近端和遠端結直腸無蒂鋸齒狀病變在臨床和內鏡的特征研究

李鷹飛 聶玉強

華南理工大學附屬第二醫院，廣州市第一人民醫院消化內科（廣東廣州 510180）

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發病率逐年升高。腺瘤-癌途徑曾被認為是 CRC 發展的唯一途徑，但近年來的研究表明，鋸齒狀途徑也是 CRC 的重要癌變途徑［1］。鋸齒狀病變是一組上皮腔隙呈現鋸齒狀形態、具有惡性潛能的異質性病變，其與傳統腺瘤性息肉在組織學上是兩類不同的病變。根據世界衛生組織在第5版消化系統腫瘤中的最新分類［2］，鋸齒狀病變包括增生性息肉（hyperplastic polyps，Hp）、無蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesion，SSL）和傳統鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）等，其中約70%～90%為Hp，約10%～20%為SSL，TSA的發病率僅約1%［3］。當前研究認為，SSL和TSA具有惡性潛能，是CRC的前期病變。由于SSL多報道位于近端結腸，內鏡下邊界模糊、表面與背景黏膜顏色相近，不易區分，且近端結腸皺襞深大，容易出現糞水積存，因而易導致漏診和不完全切除等不良事件的發生，并且是間期CRC發生的重要原因之一。目前SSL研究的熱點主要集中于如何提高檢出率，減少漏診率。例如透明帽輔助結合改變體位觀察［4］、新的圖像增強系統的應用、回頭查（內鏡下對右半結腸額外多觀察30 s）［5］以及人工智能輔助［6］等研究，然而結果仍差強人意，這反映了提高SSL檢出率的必要性和迫切性。目前尚無研究報道遠端和近端SSL的臨床和內鏡特征，但分析兩者的特點和區別是提高檢出率的關鍵。因此本文通過回顧性分析近端和遠端結直腸SSL的臨床特征和內鏡表現，總結歸納特點，以提高SSL的檢出率，減少漏診率，將有助于預防CRC的發生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月1日—2023年8月31日在廣州市第一人民醫院消化內鏡中心行內鏡下結直腸息肉切除，并經病理診斷為SSL的病例資料。

1.2 病理診斷標準

入組病例均由病理醫師完成閱片。SSL診斷標準依據WHO（2019）消化系統腫瘤分類，所有入選病例按此標準進行評估。SSL病理診斷標準：光學顯微鏡下只要發生1個具有鋸齒狀結構的“扭曲腺管”，就可診斷為SSL?！芭で俟堋敝复嬖谝韵碌闹辽倨渲幸豁棧海?）鋸齒狀上皮細胞增生擴展到隱窩基底部；（2）沿著隱窩底部黏膜肌層的水平生長，呈“L”型或倒“T”型；（3）隱窩下1/3擴張；（4）非對稱型增生。見圖1。

圖1 SSL 內鏡和病理圖

1.3 臨床和內鏡下表現分析

收集患者臨床資料和內鏡下圖片，記錄患者性別、年齡、病變數量、病變大小和位置、病變大體形態分型和內鏡分型、是否異型增生、內鏡下特點（有無黏液帽、有無蛇形微血管）。近端結腸包括盲腸、升結腸和橫結腸，遠端結腸包括降結腸、乙狀結腸和直腸。大體形態采用山田分型表示。山田Ⅰ型：息肉基基底寬，略隆起于腸壁表面；山田Ⅱ型：息肉呈半球狀；山田Ⅲ型：息肉呈類球形；山田Ⅳ型：息肉表現為球形，通過短、長蒂與腸壁相連接。病變內鏡分型采用NBI International Colorectal Endoscopic（NICE）分型。NICE 1型：顏色與內鏡黏膜相近或更淺，表面缺乏血管或僅有稀疏的絲狀血管，表面結構呈均一的深色或白色圓點；NICE 2型：相對背景偏棕色，增粗的棕色血管圍繞白色結構，表面結構呈管狀或分支狀的白色結構；NCIE 3型：相對背景呈棕色或深棕色，有時伴片狀白色區域，部分區域血管明顯扭曲或缺失，表面結構不規則或缺失。

1.4 統計學分析

使用 SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征

納入103例結腸SSL，包括男63例、女40例，年齡26～88歲，平均年齡61.1歲。近端結腸組和遠端結腸組在年齡分布比較差異有統計學意義（P＜0.05），而在性別構成上比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入分析的息肉共計103枚。遠端結腸61枚，其中位于盲腸8枚、升結腸 20枚、橫結腸33枚；近端結腸42枚，其中位于降結腸9枚、乙狀結腸25枚、直腸8枚。單發型45例，同時伴傳統腺瘤（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤）54例，同時伴其他部位CRC（含高級別上皮內瘤變、黏膜內癌）7例。伴有異型增生的SSL 2例。

