多感官刺激聯合間歇經口至食管管飼法在老年腦卒中吞咽障礙的應用

劉麗, 何東梅, 唐蓉

德陽市人民醫院康復醫學科(四川德陽 618000)

腦卒中,又名腦血管意外,是一類腦內循環障礙疾病,好發于老年人群。我國是腦卒中高發國家,2019年版的《中國腦卒中防治報告》顯示[1],我國居民腦卒中總體發病風險接近40%,為全球第一。而腦卒中除了具有高發病率、高病死率的特點外,其并發的認知、運動、感覺、言語、心理、吞咽等一系列障礙還帶來高致殘率。腦卒中吞咽障礙(post-stroke dysphagia,PSD),是常見的卒中后并發癥之一。約40%～65%的腦卒中患者會伴有吞咽障礙,而采用近年來較為先進的電視透視吞咽功能檢查技術(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)檢出率更是達到70%[2]。PSD患者因吞咽困難容易造成脫水、營養不良、電解質紊亂;又因軟腭、咽喉等器官功能失調易使食物誤入氣管,出現誤吸、嗆咳、肺部感染甚至窒息死亡。為保障能量攝入以及減少誤吸,臨床上多采用留置胃管管飼,但多項研究發現[3-5],留置胃管不僅存在鼻腔黏膜破損、食管返流等弊端,同時還會帶來軀體(咽反射減弱、鼻胃管綜合征)、心理(負性情緒、社交障礙)等多重影響。而間歇經口至食管管飼法是一種代替鼻飼的新方法,也是一種吞咽功能訓練手段,近年來多項研究證實間歇性經口至食管管飼法的療效[6-8]。另一方面,多感官刺激(multi-sensory stimulation,MSS)的理念起源于1970年的歐洲,其指的是綜合運用視、聽、味、嗅、觸覺等多種感覺傳入通道刺激機體,達到重建傳導通路或其他目的[9]。MSS近年來多運用在腦卒中患者高級腦功能障礙上,如意識促醒[10]、提高認知功能[11]、改善失眠和負性情緒[12-13],均取得不錯的療效。但通過文獻檢索,尚未有將MSS運用在PSD的報道。然而針對PSD在實際臨床工作中,也常常單用一種或聯用兩種感覺刺激,如冰刺激(溫度覺刺激)[14]、醋刺激或辣椒素刺激(味覺刺激)[15]等等,但總體來說不成體系。而本研究基于MSS理念,于2021年2月至2022年10月將多種刺激融入到間歇經口至食管管飼法之中,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院康復醫學科2021年2月至2022年10月收治的老年PSD患者150例為研究對象。

納入標準:(1)符合腦卒中的診斷標準[16],并經過頭顱CT或MRI影像學核實;并且符合2019年《中國吞咽障礙膳食營養管理專家共識組》中PSD診斷標準[17];(2)患者首次卒中,病程<6個月;(3)存在吞咽障礙,洼田飲水實驗>2級;(4)患者生命體征穩定;(5)患者無意識、認知、視力聽力等障礙。

排除標準:(1)其他類型的吞咽障礙;(2)氣管切開患者;(3)存在嚴重臟器功能不全;(4)存在上呼吸道、上消化道疾病;(5)存在口咽食管占位性病變。

剔除標準:(1)治療期間出現嚴重并發癥或不良反應;(2)入組后不愿配合治療或評估;(3)不明原因脫落。

所有患者或家屬簽署知情同意書,本研究已通過醫院倫理委員會批準(編號:2020-04-085-K01)。

采用Excel生成的隨機數字將患者分為觀察組、觀察A組、觀察B組,每組50例。在實施干預期間,對照組因轉院脫落2例,出現嚴重并發癥脫落1例,觀察A組因不配合治療脫落1例,觀察B組無脫落,最終得到對照組47例,觀察A組49例,觀察B組50例。3組在年齡、性別、類型、嚴重程度、受教育年限、營養情況、病程等方面具有可比性(P>0.05),嚴重程度采用洼田飲水實驗評估,營養情況采用體質指數(body mass index, BMI)表示,見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規藥物治療以及吞咽治療儀電刺激等。同時對照組患者采用鼻留置胃管管飼,選擇14號復爾凱胃管,按照胃管插入的流程在床旁X線片定位下插入,每日從胃管進食3～4次400 mL左右的流質飲食。

1.2.2 觀察A組 觀察A組在常規藥物治療以及吞咽治療儀電刺激的基礎上,采用間歇經口至食管管飼法。插管前先進行口腔清理,選擇16F胃管,胃管前端用水浸潤,患者取坐位,稍稍仰頭,導管沿咽后壁緩慢插入,當插入到咽喉部10 cm左右時,讓患者稍微低頭并做吞咽動作,同時順勢將導管插進食管,胃管插入長度為45～55 cm。在插入期間密切觀察患者反應,若出現嗆咳,立即拔出導管,適當休息后再進行,插入后注入流質飲食,頻率同對照組。進食完囑咐患者深呼吸,在呼吸末迅速拔管,其后要求患者保證坐位30 min以上。

