多學科整合護理路徑聯合手術室優質護理對下肢骨折的應用效果及對術后下肢靜脈血栓影響

呂麗霞 肖將娣 陳 美

福建省立醫院第三手術室（福建福州 350001）

隨著我國人口老齡化進展加快，下肢骨折的發生率逐年升高。手術固定治療能夠更好地促進患者骨折愈合，提升患者生活質量，是骨折患者常用治療方式［1］。然而，對于下肢骨折患者來說，手術雖然能夠改善患者身體情況，但是術后患者需要長期靜養、行動受限、自主生活能力明顯降低，極容易產生焦慮、抑郁等情緒，同時下肢靜脈血栓發生率也較高，影響身心健康［2］。另外，患者術后康復時間較長，影響其生活質量［3］。因此，在下肢固定術治療的基礎上采取科學護理措施，能夠進一步促進患者術后康復。多學科整合的臨床護理路徑可進一步提升護理質量，但是目前卻鮮有將多學科整合護理路徑應用于下肢骨折的治療。另外有研究顯示［4］，采取優質的手術室護理措施可降低患者術中應激反應，改善患者術后恢復進程，然而是否可降低下肢靜脈血栓發生率則尚無確切定論。因此，本研究探討了多學科整合護理路徑聯合手術室優質護理對下肢骨折患者的應用效果及對術后下肢靜脈血栓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年10月我院收治的70例下肢骨折患者，應用隨機數字表法將其分為聯合組與常規組，每組各35例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 一般資料 n=35

1.2 納排標準

納入標準：確診為新鮮的下肢骨折，符合固定手術治療指征［5］；年齡＞18歲；對本研究知情并簽署同意書。

排除標準：陳舊骨折；粉碎性骨折；雙側骨折；合并關節炎等疾病者；合并麻醉禁忌證者；合并其他嚴重損傷者。

1.3 方法

1.3.1 常規組 實施常規護理，患者入院進行常規檢查，并告知患者手術時間與術前注意事項，遵醫囑為患者進行術前鎮痛處理。手術過程中，協助醫生進行手術室護理，術后監測生命體征，及時回答患者提出的問題。術后遵醫囑為患者采取肝素治療，預防靜脈血栓形成，出院前指導患者定期復查，并遵醫囑為患者提供相關治療藥物的使用方法。

1.3.2 聯合組 實施學科整合護理路徑護理聯合手術室優質護理，具體為：

（1）建立多學科整合護理路徑護理小組，小組成員包括副主任醫師1名、住院醫師1名、心理治療師1名、康復師1名、營養師1名、護士長1名、護理人員4名（具有3年以上工作經驗）。由小組開會制定符合我院實際情況的護理路徑實施時間表，直至患者出院為止。

（2）確定團隊成員職責。副主任醫師主要負責對不同患者病情提出針對性治療建議，并予以實施下肢骨折固定術；住院醫師負責密切監測患者住院期間病情狀態，防止并發癥的發生；護士長負責統一協調組織和實施；心理治療師負責評估患者情緒狀態，采用心理療法緩解患者負性情緒；康復師負責為患者制定康復方案，并指導患者做康復訓練；營養師負責為患者制定食譜，保證患者營養攝入；護理人員負責協助醫師實施各項護理措施。

