微波針掛線輔助肺結節精準穿刺效果及影響因素

金輝，譚捷，宋珊，王英虎，馬麗華

0 引言

經皮微波消融術是惡性肺結節主要治療方法之一[1]，精準穿刺是確保消融效果的重要基礎。盡管業內探索多種輔助精準穿刺方法和技術[2-15]，但是迄今，CT引導下肺結節精準穿刺依然是介入醫師和影像醫師關注的焦點[16-17]。為提高穿刺精度，我們收集惡性肺結節107例，采用掛線法輔助微波針肺結節穿刺，并分析術中影響穿刺結果的若干現象，旨在提高肺結節穿刺成功率和安全性，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集石家莊市中醫院2019年2月—2023年3月經細胞學和（或）組織病理學確診的107例孤立性惡性肺結節患者，其中男71例，女36例。年齡21～86歲，中位年齡56.9歲。原發性肺癌86例，轉移性21例。CT肺結節軸狀位長徑5～25 mm，平均13.6±6 mm，其中5～10 mm 23例，11～20 mm 63例，21～25 mm 21例。實性肺結節（solid pulmonary nodules, sPN）59例，混合性磨玻璃結節（mixed ground-glass nodules,mGGN）32例，純磨玻璃結節（pure ground-glass nodules, pGGN）16例。肺結節距胸膜≤1 cm 21例，1～5 cm 59例，＞5 cm 27例。43例患者有基礎性肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）14例、哮喘11例、肺纖維化9例、肺結核 6例和矽肺3例。

1.2 設備、器械和術前準備

美國GE 64排螺旋CT，南京康友微波能應用研究所KY-2200型微波消融治療儀，微波消融針（微波針）KY-2450B，白色棉線1條，長100 cm，經高溫、高壓蒸汽消毒后備用，血管鉗，若干紗布墊，手術鋪巾，穿刺包，監護、吸氧等設備?；颊咝g前進行血常規、凝血功能、心肺功能及胸部增強CT檢查，排除肺穿刺消融禁忌證。囑患者平靜呼吸訓練。告知家屬或患者操作風險和注意事項，并簽署知情同意書。本研究已通過石家莊市中醫院倫理委員會審查。

1.3 方法

患者取多種體位，以其舒適、方便術者操作為目的。CT掃描參數：層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。將定位柵放置在擬穿刺體表部位，平靜呼吸狀態下確定進針點、進針方向和深度。胸壁消毒、鋪巾和麻醉后，經進針點、沿進針方向將消融針插入胸壁。取長100 cm白色細絲線一條，其中間固定在消融微波針針桿或尾部，兩端甩出線頭50 cm，根據肺CT顯示針尖與結節的空間位置，牽拉兩端絲線的方向和張力，調整針尖方向（調針），并用血管鉗將絲線固定在鋪巾表面，見圖1。

圖1 微波針掛線法操作示意圖Figure 1 Operation diagram of thread-hanging method on microwave needle

當針尖指向結節時，向前推送針體（進針），即調針、進針序貫進行（序貫穿刺模式）。隨后，CT掃描核實結節與針尖位置，如果針尖方向偏離肺結節，則再次調整絲線的牽拉方向和張力，當針尖指向結節后，向前推送針體，直至針尖插入結節中心部位，啟動消融過程，見圖2。本操作由兩位有18年肺穿刺經驗的醫師獨立完成。

圖2 微波針穿刺肺結節CT示意圖Figure 2 CT operation diagram of using microwave needle in puncturing pulmonary nodules

1.4 觀察內容

穿刺成功：穿刺過程中無退針，且針尖插入結節中心區域（3環靶區中心1/3區域），反之為失敗。記錄穿刺成功率、穿刺并發癥，以及術中出現、并影響穿刺結果的若干現象：（1）針體裹挾現象：進入肺內的針體受到針道周圍組織夾持，在一定進針范圍內針體與周圍組織同時、同向和等距離向前移動（≥0.5 cm），針尖在肺內沒有實質性向前移動；（2）針體滑脫現象：進針深度明顯超出預定進針深度（≥0.5 cm）；（3）針尖推頂現象：進針時針尖推頂結節向前移位（≥0.5 cm），但針尖未能進入結節或預定結節位置；（4）肺結節墜積現象：受自身重力作用，肺結節呈現下沉移位（≥0.5 cm）；（5）結節徑向形變現象：進入結節的針尖徑向移動時，結節受到針尖推、拉作用，引起結節發生形變，受到針尖推頂一側的結節組織壓縮，而受到針尖牽拉一側的結節拉長≥0.3 cm；（6）結節掩蔽現象：穿刺過程中，肺結節（大小、邊緣、形態、密度、或位置）與其周圍肺組織結構分辨不清；（7）針尖徑向調針距離：當徑向力作用針尾時，針尖在肺內發生相反方向移動。

