基于目標設置的多學科團隊肺康復訓練在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果

趙虹，秦立志，景艷色，李亞妹

作者單位：050041 河北省石家莊市，河北省胸科醫院呼吸內科

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是目前最常見的慢性呼吸系統疾病，是全球第三大致死原因［1-2］。研究表明，2002—2004年，我國40歲以上人群COPD患病率約為8.2%［3］，10年后該數據已上升至13.6%［4］。COPD患者呼吸道癥狀明顯、通氣受限，這會嚴重影響其工作和生活［5］，且高昂的醫療費用會給患者及社會造成巨大的經濟負擔［6］。此外，COPD是一種伴隨患者終身的慢性疾病，因而康復治療對患者尤為重要。

肺康復訓練（pulmonary rehabilitation，PR）是通過全面評估慢性呼吸系統疾病患者心肺功能而制定的個體化綜合干預方案，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，從而改善患者的身心健康，以形成長期、穩定的有利于健康的生活方式和習慣［7］。研究表明，PR是改善COPD患者預后的有效干預措施，其可降低患者再入院率，改善患者短期和長期生活質量［8］。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預防全球策略》［9］也強調了PR在COPD患者管理中的突出作用。然而，對于不同疾病嚴重程度的COPD患者，如何制定適當的PR方案仍有待商榷。

目標設置是現代康復方法的一個基本和有效的組成部分，首先設置符合患者實際健康情況和康復需求的目標，然后患者將自己的行為結果與既定的目標相對照，從而及時調整和修正相應的行為［10］；相比于傳統PR，基于目標設置的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）PR通過MDT為患者提供定時的評估以及后續的計劃，有助于為患者制定更為個體化的PR方案。本研究旨在探討基于目標設置的MDT PR在COPD患者中的應用效果，以期為COPD患者選擇合適的PR方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為一項前瞻性、單中心、單盲的隨機對照研究。選取2022年6—12月河北省胸科醫院呼吸與危重癥醫學科收治的COPD患者203例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥35歲；（2）符合COPD的診斷標準，即存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜0.70［11］；（3）處于疾病穩定期，最近3個月內沒有因急性加重而住院；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并活動性肺結核、肺纖維化、肺癌、COVID-19或氣胸者；（2）行動能力缺失，難以配合完成相關檢查者；（3）合并微生物感染、冠狀動脈綜合征及心力衰竭者；（4）合并骨科、神經肌肉疾病，無法配合運動測試者。通過計算機生成隨機序列，然后將患者分為試驗組（102例）和對照組（101例），分組信息使用不透明的密封信封分發。本研究經河北省胸科醫院倫理委員會批準（No.2022058）。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規PR，包括有氧運動（主要包括步行和舉啞鈴）、自我飲食營養管理。

試驗組患者接受基于目標設置的MDT PR，具體內容如下：（1）組建MDT。組建由2名呼吸科醫生、2名肺康復護士、1名康復師、1名營養師、1名心理治療師組成的MDT，其中呼吸科醫生、肺康復護士、康復師負責PR相關的知識培訓與監督患者完成PR，營養師主要負責營養管理，心理治療師主要負責對患者進行健康教育及心理疏導。（2）設置目標。共需要完成6輪目標設置，1個月為1輪。MDT根據《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管理指南（2021年）》［12］，采用相應的評價準則及時評估目標，并基于評估結果給出下一輪目標。主要的目標設置方案如下：①呼吸康復目標設置?；颊咧饕ㄟ^有氧運動訓練（步行）和抗阻運動訓練（舉啞鈴）來實現呼吸康復，具體目標如下：第一輪步行速度目標為出院前最后1次6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）中步行速度的80%，每次持續時間為40 min（共兩輪，每輪20 min），4次/周，每周增速0.25 km/h；第二輪步行速度的起始值為上一輪6MWT中最后一周步行速度的80%，依次類推，當患者步行速度達5 km/h時，維持該步行速度直至試驗結束。第一輪抗阻運動的目標為舉啞鈴10次，隔日1次，每次分1～3組完成，每周增加3次；第二輪抗阻運動的起始值為上一輪舉啞鈴次數的80%，依次類推，當患者舉啞鈴次數達30次時，維持該次數直至試驗結束。②營養目標設置。營養師首先采用營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表評估患者營養狀況，然后根據評估結果設置營養目標：若患者評估結果為營養良好，則每日能量攝入量的最終目標值為30 kcal/kg，每日蛋白質攝入量的最終目標值為1.2 g/kg；若評估結果為營養不良，則每日能量攝入量的最終目標值為40 kcal/kg，每日蛋白質攝入量的最終目標值為1.8 g/kg。下一輪每周能量攝入量/蛋白質攝入量比上一輪增加25%。（3）PR的實施?；颊叱鲈呵?，MDT對其進行PR相關知識培訓；患者出院后，MDT通過微信網絡平臺指導和監督患者完成有氧運動訓練、抗阻運動訓練和規范攝入能量、蛋白質，同時心理治療師定期評估患者心理狀態，對存在心理問題的患者及時進行心理教育及心理疏導，減少其不良情緒。

