骨盆軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞一例報道并文獻復習

張譯方，劉麗，宗兆婧

作者單位：563000 貴州省遵義市，遵義醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科二病區

肺栓塞是以各類栓子阻塞肺動脈及其分支為發病原因的肺血管疾病。成年腫瘤患者發生肺栓塞的概率為3%～26%，其中最常見的腫瘤為乳腺癌和肺癌，而軟骨肉瘤引起肺栓塞的報道少見［1］。肺栓塞是惡性腫瘤患者第二大死亡原因，僅次于癌癥進展。肺栓塞最常見的原因為深靜脈血栓形成，20%的惡性腫瘤患者在病程中可能出現血栓形成［2］。在惡性腫瘤患者中肺栓塞形成機制復雜，腫瘤栓塞常被低估。本文報道1例骨盆軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞患者，以提高臨床醫生對軟骨肉瘤導致不常見肺栓塞類型的認識和診治能力。

1 病例簡介

患者，女性，23歲，未婚，因“心悸、胸悶2 d，意識障礙7 h”于2021-09-06入住遵義醫科大學附屬醫院?；颊? d前無明顯誘因出現心悸、胸悶，活動時明顯，7 h前靜坐狀態下突感心悸，并出現意識喪失，持續2 min。家屬呼叫救護車送至急診收入本院。既往7個月前間斷出現左下肢疼痛，疼痛不明顯，未引起重視。入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏137次/min，呼吸頻率21次/min，血壓88/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清楚，肺部未聞及干、濕啰音，心律規整，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟無壓痛，左側髖部壓痛。輔助檢查：血常規、肝腎功能、血糖、血電解質、心肌酶均未見明顯異常；D-二聚體0.8 mg/L（參考范圍：＜0.5 mg/L），肌紅蛋白21 μg/L（參考范圍：28～72 μg/L），超敏肌鈣蛋白T 198 ng/L（參考范圍：＜14 ng/L），N末端腦鈉肽前體2 347 ng/L（參考范圍：＜125 ng/L）。吸氧2 L/min情況下，動脈血氣分析：pH值7.43，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）109 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）26.3 mmHg。心電圖檢查顯示：心率121次/min，竇性心動過速。顱腦CT和胸部CT平掃檢查結果均未見異常。予以控制心率等處理后，患者心悸、胸悶、氣促未改善，心室率波動在110～130次/min。超聲心動圖檢查結果顯示：右心增大，前心包及右心室側心包液性暗區，厚約3 mm，心包腔液性暗區，厚約2 mm，三尖瓣輕中度反流，肺動脈壓力增高，約47 mmHg，左心室射血分數為64%，左心室短軸縮短率為34%。肺動脈CT造影檢查結果顯示：肺動脈干和左、右肺動脈及其多發分支內見片狀、結節狀充盈缺損，考慮肺動脈干和左、右肺動脈及其多發分支栓塞，見圖1a、b。雙下肢深靜脈彩超檢查未見異常。診斷：肺栓塞、高危。為進一步尋找病因和進行治療，完善雙側骶髂關節CT檢查，結果提示：骶骨左翼及左側髂骨腫瘤性病變，周圍軟組織腫塊，邊緣鈣化，見圖2。在數字減影血管造影定位下對左側臀部包塊進行穿刺活檢，病理檢查結果為少許橫紋肌及纖維結締組織，未找到腫瘤細胞。經皮選擇性靜脈造影結果提示：雙側髂靜脈、下腔靜脈多發不規則充盈缺損，見圖3。行下腔靜脈濾器置入術＋肺動脈置管溶栓術＋下腔靜脈取栓術并取栓子送病理檢查。下腔靜脈栓子病理檢查結果提示：大量軟骨分化細胞，細胞中度異型性，核分裂象活躍，見圖4；免疫組化檢查結果顯示：腫瘤細胞CK（-）、EMA（-）、CK19（-）、CEA（-），CAM5.2（-）、S-100（-）?？紤]：軟骨肉瘤，2～3級。最終診斷：（1）急性肺栓塞（腫瘤栓塞、血栓栓塞）；（2）雙側髂靜脈栓子形成；（3）骨盆軟骨肉瘤。予以艾司洛爾（齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H19991059）0.3 mg、2～5 ml/h靜脈泵注，西地蘭（上海旭東海普藥業有限公司生產，國藥準字H31021178）0.4 mg靜脈注射以控制心室率；注射用尿激酶（馬鞍山豐原制藥有限公司生產，國藥準字H34021695）15萬U/次、2次/d靜脈注射，后改用尿激酶原（天士力醫藥集團股份有限公司生產，國藥準字S20110003）10 mg，100 ml/h靜脈泵注以溶栓；那屈肝素鈣注射液（兆科藥業有限公司生產，國藥準字H20163096）4 000 U/次、2次/d靜脈注射以抗凝；谷紅注射液（通化谷紅制藥有限公司生產，國藥準字H22026638）20 ml/次、1次/d靜脈滴注以改善微循環；信迪利單抗注射液〔信達生物制藥（蘇州）有限公司生產，國藥準字S20180016〕20 ml/次、1次/d靜脈滴注以抗腫瘤等治療。治療1周后復查肺動脈CT造影，結果顯示：肺動脈干和左、右肺動脈栓塞較前增多，見圖1c、d。經多學科會診（multi-disciplinary treatment，MDT），考慮該患者骨盆軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞可能性大，介入碎栓未能成功，建議體外循環下行肺動脈取栓術。因手術、麻醉風險較高，患者及家屬拒絕手術。出院后1個月患者于家中死亡。

