青少年自傷體驗與需求質性研究的Meta整合

王國燕,王艷嬌,唐 瑩,徐永超,趙明月,吳麗欣

昆明醫科大學第一附屬醫院,云南650032

自我傷害簡稱自傷,指有意的自我毒害或自我傷害,無論動機類型或自殺意圖的程度如何[1],包括有意圖導致死亡的行為“自殺未遂”、沒有自殺意圖行為的非自殺性自傷以及動機復雜的行為[2]。青少年自傷常在13歲開始出現,15歲達到高峰[3],成年后逐漸緩解[4],是一個全球性的公共衛生問題,每年影響數百萬青少年[5]。世界衛生組織(WHO)數據顯示,每年有70多萬人死于自殺,平均40 s就有1人因自殺死亡,3 s就有1人企圖自殺[6],自殺是10～24歲人群第二大死因[7],自傷是自殺的最強預測危險因素[8]。研究顯示,瑞典45.1%的女孩和37.9%的男孩在過去6個月內至少報告了1次自傷事件[9]。英國1年內有27%的青少年報告了自傷的想法,15%的人至少報告了1次自傷的行為[10]。國內一項Meta分析(n=146 936)結果顯示,中學生非自殺性自傷總檢出率為27.4%[11]。青少年自傷會引起一系列嚴重后果,在自傷發生后,會有進一步重復自傷和自殺的風險[12],增加醫療衛生服務系統壓力和父母負性情緒,給社會和家庭帶來巨大而持久的負擔。目前,國內外針對青少年自傷體驗進行了多項質性研究。單一的質性研究結果不能全面反映青少年自傷體驗、需求。本研究通過Meta整合,更深入、更全面地闡釋青少年自傷經歷、需求,以及對自傷發生的動機進行了解,旨在促進醫護人員、社會、家屬提供有效的干預策略和相關支持,促進青少年健康成長與發展。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)收錄的關于青少年自傷體驗的質性研究,檢索時限為建庫至2023年4月12日。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索,追溯納入文獻的參考文獻,補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括:adolescents;suicidal attempt,self-harm,non-suicidal self-injury;qualitative study/research。中文檢索詞包括:青少年;自傷、自殘、非自殺性自傷;質性研究、體驗、感覺、情感、需求。以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 adolescent[MeSH]

#2 adolescen*[Title/Abstract]OR teen*[Title/Abstract]OR youth*[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 self-injurious behavior[MeSH]

#5 self-injurious[Title/Abstract]OR self injurious[Title/Abstract]OR self-injurious behaviors[Title/Abstract]OR self injury*[Title/Abstract]OR self harm[Title/Abstract]OR nonsuicidal[Title/Abstract]OR self-harm[Title/Abstract]OR non-suicidal[Title/Abstract]OR self-destructive behavior[Title/Abstract]OR self-destructive[Title/Abstract]OR self destructive[Title/Abstract]

#6 suicidal attempts[Title/Abstract]OR suicidal thoughts[Title/Abstract]OR suicidal ideation[Title/Abstract]OR conamen[Title/Abstract]

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 qualitative research[Title/Abstract]OR phenomenon research[Title/Abstract]OR grounded theory research[Title/Abstract]OR ethnography research[Title/Abstract]OR document analysis[Title/Abstract]OR hermeneutics[Title/Abstract]

#9 #3 AND #7 AND #8

1.2 文獻納入與排除標準

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心推薦的PICo-D模型指導納入和排除標準的制訂[13]。納入標準:1)研究對象(population,P)為10～19歲發生過自傷行為的青少年;2)感興趣的現象(phenomenon of interest,PI)為青少年自傷真實體驗、需求,資料均來自研究對象自述;3)情境(context,Co)為病人在家中、社區、康復機構、門診或住院病房發生自傷;4)研究類型(design,D)為質性研究或混合性研究中的質性研究部分。排除標準:1)非中文、英文文獻;2)無法獲取全文或數據庫不全的文獻;3)重復發表或雷同文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經過循證方法學培訓的研究者獨立進行文獻篩選、資料提取,并進行交叉核對,遇到分歧時,則通過討論或者咨詢第3名研究者協助判斷。先閱讀文獻標題及摘要,排除與研究主題不符的文獻,然后進一步閱讀全文,納入文獻資料提取的內容包括納入文獻發表年份、國家或地區、研究對象、感興趣的現象及主要結果等。