兩組患者均干預6個月。

1.3 觀察指標

（1）一般資料。收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙情況、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、腫瘤）。（2）6分鐘步行距離（6-minute walking distance，6MWD）。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用6MWT評估患者運動耐力，即患者在平坦無障礙的場所行走6 min，記錄6MWD，6MWD越長表示患者運動耐力越好。（3）圣喬治呼吸問卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）評分。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用SGRQ［13］評估患者生活質量，SGRQ包括癥狀、活動及日常生活影響3個維度共50個條目，總分范圍為0～100分，評分越低表示患者生活質量越高。（4）FEV1/FVC。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用日本捷斯特CHESTGRAPH肺功能儀（型號：HI-301）檢查患者肺功能，記錄FEV1/FVC。（5）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分。分別于干預前及干預1、2、4、6個月采用HAMA［14］、HAMD［15］評估患者焦慮、抑郁情況，其中HAMA包括14個條目，總分64分，得分越高表示患者焦慮情緒越明顯；HAMD包括24個條目，總分75分，得分越高表示患者抑郁情緒越明顯。（6）急性加重情況及因急性加重再入院情況。統計患者干預6個月內急性加重情況及因急性加重再入院情況，其中急性加重定義為至少連續2天發生2種及以上主要癥狀（呼吸困難、痰液化膿、痰量較多）或任何1種主要癥狀加上至少1種輕微癥狀（感冒、喘息、喉嚨痛、咳嗽）［16］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究期間試驗組有4例患者退出本研究，對照組有3例患者退出本研究，最終共196例患者完成本研究（試驗組98例，對照組98例）。兩組年齡、性別、BMI、吸煙者占比及合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、腫瘤者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 6MWD、SGRQ評分

干預方法與時間在6MWD、SGRQ評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在6MWD、SGRQ評分上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組干預1、2、4、6個月6MWD長于對照組，SGRQ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間6MWD、SGRQ評分比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD and SGRQ score between the two groups at different time

表2 兩組不同時間6MWD、SGRQ評分比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD and SGRQ score between the two groups at different time

注：6MWD=6分鐘步行距離，SGRQ=圣喬治呼吸問卷；a表示與對照組比較，P＜0.05。

組別例數6MWD（m）SGRQ評分（分）干預前 干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月干預前干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月對照組98459±17469±14516±17520±14522±1643.62±2.93 37.25±2.71 35.67±3.13 34.36±3.82 32.55±3.47試驗組98462±16473±16a 525±15a 537±15a 544±17a44.27±3.54 34.76±3.45a 30.71±2.84a 30.42±2.98a 29.78±3.35a F值F交互=11.805，F組間=108.861，F時間=832.274F交互=21.118，F組間=150.328，F時間=485.052 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分

干預方法與時間在FEV1/FVC 上存在交互作用（P＜0.05），在HAMA、HAMD評分上不存在交互作用（P＞0.0 5）；干預方法在FEV1/FVC 上主效應顯著（P＜0.05），在HAMA、HAMD評分上主效應不顯著（P＞0.05）；時間在FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組干預4、6個月FEV1/FVC高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分比較（±s）Table 3 Comparison of FEV1/FVC，HAMA and HAMD scores between the two groups at different time

表3 兩組不同時間FEV1/FVC及HAMA、HAMD評分比較（±s）Table 3 Comparison of FEV1/FVC，HAMA and HAMD scores between the two groups at different time

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，FVC=用力肺活量，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表；a表示與對照組比較，P＜0.05。

組別例數FEV1/FVC（%）HAMA評分（分）干預前 干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月干預前 干預1個月 干預2個月 干預4個月 干預6個月對照組9854.4±9.9 55.4±10.4 56.3±9.4 58.5±8.5 60.7±10.36.3±3.26.2±3.05.5±3.25.3±3.25.1±3.0試驗組9853.8±10.3 55.5±9.8 57.4±8.8 63.2±9.1a 65.4±8.2a6.8±3.66.3±3.45.3±2.25.0±2.14.2±2.4 F值F交互=3.532，F組間=4.910，F時間=36.395F交互=0.295，F組間=0.527，F時間=12.528 P值P交互=0.008，P組間=0.028，P時間＜0.001P交互=0.876，P組間=0.469，P時間＜0.001組別HAMD評分（分）干預前干預1個月干預2個月干預4個月干預6個月對照組5.56±4.265.46±4.134.82±3.354.34±3.214.06±3.22試驗組5.24±3.235.05±3.074.43±3.034.15±3.354.07±3.14 F值F交互=0.782，F組間=0.123，F時間=10.484 P值P交互=0.533，P組間=0.726，P時間＜0.001