（3）多學科整合護理路徑及手術室優質護理相關措施。①術前由護理小組制作PPT、宣傳畫冊、食品等，由護理人員應用宣傳資料向患者講解下肢骨折固定術的手術方法、目的和必要性，滿足患者對疾病知識的需求。并囑咐患者術前2 h禁水，6 h禁食。盡量采取通俗易懂的語言進行溝通，讓患者多了解下肢骨折相關知識和治療方案。由于患者患病后對病情的不了解，極易產生緊張、焦慮等不良情緒。心理治療師需結合下肢骨折固定術治療特點以及過往成功病例，對患者進行個性化心理疏導，消除患者術前不良情緒，提高患者治療信心。②進入手術室后實施手術室優質護理，具體方法為：待患者進入到手術室之后，護理人員為患者進行安撫工作和心理疏導，隨后核對患者基本信息，對手術部位進行檢查，確保手術安全性；為患者制定合理的麻醉方式，尤其是老年患者，注意保護患者心肺功能，減少心血管不良反應。給予患者采取適當保暖措施，控制手術室溫度在25 ℃左右，及時為患者準備氨甲環酸等藥物，減少患者術后出血量，避免由于大量出血為術后康復帶來不良影響。協助麻醉師擺好患者體位，囑咐患者放松心情。并用約束帶固定好患者四肢，防止因為術中不適或煩躁而發生墜床現象。主動與患者交流，鼓勵并安慰患者，通過肢體接觸來安撫患者，并注意關注患者麻醉過程中的心率、血壓、血氧等生命體征情況。③手術結束后6 h內，將患者送到麻醉恢復室，持續觀察患者生命體征。術后6 h內調整患者體位為半臥位，并應用精神暗示、熱敷、轉移注意力等各種方法緩解患者疼痛感受，并遵醫囑為患者提供藥物鎮痛措施。術后注意指導患者每隔2 h少量飲水一次，并在術后6 h之后少量進食流食，少食多餐。密切觀察患者術后生命體征，若發現患者出現躁動癥狀，加強床欄并做好引流管固定，必要時遵醫囑為患者提供鎮靜催眠類藥物。④手術結束6 h到出院前，護理人員需注意保持日常病房環境干凈、整潔，定期對患者切口進行消毒，避免患者發生感染情況；患者在住院之后，護理人員需要及時對于壓瘡發生風險和皮膚情況進行評估，并爭取家屬的配合。在護理過程中為患者提供氣墊鋪床，將壓瘡貼膜貼于骶尾和腳后跟，從而預防壓瘡。另外，護理人員需要指導患者進行體位更換，保持室內環境干燥，減少分泌物和摩擦力為患者帶來的刺激。定期為患者物品進行消毒和更換，過程需要嚴格依照無菌操作原則進行，并指導患者多喝水，防止泌尿系統感染發生。住院醫師在此期間需密切監測患者病情變化，預防嚴重并發癥的發生?？祻蛶熜柚笇Щ颊咝g后肢體被動活動，促進下肢血液循環，避免被動活動量過少，從而預深靜脈血栓形成；護理人員需根據醫囑為患者使用止血藥、抗生素，并進行液體補充。術后第3天由營養師根據患者病情指導患者進食少量流食，若無腹痛和便血等情況，可以進食高蛋白、高維生素的半流質食物。若患者出現大便干燥現象，可口服乳果糖軟化大便，防止大便干結引起的出血。

1.4 觀察指標

（1）觀察并記錄兩組患者首次下床活動時間、住院時間、術后視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、引流管拔除時間。其中術后VAS評分在患者術后3天應用VAS評價疼痛程度，0代表無痛，10代表最痛［6］。

（2）分別于護理干預前后，抽取患者空腹10 mL外周靜脈血，分離血清，采用全自動凝血分析儀檢測患者凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）。記錄患者下肢靜脈血栓發生率。

（3）采取問卷調查方式，于患者出院前應用自擬《護理滿意度調查表》，從醫護人員的護理制度落實、職責履行、專業水平和護理態度等方面評估兩組患者的滿意度，患者根據實際情況，選擇非常滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=非常滿意度+基本滿意度。

（4）運動功能與日常生活能力：應用四肢簡化Fugl-Meyer評分評價患者運動功能，共包括5項，滿分為182分，分數越高代表運動功能越好［7］；應用日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分評價患者日常生活能力，滿分為100分，分數越高，表示日常生活能力越好［8］。

1.5 統計學方法

采取統計學軟件SPSS 23.00分析數據，計數資料以n（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 圍術期相關指標對比

聯合組患者首次下床活動時間、術后VAS評分低于常規組（P＜0.05），二者住院時間以及引流管拔除時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 圍術期相關指標對比 （±s，n=35）

2.2 兩組凝血功能及下肢靜脈血栓發生率對比

護理前，兩組的PT、APTT、FIB等凝血指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），經過護理干預后，兩組的PT、APTT均延長，FIB降低，聯合組優于常規組（P＜0.05），且聯合組下肢靜脈血栓發生率低于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的凝血功能及下肢靜脈血栓發生率對比 n=35