1.4 文獻質量評價

由2名經過循證方法學培訓的研究者采用2016版JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[14]獨立進行評價,評價結果沖突時,由第3名研究者裁決。評價內容共10項,每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”進行評價。研究質量分為A、B、C 3個級別。A級為完全符合,偏倚可能性較小;B級為部分符合,偏倚可能性中等;C級為完全不符合,偏倚可能性較大。最終納入質量評價等級為A級和B級的文獻。

1.5 整合方法

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心推薦的“Meta整合中的匯集性整合”方法對結果進行整合。評價者在理解質性研究哲學基礎和方法論的基礎上,反復閱讀、理解、分析和解釋各研究結果的含義,將相似結果進行歸納整合,形成新的類別,再將新的類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻篩選過程及納入研究的基本特征

檢索到相關文獻1 063篇,通過EndNote X9軟件查重、初篩和復篩,初步納入14篇文獻[15-28],其中12篇為現象學研究[15-21,24-28],2篇為扎根理論研究[22-23];中文文獻7篇[22-28],英文文獻7篇[15-21]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的質量評價結果

經質量評價后,14篇文獻中質量等級為A級的11篇,B級為3篇,均予以納入。納入文獻質量評價結果見圖2。

圖2 納入文獻質量評價結果

2.3 Meta整合結果

研究者對納入的14篇文獻進行反復閱讀、理解和分析,提煉出48個明確的研究結果,排除1個無關主題,最后納入47個主題,將相近結果進一步歸納為11個新類別,最終綜合為4個整合結果。見圖3。

圖3 整合結果示意圖

2.3.1 整合結果1:差異性的情緒反應形式

類別1:消極情緒。青少年自傷與多重交織的負面情緒有關。他們以自傷的方式來消解洶涌而來的痛苦情緒,或進行自我懲罰,或以此來尋求刺激、控制他人等。自傷發生前內心會掙扎、恐慌(“自傷時我內心掙扎與恐慌,特別是感覺自己情緒不好,到處去找劃傷自己的工具那一刻”[24]),常常伴有難以自控的沮喪、不知所措、焦慮等痛苦情緒(“我曾經獨自去廁所的時候,有個男的尾隨我進了廁所,并且拍照片嚇唬我,事后我告訴了媽媽,但當時超市環境太吵,媽媽可能沒有聽見,回到家心里特別煩躁就拿小刀割了一下,以后每次遇到煩心事就想劃胳膊”[28])(“自傷讓我平靜下來,因為正如我所說,為了緩解緊張和痛苦,因為我……我感到非常痛苦”[21]),尤其是心境障礙病人抑郁發作時,往往比一般人體驗到更多的消極情緒,常陷入對痛苦事件的回憶、反芻中不能自拔,從而產生自傷念頭及行為(“我心情不好,莫名其妙的煩,想到很難過的事情,控制不住自己”[26])(“當我有自殺念頭的時候,我往往會自傷”[20]),在住院的青少年中十分常見,可能因為住院期間生活相對刻板單調,長時間與家人分離,容易產生孤獨、抑郁感,為了排解這種情緒青少年會選擇自傷(“我待在醫院感覺特別壓抑,心情不好,控制不住自己”[26])。

類別2:積極情緒。傾聽是一個音符,當有人認真傾聽他們內心聲音時,他們能夠有信心并充分表達自己,認為自己是被需要和關注的,認為自己出現了較為舒適的情緒體驗,呈現美好的意愿(“能有人這樣平靜地聽我說話已經讓我感覺很幸福了”[23])。