2.4 急性加重情況及因急性加重再入院情況

對照組干預6個月內發生急性加重2例（2.04%），試驗組干預6個月內發生急性加重3例（3.06%）；兩組干預6個月內急性加重者占比比較，差異無統計學意義（χ2=0，P=1.000）。兩組干預6個月內均無患者因急性加重再入院。

3 討論

運動能力是心血管疾病患者死亡的敏感預測指標［17］。在一般人群和各種肺部疾病患者中，運動能力受損、6MWD縮短與更高的COPD發病率和死亡風險相關［18］。不可逆的阻塞性肺通氣功能障礙是COPD患者肺通氣功能障礙的主要類型之一，因此大部分COPD患者的運動能力會明顯下降［9］。而PR的主要目的是通過呼吸肌訓練、呼吸技巧和運動訓練等逐步提升患者的運動能力［19］?，F有研究證明，PR可有效改善慢性呼吸道疾病患者的肺功能，提高運動能力、生活質量，并且能夠降低患者死亡率［20］。據報道，6～8周的PR有助于提高COPD患者的運動能力［21］。研究顯示，基于目標設置的PR有助于提高患者的運動耐力，減輕焦慮、抑郁情緒；相比于傳統PR，基于目標設置的PR有助于為不同情況的患者制定個體化、更為適宜的PR強度，有助于減少不良事件的發生［22］。本研究結果顯示，試驗組干預1、2、4、6個月6MWD長于對照組，提示基于目標設置的MDT PR可有效提高患者的運動能力。分析原因，基于目標設置的MDT PR確立了每個運動訓練階段的目標，并根據患者的耐受性調整訓練的時間、方式、強度，這激發了患者訓練的積極性，從而有計劃地提高其運動強度，進而提高運動能力。

本研究結果顯示，試驗組干預1、2、4、6個月SGRQ評分低于對照組，提示基于目標設置的MDT PR可有效提高COPD患者的生活質量。據報道，體力活動和生活質量之間存在較強的相關性［23］?；谀繕嗽O置的MDT PR通過設置體力活動目標，可逐步改善患者肺部氣流受限狀態，促使其獨立完成一些日?；顒?，從而提高生活質量。

本研究結果顯示，試驗組干預4、6個月FEV1/FVC高于對照組，提示基于目標設置的MDT PR可有效改善COPD患者肺功能?；谀繕嗽O置的MDT PR根據患者實際情況設置個體化的呼吸訓練方案及目標，引導患者維持訓練動力，逐步提升呼吸功能，實現肺功能的改善。研究表明，PR可以通過提高自然殺傷細胞和細胞毒性T細胞的活性增強巨噬細胞的吞噬能力，刺激抗炎細胞因子的產生，從而有效提高機體免疫應答能力，增加肺部對損傷的應激能力，這為PR改善肺功能的分子機制提供了依據［24］。

心理狀況不佳可能是COPD患者病情急性加重的風險因素［25］，因為伴有抑郁和焦慮的患者可能治療依從性較低，導致未來病情惡化的風險增加［26］。但本研究結果顯示，干預方法在HAMA、HAMD評分上主效應不顯著，分析原因，入組的患者大部分沒有明顯的焦慮、抑郁情緒，且由于難以對患者情緒設置具體的目標值，所以試驗組僅是進行定期的心理輔導，在患者基線情緒較為良好的前提下，基于目標設置的MDT PR并未顯示出優勢。

本研究結果還顯示，兩組干預6個月內急性加重者占比比較，差異無統計學意義；兩組干預6個月內均無患者因急性加重再入院；提示基于目標設置的MDT PR在COPD患者中應用的安全性較好。

4 結論

綜上所述，基于目標設置的MDT PR可以有效提高COPD患者運動耐力、生活質量，改善患者肺功能，且短期安全性較好，但尚未發現其可以有效減輕患者焦慮、抑郁情緒。既往研究分析了COPD患者PR過程中的主觀積極度，結果顯示，一部分患者需要監督才能夠完成PR，而持續的PR是患者獲得良好預后的保證［27-28］。傳統PR在很大程度上依賴于患者的主觀能動性，相比之下，基于目標設置的MDT PR對于主觀能動性低的患者可能更為有效，但這會在一定程度上增加醫療負擔，包括增加醫務人員的工作負荷和患者的經濟負擔，因此確定哪些患者更適合基于目標設置的MDT PR對臨床工作者尤為重要。此外，本研究尚存在一定局限性：首先，盡管納入的患者和退出本研究的患者在人口統計學和臨床特征方面沒有差異，但是仍不能排除潛在偏倚；其次，本研究僅針對短期內一家醫院的患者，樣本量較小，可能限制研究結果的外推性。為了解決這些局限性，有必要進行進一步的多中心、前瞻性、長期觀察性研究和隨機對照試驗。

作者貢獻：趙虹、秦立志進行文章的構思、設計、可行性分析及文獻/資料收集、整理；趙虹撰寫論文；趙虹、秦立志、景艷色進行論文的修訂；李亞妹負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。