圖1 患者肺動脈CT造影檢查結果Figure 1 Pulmonary artery CT angiography results of the patient

圖2 患者雙側骶髂關節CT檢查結果Figure 2 CT examination results of bilateral sacroiliac joints of the patient

圖3 患者經皮選擇性靜脈造影結果Figure 3 Percutaneous selective venography results of the patient

圖4 患者下腔靜脈栓子病理檢查結果（蘇木素-伊紅染色，×100）Figure 4 Pathological examination of inferior vena cava thrombosis results of the patient

2 討論

肺栓塞可由血栓、腫瘤栓子、脂肪、羊水等原因引起，由于栓子堵塞肺血管的范圍、速度和患者的基礎心肺疾病情況不同，肺栓塞的臨床表現亦不同，輕者沒有癥狀，嚴重者可能導致猝死［3-4］。目前報道肺栓塞發生率為39/10萬～115/10萬，但該數據可能因為無臨床表現而漏診、不典型表現而誤診以及患者猝死等因素而被低估［5］。因此，需要臨床醫生能早期、準確診斷肺栓塞，并給予合適的治療。

本例患者以心悸、胸悶、意識障礙為主要臨床表現，既往有間斷左下肢疼痛。體格檢查提示心率增快，雙側骶髂關節CT檢查提示左側骨盆有軟組織腫塊伴鈣化灶，因此需警惕骨腫瘤或骨結核。結合臨床表現和D-二聚體升高，疑似診斷肺栓塞。肺動脈CT造影檢查證實肺栓塞診斷，根據病理檢查及免疫組化檢查結果，最終明確診斷為骨盆軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞。軟骨肉瘤生長緩慢，發病高峰在60～70歲，大多數患者超過50歲，男性多于女性，常因癥狀輕微、隱匿而不易被察覺［6］。本例患者為年輕女性，非常見發病人群，癥狀不典型，易被忽視。本例患者軟骨肉瘤位于骨盆，為中軸骨軟骨肉瘤的好發部位［7］。大多數軟骨肉瘤患者的癥狀不明顯，疼痛發作隱匿，臨床癥狀與腫瘤部位和壓迫神經情況有關，脊柱以外的軟骨肉瘤常無明顯癥狀而被忽略，骨盆軟骨肉瘤常因瘤體增大才出現癥狀［8］。軟骨肉瘤的診斷具有挑戰性，除臨床特征，還依賴病理檢查和影像學檢查［9］。骨盆軟骨肉瘤常表現為溶骨性骨質破壞，病灶內的腫瘤性鈣化是特征性影像學表現也是影像學診斷依據［10-11］。本例患者雙側骶髂關節CT檢查顯示腫瘤性鈣化。這些腫瘤性鈣化和低密度液化區在結核病高發地區需要與骨結核進行鑒別。軟骨肉瘤可根據病理學分為1、2、3級，其中高度惡性的2～3級預后差、死亡率高、轉移率高，骨盆軟骨肉瘤患者較四肢軟骨肉瘤患者生存率更低［12-13］。本例患者因手術、麻醉風險較高，患者及家屬拒絕手術，出院后1個月患者于家中死亡。