2.3.2 整合結果2:對自傷認知與行為決策

類別3:認知轉化與心理調適。自傷后的青少年心理是一個重組與轉化的過程。有的青少年會把自傷經歷及相關事件發布到網站,他們會把自傷的感覺寫成一首詩,或者繪成一幅畫,去反復觀看及閱讀,有助于他們發泄情緒并反思自傷體驗并在今后遠離自傷(“以后當我計劃自傷時,它對我有幫助,反思并盡量去避免。當我讀到這篇文章時,這件事在我的腦海中回放,我想我本可以用不同的方式來處理這種情況。這有點像一個關于我自己的學習過程,阻止自己再做1次”[17]),也會讓類似的人知道自己“并不孤獨”,來支持與自傷作斗爭的其他人,為同齡人提供情感支持(“我認為大多數自殘者認為這是一件可恥的事情,因為不理解的人經常對此表示不滿。我想我和其他人在互聯網上的工作有助于表明這并不可恥,這只是人們在不知道該做什么時采取的一種應對機制”[17])。

類別4:自傷合理化?！昂侠砘睜顟B下發生的自傷是青少年身體的一部分。他們認為自傷能提高自己對外界事物的敏感度,企圖通過自傷來獲得對事物的控制感和掌控感(“這也是你唯一能控制的東西。這就像當你非常沮喪,一切都感覺很觸及,就像切割是你唯一可以控制的東西,像你有的力量,所以它讓我感覺好多了”[17])。為了緩解壓抑的情緒、釋放壓力而發生自傷(“我在想開心的。但是我真的笑不起來,我的腦子就一直回蕩老師的那句話,雖然我表面上裝作不經意,但是我心里一直壓抑著……”[22])。自傷后擔心別人會不理解,對是否要自我表露有所猶豫,呈現負性認知與負性自我評價(“我覺得自己快要抑郁了,我太糟糕了,沒人愿意聽我講割手這件事,沒人愿意幫我”[27])(“當焦慮、挫敗、內疚來臨時真的很痛苦,想瞬間死掉,但又不能這么做,劃手流血讓我覺得痛苦感在減輕,但事后又很自責”[24]),他們總用“無價值”“累贅”“沒用”“生命沒有意義”“早死、晚死都得死”等來形容自己的生命價值(“我想我生下來就是錯的”[23])(“我覺得生命可能是我平時想得比較多,覺得活著或者死了都無所謂。各種各樣問題讓我覺得活著很沒意思,生命沒有意義。我學習不好,與朋友相處也很累,還與對象吵架,反正就是各種問題讓我很崩潰”[25])。

類別5:負性行為。在負性情緒驅使下出現一系列負性行為。表現出求助動力不足、懲罰與攻擊自己(“也許我只是覺得所有這些發生在我身上的問題都是對的,這就像是對我自己的懲罰。就像我認為更多地懲罰自己會阻礙問題的發生”[21]),刻意去挑選合適自傷工具的行為,讓自己達到一種舒適的狀態(“讓自己難受的自傷方式就是吞噬雞蛋殼,感覺蛋殼半天卡在喉嚨上,上不去也下不來,以后我再也不吞東西自傷了,還是劃手更好”[24])。

2.3.3 整合結果3:身心雙重不適

類別6:疾病持續困擾。青少年自傷大多與精神疾病有關,如焦慮癥、抑郁發作等。當發生的創傷事件或所承受的壓力大于自身所能接受的范圍時,就容易出現心境障礙(“我出現了幻聽,有個聲音讓我喝洗發水,我也不知道自己為什么要這樣”[26])(“我有焦慮癥發作,有一種快要瘋了的印象。我有一個印象,那就是割傷自己,會讓我恢復理智”[15])。

