機構報銷比例最高,三級機構最低,其目的在于合理配置醫療資源,引導患者就醫秩序,從根本上解決看病難、看病貴。因此建議持續加強政策宣教,規范患者的入院標準,鼓勵患者按照疾病的輕重緩急分級科學就醫,門診慢性病、特殊病等隨訪患者向社區醫院轉移,便民惠民的同時,最大程度讓患者享受更高的報銷待遇,減低患者的個人負擔。