肺動脈血栓栓塞是肺栓塞最常見的類型，對于此類患者需警惕腫瘤細胞肺動脈轉移及腫瘤栓塞等罕見表現［14］。腫瘤栓塞是一種未得到充分重視的肺栓塞病因，也是軟骨肉瘤患者少見的致死性原因。故對于非血栓性栓子引起的肺栓塞需警惕惡性腫瘤的可能。腫瘤患者尸檢報告顯示，腫瘤栓子占1/3，血栓栓子占2/3［15］。肺動脈腫瘤栓塞和血栓栓塞大多以呼吸困難起病，可伴有胸痛、咯血等，缺乏特異性臨床表現，難以鑒別［16］。肺栓塞是一種常見病，但易出現漏診、誤診，對不同栓子的鑒別也十分重要。肺動脈血栓栓塞的診斷依賴輔助檢查，最常用的是肺動脈CT造影，并結合病史、臨床癥狀、影像學檢查尋找病因［17］。肺動脈腫瘤栓塞的診斷依賴栓子的病理檢查、治療反饋等［18］。D-二聚體主要由凝血過程中纖維蛋白降解產生，血栓形成常伴有明顯的D-二聚體升高［19］。腫瘤細胞可釋放刺激因子，進而使血小板激活，參與凝血和纖溶過程，使血液呈高凝狀態。因此，對于D-二聚體升高不明顯的肺栓塞患者，需警惕腫瘤栓子等非血栓性栓子的形成。

根據《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》［18］，肺血栓栓塞癥以抗凝治療為基礎，可輔以溶栓、介入治療，以清除栓子、減輕右心負荷，上述治療手段不佳時才考慮手術切除。與肺動脈血栓栓塞不同，肺動脈腫瘤轉移及肺動脈腫瘤栓塞的治療推薦手術取栓［20-21］。肺動脈腫瘤栓塞以減輕腫瘤負荷、治療原發病為主，抗凝和溶栓無效［22-23］，且栓子類型決定患者治療方式［24］。20世紀50年代，體外循環下行肺動脈取栓術聯合溶栓和抗凝治療可有效治療肺動脈血栓栓塞［25］。但大塊栓子經手術和抗凝等治療后，仍容易形成分支栓子殘留，引起肺動脈壓力持續增高、加重右心衰竭，導致患者預后極差［26-27］。軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞多以病例報道為主，患者經原發腫瘤切除術聯合肺動脈栓子切除術后，其存活率仍極低［28］。本例患者行下腔靜脈濾器置入術＋肺動脈置管溶栓術＋下腔靜脈取栓術取栓時肺動脈栓子未能全部取出，考慮肺動脈血栓機化，給予抗凝、溶栓治療后，復查肺動脈CT造影，肺動脈栓塞仍明顯增加。根據患者治療反饋及MDT，考慮骨盆軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞，因前期介入取栓術未能成功，建議手術切除。

3 結束語

綜上所述，骨盆軟骨肉瘤導致肺動脈腫瘤栓塞是一種罕見的致死性疾病，臨床表現隱匿，預后極差。僅通過影像學檢查不易區分腫瘤栓塞和血栓栓塞，如條件允許，建議非血栓形成高風險人群和腫瘤合并肺栓塞患者進一步取栓子進行病理檢查，以及早明確栓子類型并給予對癥治療；此外，臨床醫生還應不斷提高對軟骨肉瘤的診斷能力、對肺動脈腫瘤栓塞的警惕性。

作者貢獻：張譯方負責病例資料的收集、分析及論文撰寫；劉麗負責患者管理；宗兆婧進行論文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。