類別7:得不到認可與支持。青少年很多時候并不是真的想要去傷害自己,而是因為生活中存在的巨大壓力。家人的不理解,父母的攀比與貶低會讓他們覺得自己孤立無援(“他們經常會說別人家的孩子多么的好,讓我覺得自己特別不好,甚至到了覺得自己什么都不是的地步,他們還經常會說還不如不生你,然后就覺得自己的存在是沒有必要的,因為連我的媽媽都說后悔生我,那我何必活著呢?”[28])。周圍環境中存在的惡意感和欺凌現象(“對于同性戀的年輕人來說,你不會被接受,很難在世界上移動,因為你的身份帶來了一種真正的絕望感”[19])(“要是置之不理不肯照辦,對面就惡語相向幾句,以后再也不愿意搭理你了”[23]),在各種壓力下青少年情感得不到表露,表現受挫(“第1次對我爸媽說,我的壓力大,會控制不住傷害自己時,他們都沒有認真聽,甚至還有些不耐煩,讓我不要胡鬧。我覺得很受挫,之后可能不會輕易和身邊的人說這件事了”[27])。

2.3.4 整合結果4:社交受限,渴望得到社會支持

類別8:缺乏人際交往能力。人際交往的重要意義在于能夠促進一個人的身心健康。部分處于青春敏感期的青少年,會覺得別人對他們不友好,自己得不到他人的認同,難以擁有良好的人際關系(“沒有人跟我說話的時候,不好跟別人訴說我的心情的時候。然后我的心情又很低谷。然后別人不理解我,我就很想自殺”[22])。

類別9:渴望情感支持。情感可以影響我們的決策和行為。自傷的青少年期望能夠得到他人的理解與關注(“我曾經試過向朋友傾訴,但他說我是裝的,后來他把我的事發到網上了,我們班同學都知道了,我希望得到別人的理解但是好像沒有人能理解我”[28])(“你感到被背叛了,因為沒有人幫助你。沒有人知道你發出的小信號[16]”),也希望從他人那里獲得關愛、被接納和情感支持(“你會希望你的家庭醫生有點喜歡面對你,真誠地看著你,這樣你就知道你被在乎了,你知道你可以說些什么”[18])(“我覺得自己快要抑郁了,我太糟糕了,沒人愿意聽我講割手這件事,沒人愿意幫我”[27])。

類別10:渴望得到平等對待。青少年渴望在生活中能得到家人、朋友和老師的平等對待。他們希望在與他人交流時能得到關注及重視,從而正向表達自己的內心所想(“班主任覺得我狀態不好,讓我去找學校的心理老師,我就告訴了心理老師割手的事情,她很尊重我,耐心地聽我傾訴,我說完后心情平緩了很多”[27])(“弟弟剛出生時家人都圍著他轉,我認為父母重男輕女,我討厭弟弟,想弄死他,父母不太關注,我用這種方式家長能注意到我”[28])。

類別11:渴望醫務人員專業支持。青少年希望在住院期間得到醫務人員的支持與幫助,他們認為自己與醫務人員應當是一種合作關系,對于自己的病情有自主權、知情權和決策權,并獲取更多的專業知識與幫助(“醫生說預防的方式就是盡量轉移注意力,感覺特別難做到,但是很有用”[28])(“護士曾讓我哭出來宣泄情緒,挺有效的,我認為跟同學發消息傾訴也是一個好辦法”[18])(“我想得到醫護人員的幫助,但我不敢說,希望醫生、護士能夠開導一下我,我不想一直這樣傷害自己,但是我不敢和別人說”[26])。