1.2.3 觀察B組 在觀察A組基礎上,加用多感官刺激方案。具體操作:管飼插管前先進行口腔清理,清理采用風油精口腔護理液,在清理的同時鼓勵患者做卷舌、舔齒、舌頭打轉等舌肌運動。護理液由溫水風油精和冰鹽水風油精構成,前者由云南白藥風油精1 mL兌100 mL溫水構成,溫度在40°左右;后者由1 mL兌100 mL冰鹽水構成,溫度在0°左右。(1)首先用無菌鉗包繞分別蘸取兩種護理液的紗塊,按照頰部內肌肉→軟腭→咽喉壁→舌面→頰部外肌肉→咽喉外壁的順序對患者各部位進行涂擦。(2)使用標準電動牙刷分別蘸取兩種護理液,開啟電源振動后對牙面→頰部內肌肉→軟腭→咽喉壁→舌面→頰部外肌肉→咽喉外壁進行振動。(3)囑咐患者仰頭張口,使用長棉棒分別蘸取兩種護理液刺激患者的K點(K point),即腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置;其后用長棉棒再刺激咽喉部,誘發吞咽動作。整個刺激過程在20 min左右。(4)刺激結束后囑咐患者休息20 min,其后進行間歇經口至食管管飼法。操作同觀察A組。而在20 min休息和管飼進食同時,根據事前調查患者的口味喜好,播放《舌尖上的中國》《風味人間》《人間一串》等美食紀錄片片段,重點剪接紀錄片中享用美食的具體過程進行播放,包括食物的顏色、進食的暢快等等,力求在視覺、聽覺上進行感覺輸入。3組均干預8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 洼田飲水試驗[18]在干預前和干預8周后進行洼田飲水試驗,具體操作為給患者喝約30 mL水,觀察其嗆咳情況。分級標準如下:Ⅰ級為一次性飲下且無嗆咳;Ⅱ級為分2次飲下且無嗆咳;Ⅲ級為1次飲下但出現嗆咳;Ⅳ級為分2次以上飲下且出現嗆咳;Ⅴ級為難以全部咽下且頻繁出現嗆咳。

1.3.2 標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[19]在干預前和干預8周后采用SSA評估其吞咽功能。SSA包括意識、呼吸、咽反射等檢查,總分在17～46分波動,分數越低代表吞咽情況越好。

1.3.3 吞咽困難生活質量量表(Swallowing-quality of life,SWAL-QOL)[20]在干預前和干預8周后采用SWAL-QOL評估其生活質量。本量表共計44個條目,總分在44～220分波動,分值越低代表生活質量越差。

1.3.4 營養狀況 干預前和干預8周后評估3組患者的BMI和營養風險篩查表2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)[21]。NRS2002包括年齡、營養狀況受損、疾病嚴重程度3個維度,總分在0～13分波動,≥3分提示有營養風險,分數越高代表營養風險越高。

1.3.5 舌骨喉復合體動度檢查 在干預前和干預8周后采用寰熙醫療生產的醫用X射線電視系統測量患者吞咽后舌骨上移距離、甲狀軟骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨前移距離。

2 結果

2.1 3組洼田飲水試驗、SSA評分和SWAL-QOL評分比較 干預前,3組洼田飲水試驗、SSA評分和SWAL-QOL評分差異無統計學意義(P>0.05);干預8周后,除對照組SWAL-QOL評分以外,其余3組各指標優于干預前(P<0.05)。而觀察B組的洼田飲水試驗與其余2組差異有統計學意義(P<0.05),SSA評分低于其余2組,SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05),與觀察A組差異無統計學意義(P>0.05),見表2、3。

表3 3組SSA和SWAL-QOL評分比較 分

2.2 3組營養狀況變化比較 干預前,3組BMI和NRS2002差異無統計學意義(P>0.05);干預8周后3組BMI均高于干預前,NRS2002均低于干預前(P<0.05)。組間比較,3組BMI差異無統計學意義(P>0.05);在NRS2002方面,觀察A組和觀察B組均低于對照組(P<0.05),而觀察A組和觀察B組之間差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組BMI和NRS2002結果比較

2.3 3組骨喉復合體動度檢查比較 干預前,3組骨喉復合體動度檢查(舌骨上移距離、甲狀軟骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨前移距離)差異無統計學意義(P>0.05);干預8周后,除對照組舌骨上移距離,其余3組各項距離高于干預前(P<0.05)。組間比較觀察B組舌骨上移距離、舌骨前移距離高于其余2組(P<0.05),甲狀軟骨前移距離、甲狀軟骨上移距離僅高于對照組(P<0.05),與觀察A組差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 3組骨喉復合體動度檢查比較

3 討論

PSD是由于卒中后上運動神經元受損、導致其下支配的唇、舌、腭、咽喉等器官出現功能障礙,無法安全有效地將食物輸送到胃內。吞咽障礙通?？煞譃榭谇粶蕚淦?、口腔期、咽部期、食管期。PSD主要是發生在口腔期、咽部期,尤其是咽部期,其是吞咽活動的關鍵環節[22]。吞咽活動變慢、始動困難、食物錯誤進入氣道是其常見表現。過去常采用的留置鼻飼法,雖然可以保障機體能量,防止誤吸、窒息的發生。但與之而來的胃內容物返流、胃黏膜出血、鼻咽黏膜糜爛等問題得不到有效解決。