2.3 護理滿意度對比

聯合組患者護理滿意度明顯更高（P＜0.05），如表4。

2.4 Fugl-Meyer與ADL評分對比

術后1個月兩組患者ADL評分、Fugl-Meyer 評分均升高，聯合組更高（P＜0.05），如表5。

表5 Fugl-Meyer與ADL評分對比 （±s，分）

3 討 論

多學科整合護理是由醫學模式演變而來的較為全面的綜合性護理模式，通過多個學科同時協作下，為患者提供系統、規范的護理干預［9］。手術室路徑化護理是當前臨床針對手術患者制定的新型護理方案，該護理方式以手術特征和患者病情為依據，制定具有針對性的相關護理措施，能夠在確?；颊咴趪g期以更舒適的狀態完成手術與護理，進而加快患者康復進程［10］。然而當前臨床上將多學科深入到手術室護理路徑的相關研究較少。因此，本研究針對我院患者采取多學科整合護理路徑，并在護理路徑中手術室護理方案中增加手術室優質護理，將人性化、科學、優質的護理方式貫徹到整體下肢手術患者治療過程中，為患者提供了優質的護理服務。本研究結果表明，聯合組患者首次下床活動時間、術后VAS評分明顯低于常規組，二者住院時間以及引流管拔除時間比較差異無統計學意義。提示采取多學科整合護理路徑聯合手術室優質護理可減輕患者術后疼痛程度。

多數下肢骨折患者會出現肢體血液循環異常，甚至靜脈血栓等嚴重并發癥，手術是治療下肢骨折的常用手段，但創傷性手術極易造成患者大量出血，加上骨折使體內凝血酶原被激活，血液循環過程中凝血酶原增加促使FIB轉化為纖維蛋白，直接影響凝血過程，形成血栓［11-12］。本研究結果表明，經過護理干預后，兩組的PT、APTT均延長，FIB降低，聯合組變化幅度更大，且聯合組下肢靜脈血栓發生率低于常規組，且聯合組患者護理滿意度更高，本研究結果提示多學科整合護理路徑聯合手術室優質護理可改善患者凝血指標，降低患者下肢靜脈血栓發生率，提升患者護理滿意度。這主要是因為，本研究有康復師的加入，指導患者進行科學的康復活動，促進患者下床活動，提高了血液循環，本研究所應用的術中保暖措施和術后并發癥的預防措施均能夠輔助預防下肢靜脈血栓的發生。另外多學科整合護理路徑聯合手術室優質護理能夠進一步制定科學的臨床護理流程，并進行細化，階段性地開展臨床護理，并根據患者不同心理需求實施個性化護理，改善患者不良心理狀態的同時，提升患者治療依從性與康復信心，早日下床活動，增加營養水平，進一步降低由于長期臥床帶來的各種并發癥情況，提升患者護理滿意度［13-14］。

本研究結果表明，術后1個月，兩組患者ADL評分、Fugl-Meyer 評分均升高，聯合組高于常規組。這是因為，在常規護理中護理人員多數依照醫囑被動地執行臨床基礎護理措施，缺乏主動性和針對性，護理效果并不明顯［15］。而學科整合護理路徑聯合手術室優質護理，能夠通過制定路徑化護理流程，并由心理治療師、康復師、營養師配合，確保護理的科學化、規范化，從而在患者圍術期有序地展開更細致的護理干預方式，對患者康復提供進一步支持。另外，對患者術后采用的營養、運動指導以及并發癥預防進行指導，同時應用科學的方法為患者進行術后營養補充，并進一步預防患者壓瘡、下肢靜脈血栓、感染等并發癥，促進患者康復，使患者早日下床活動進行康復鍛煉，恢復患者運動能力和日常生活能力［16-17］。綜上所述，多學科整合護理路徑聯合手術室優質護理可改善下肢骨折患者圍術期指標和血液高凝狀態，降低患者下肢靜脈血栓發生率，提升護理滿意度、遠期日常生活能力及肢體運動功能。