表1 近端結腸組和遠端結腸組SSL臨床和內鏡特征比較

2.2 內鏡表現

內鏡下近端結腸SSL多呈扁平的山田Ⅰ型，顏色類似周邊正常黏膜或稍褪色，邊界不規則且多模糊，充氣情況下與周邊黏膜難以區分，而遠端結腸病變除了山田Ⅰ型最常見外，類球型的山田Ⅲ型也并不少見，見圖1。表面形態特征比較，近端結腸SSL更容易觀察到黏液帽，而遠端結腸SSL未觀察到黏液帽的存在，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。近端結腸組和遠端結腸組部分SSL表面可見稀疏的蛇形微血管，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。NICE分型比較，兩組病變均以NICE分型1型多見，另少部分病變可見NICE分型2型，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

SSL是一種特殊類型的鋸齒狀病變，近年來由于對其研究的深入，以及高清放大內鏡的普及應用，SSL診斷率逐年升高。SSL癌變途徑的遺傳學特征主要包括V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源體B（vrafmurine sarcoma viral oncegene homolog B，BRAF）基因突變、CpG島甲基化和錯配修復基因失活等［7］。SSL所致的CRC，約占所有發病機制的15%～30%［8］。直徑＞10 mm的SSL具有較高進展為 CRC 的風險［9］。SSL的生物學行為難以預料，可長時間沉默后突然轉為惡性上皮，并且浸潤到黏膜下層［10］。最新研究表明，鋸齒狀病變伴異型增生（sessile serrated lesions with dysplasia，SSLD）是SSL癌變過程中的最重要一環［1］。大部分SSLD癌變后表現出錯配修復基因失活和高頻微衛星不穩定性，此類腫瘤具有高度免疫原性特征，并對免疫檢查點抑制劑治療敏感；而小部分SSLD則進展為微衛星穩定的CRC，此類CRC病理多提示黏液或印戒細胞癌，表現出治療抵抗，并出現高侵襲轉移行為，提示預后不良［1］。

研究顯示，SSL與間期CRC關系密切。間期CRC是指結腸鏡篩查后未發現而在下一次篩查前發現的CRC。其原因可能為新發生、漏診或者未切干凈的病變。間期CRC具有的一些特征，如常位于近端結腸、CpG島高度甲基化、高度微衛星不穩定性［11］，這些都與SSL的特征對應，提示間期CRC可能部分源于SSL的惡變［12］。目前結腸鏡質量控制指標包括腸道準備成功率、腺瘤檢出率、盲腸到達率、退鏡時間等，有學者提倡將SSL檢出率納入質控標準，但目前對SSL的流行病學、最低檢出率等尚未達成一致，隨著當前對于SSL關注度的增加，SSL檢出率有望成為潛在的結腸鏡檢查質量控制指標。

SSL內鏡下具有扁平隱匿的特點，常導致該病漏診。內鏡下SSL呈現模糊的邊界、黏液帽、積云樣表面結構、放大染色觀察可見隱窩中的黑斑。因腫瘤腺管內堆積黏液，開口常呈pit Ⅱ-O型表現。SSL表面也常見稀疏、擴張、蛇形的微血管，而在增生性息肉中未見此特征，這是鑒別兩者的要點。本研究顯示，近端結腸與遠端結腸SSL，無論性別、病變大小、蛇形微血管及NICE分型等指標，在兩組中均未見差異，而年齡、黏液帽等指標則可見差異，山田1型息肉在近端結腸組更為常見（P=0.050），盡管兩組差異未見統計學意義，但這可能是樣本量偏小所致，今后可增大樣本量繼續研究。與遠端結腸組相比，近端結腸組SSL多見于相對年輕患者。Ijspeert等［13］報道SSL發病的中位年齡為60歲，這與本研究類似。就性別而言，有報道SSL在男性和女性中的發病率相同［13］，而一些研究表明女性的患病率更高［14］，研究結果的差異可能是由于取樣偏差和種族不同所致。本研究還發現，黏液帽征在兩組差異有統計學意義，近端結腸SSL常見黏液帽，而遠端結腸組SSL無一例出現黏液帽征。黏液帽的形成是由于腫瘤細胞分泌黏蛋白旺盛，覆蓋腫瘤表面。在窄帶光成像（narrow-band imaging，NBI）下，可呈特征性的“紅帽征”，提示盡管SSL在內鏡白光下較為隱匿，但通過NBI等電子染色技術，可凸顯病變，輔助內鏡醫師提高診斷率，這尤其適用于SSL好發的近端結腸。本研究還顯示，近端結腸SSL常見的大體形態為扁平的山田Ⅰ型，而遠端結腸SSL除了山田Ⅰ型常見外，類球型的山田Ⅲ型也并不少見。一般來講，結腸充氣狀態下，山田Ⅰ型的病變更平坦隱匿，這也是近端結腸SSL漏診率高的原因之一，提示高質量腸道準備是發現SSL的基礎。有研究報道，和高質量腸道準備相比，一般腸道準備的SSL的檢出率下降63%，近端結腸SSL的檢出率下降81%［15］。

總之，近端、遠端結直腸SSL的內鏡特點存在差異。掌握其臨床內鏡特征和差異將有助于提高內鏡下SSL的檢出率，對預防CRC發生具有重要意義。