本研究顯示,觀察A組在SSA、SWAL-QOL、NRS2002以及骨喉復合體動度檢查等多項指標優于對照組。觀察A組與對照組的區別在于用間歇經口至食管管飼法代替留置胃管鼻飼法,結果證明間歇經口至食管管飼法相較于留置胃管鼻飼法,可以改善吞咽功能和營養情況,增加舌骨和甲狀軟骨動度,提高生活質量。此結果與安廣隸等[6]、余歡等[7]、薛珂等[8]研究類似,再次證明間歇經口至食管管飼法的優越性。而間歇經口至食管管飼法不僅是留置胃管鼻飼法的攝食代替手段,其還具有胃管鼻飼法不具備的訓練功能。早在2013年,日本攝食吞咽障礙康復學會就把間歇經口至食管管飼法作為一種特點的“導管吞咽訓練”,其治療機制可以分為以下幾點:(1)在插管時導管能夠擦刷咽喉部,其實質是一種觸覺輸入,誘發吞咽反射;(2)經口插管與鼻飼插管的在操作細節上的區別之一是,經口插管需要患者主動配合,當胃管插到咽喉部患者需做吞咽動作,其實質是吞咽肌群的肌力訓練;(3)間歇經口至食管管飼法還有一大特點在于“間歇”二字,患者只在進食時插管,其余時間不插管,不影響日常訓練及活動,同時不影響患者的顏面美觀,照顧患者自尊,提高患者的生活質量。

其次,如果說間歇經口至食管管飼法僅是一種觸覺輸入和刺激,那么觀察B組基于MSS理念建立的多維度刺激方案則是本研究又一亮點。2017版的《中國吞咽困難評估與治療專家共識》指出,對吞咽患者進行相關感覺刺激可以改善其吞咽功能[23]。但當前臨床上多是單用一種或聯用兩種感覺刺激,總體來說不成體系。而本研究所建立的多感官刺激方案,其治療機制考慮與下列因素相關:(1)冰刺激對吞咽障礙患者的治療運用廣泛[24-25],而本研究反復通過冰水和溫水制造溫度差異,強化溫度覺的輸入。(2)有研究證明,芳香嗅覺刺激可以改善吞咽患者功能障礙[26];另有研究發現酸苦等味覺刺激,可以增強舌根部敏感度,促進吞咽感覺恢復[27]。云南白藥風油精含有薄荷腦、樟腦等物質,集味覺刺激和嗅覺刺激于一體,并且其辛辣、芳香、清涼的多種刺激能在口腔數十分鐘[28],延長刺激時效。(3)與觸覺、溫度覺等不同,電動牙刷所提供的振動覺是一種深感覺,深感覺即本體感覺,加大振動覺輸入,能夠增強吞咽相關肌肉運動功能。Kamarunas等[29]發現對口腔及喉部振動刺激,可改善吞咽障礙患者的自發吞咽率。(4)使用長棉棒對咽喉部以及特殊點K點的觸覺刺激,前者可以誘發吞咽反射,而后者K點是日本小島千枝子發現的特殊刺激點,對K點進行觸覺刺激可促進患者吞咽功能恢復[30]。(5)最后在休息和管飼進食期間通過視頻進行視覺和聽覺刺激,強化吞咽各個維度的感覺輸入?？偟膩碚f,本研究所采用的多感官刺激方案,涵蓋觸覺、溫度覺、振動覺、味覺、嗅覺、視覺等等,具有高度融合、多管齊下、多而不雜等特點。而從本研究數據來看,觀察B組在洼田飲水試驗、SSA評分、SWAL-QOL以及骨喉復合體動度(舌骨上移距離、舌骨前移距離)優于觀察A組,可見基于MSS理念建立的多感官刺激方案,確能改善患者吞咽功能和舌骨的動度,提高生活質量。而在喉復合體動度的甲狀腺前移和上移距離2組無差異,可能考慮甲狀軟骨的運動主動肌位置較深,MSS的各類感覺刺激主要集中在口腔內,舌骨活動主要由頦舌肌、舌骨舌肌等支配,其均屬于舌外肌,較容易接受感覺輸入刺激所致。

綜上,多感官刺激聯合間歇經口至食管管飼法作用于PSD患者,能夠改善患者的吞咽功能,提高生活質量,值得進一步研究。而本研究不足之處在于觀察時間偏短,并且MSS的感覺刺激方案中各種刺激是否是最優方案,例如各刺激的順序、振動覺的頻率等,尚需等待后續進行對比研究。

利益相關聲明:所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻說明:劉麗參與醞釀設計實驗、起草論文、實施研究,論文撰寫,對數據進行采集、分析及解釋;唐蓉負責統計分析;何東梅對論文進行批評性審閱,論文審核。