3 討論

3.1 重視自傷的影響因素,指導病人提高自我情緒管理水平

青少年時期易受遺傳、生物學、心理社會等因素的影響[2],使得其在生理、心理水平上處于極度發展不平衡的狀態,情緒管理失調是導致非自殺性自傷高發的主要原因[26]。大多數病人在第1次實施自傷行為之前會伴有強烈的、難以自控的消極情緒[28]。此外,自傷還與精神疾病有密切關系。研究表明,青少年精神病病人中自傷的發生率為40%～80%[29],其中以焦慮、抑郁最為多見。在制定針對青少年自傷的干預措施時,建議政府制定自傷預防政策,從青少年自身疾病及相關影響因素出發,減少青少年因受到疾病癥狀支配導致自傷行為發生的情況,充分考慮他們的情緒感受,激發青少年做出改變的決策動力[23],指導青少年有效管理自己的負性情緒,降低自傷行為的發生,醫療機構應提供心理咨詢服務,教會青少年正視內心心理問題,學會尋求幫助,邀請青少年朋友及家屬參與交流活動,在多種活動中讓青少年與他人積極溝通并表達自己的情緒,為其提供求助途徑。家屬應具備識別青少年消極情緒的能力,動態關注青少年情緒變化,給予反饋,并協助青少年管理他們的消極情緒。

3.2 加強健康教育,促進認知轉化

一直以來,心理與精神問題的“污名化”“病恥感”現象十分嚴重。媒體容易粗暴地將青少年的自傷行為歸因于當事人的精神與心理問題,大眾及家屬易受媒體的影響,認為有心理健康問題是一種恥辱。因此,呼吁廣大媒體應當積極報道,讓大眾、家屬正確看待青少年自傷行為,去除“污名化”。首先,醫務人員可以為青少年及家屬提供相關自傷健康宣教手冊,建立線上交流平臺,方便及時答疑解惑。其次,教育層面應啟動全面的自傷知識普及和教育計劃來提高個人對自傷的認識,如講座或研討會等。最后,在評估青少年情況時應給予關注和耐心,避免使用敏感詞匯,為青少年建立良好的心態,幫助青少年改變負性認知,找到自身價值與生活的意義,促進其正向思想,積極面對生活與學習。

3.3 關注青少年的應對方式,給予相關社會支持

應對方式是青少年對自身情緒問題的意識性心理策略和行為反應。本研究結果表明,不同青少年對自傷應對方式各有差異,可能與青少年的個人生活經歷、性格、獲得的社會支持以及所處的疾病等有關。積極的生活態度、良好的人際關系、接納自己、轉變生活方式、適當表達自己的想法、社會的積極支持,均有利于減少其自傷行為。因此,醫護人員應與青少年建立信任、支持和參與的關系,可以通過傾聽病人想法、了解其真實需求,采用團體療法、認知行為療法及辯證行為療法等給予實際的專業支持,引導病人重拾信心,建立積極的應對策略[8]。家屬應理解并接納青少年的自傷行為,與孩子平等交流,給予關心和支持,解決他們的實際問題,滿足其情感需要,與青少年共同管理自傷行為。社會大眾及同齡群體不應用偏見的眼光去看待青少年,共創和諧的社會環境氛圍和良好的交流平臺,讓他們認識到自我存在的價值,擁有良好的心理調適能力,積極面對不良情緒,減少自傷行為的發生。

4 小結

本研究通過Meta整合深入探討了青少年的自傷體驗與需求,將自傷體驗提煉出48個主題,有1個研究結果與主題無關,最后納入47個主題、11個類別、4個整合結果。醫務人員應關注青少年自傷感受與護理需求,不斷改進臨床服務模式,加強病人情緒觀察與評估,提供個性化心理護理,以減少自傷行為的發生,實現保障病人安全的目標。家庭及社會應提供社會支持,關注青少年的需求,對他們表達出來的情緒給予正面反饋。此外,本研究發現,青少年自傷行為體驗的質性研究目前尚處于初級階段,訪談設計及提煉主題內容不夠豐富,未來的研究應該從不同視角和不同分層深入探索青少年自傷群體的體驗和感受,形成切入點更精準的Meta整合結果,更有利于解釋目標群體的行為和心理現象。本研究中部分文獻所指的非自殺自傷常在社區發生,而自殺意念及自殺企圖的自傷在臨床中更為多見,未來應當針對不同的研究地點及研究人群開展有針對性的研究,以對青少年自傷的預防及干預提供有針對性的參考依據。