2 結果

消融微波針穿刺成功101例（94.4%），失敗6例（5.6%），其中退針2例，針尖插入肺結節非中心區域4例（3環靶區中、外2/3區域）。氣胸23例（21.5%），肺內出血19例（17.8%），均為少量。術中發生針體裹挾現象9例（8.4%），裹挾距離0.5～2.5 cm（平均距離1.2±0.5 cm）；針體滑脫現象6例（5.6%），針尖向前移動超出預定進針深度0.5～2.3 cm（平均距離0.8±0.3 cm）；針尖推頂現象19例（17.8%），推頂距離0.5～6.5 cm（平均距離1.6±0.7 cm）；肺結節墜積現象15例（14.0%），體位改變后肺結節移動距離0.5～2.4 cm（平均距離0.9±0.5 cm）；結節徑向形變現象14例（13.1%），針尖牽拉一側的結節長度增加0.3～1.2 cm（平均距離0.5±0.3 cm）。結節掩蔽現象5例（4.7%）；針尖徑向調針距離0.3～3.6 cm（平均0.7±0.4 cm）。

3 討論

目前C T 引導下肺結節徒手穿刺依然廣泛應用[18]，若提高穿刺精度需要術者長期經驗積累[19-20]，因此該穿刺技術的推廣和應用受到限制?，F行CT引導下，徒手肺結節穿刺屬于盲穿，不可避免偏離預定方向，于是術者在消融針尾施加一個徑向外力，矯正針尖方向，結果針道周圍的組織發生形變，內應力產生，其力的大小與針尾外力大小相等、方向相反，這種由徑向調針產生的內應力稱為靜態內應力。當作用于針尾的外力消失后，內應力釋放，針尖恢復原位，因此有效調針不僅需要調整針向，同時還需要向前推送針體，即調針-進針同步進行（同步穿刺模式），于是針尖產生一個反向內應力，前后內應力綜合作用結果決定針尖方向。因此術者需依賴經驗、多次調針、進針、甚至退針、才能使針尖插入肺結節預設部位，穿刺精度受到限制。

呼吸時胸廓與肺反向運動，作用于針體的內應力大小和方向隨呼吸實時發生改變—即動態內應力，導致針體擺動。吸氣時胸骨、肋骨上舉，胸廓擴張，致使肺組織前后徑和橫徑擴大（橫向），這種肺橫向移動產生的內應力對于橫向走行的針體作用較小。然而，胸骨、肋骨上舉產生的縱向內應力對于橫向走行的針體作用較大，導致針體縱向擺動，擺動幅度隨胸廓部位下移而逐漸增加，Chen等報道，平靜呼吸時85例肺結節移動距離平均1.76 cm，且與結節大小和胸膜距離無關[21]。同樣，正常成人平靜呼吸時，膈肌移動幅度可達2～4 cm，由此而產生的縱向內應力作用于針體，使針體擺動進一步強化，這種擺動幅度在近膈肌處最為明顯。針體擺動的中心軸位于肋間隙或附近，由于胸壁組織密度高、彈性差，而肺組織密度低彈性高，針尖方向主要取決于胸壁內應力，意味著若要對抗胸壁內應力，需要肺內更大的調針幅度和更長的進針距離。同時，鑒于杠桿效應，導致肺內針尖縱向移動距離與肺結節不完全一致，特別當針體胸壁內，或肺內走行距離較長時，穿刺精度進一步受到限制。

采用微波針尾掛線方法，應用序貫穿刺模式可提高肺結節穿刺精度。由于絲線兩端固定在鋪巾表面，一個大小、方向恒定的外力始終作用于針尾，使得靜、動態內應力無法釋放，從而針體呼吸擺動消失，針體周圍肺組織和肺結節受到制動，使得針尖位置在CT掃描時與穿刺時高度一致。另外，序貫穿刺模式將穿刺過程分解成調針、進針兩個過程，調針時術者不再顧忌內應力影響，可以根據CT顯示的針尖與肺結節位置，通過改變絲線兩端牽拉方向和張力，調整針尖方向，當針尖指向結節中心時，再向前推送針體。至此，調針和進針有了客觀、量化、穩定參照物，減少了對經驗的依賴，從而提高穿刺精度。Tsai等[22]報道采用無菌孔巾作為支托、調整針尖方向，輔助同軸針肺結節穿刺，雖然文中未提及內應力概念，確是最早應用序貫穿刺模式的范例，遺憾的是該方法調針、控針效率低下。

本研究應用掛線方法包括：單線針尾掛線方法（圖1A）：當針體呼吸擺動小或無時，適宜應用本掛線法調整針尖方向；雙線（針尾、針桿）掛線方法（圖1B～C）：（1）當針體呼吸擺動較大時，適宜應用雙線掛線對抗針體擺動，特別絲線牽拉方向與針體擺動方向一致時；（2）當消融針尖插入胸壁或表淺時，體外針體受重力和呼吸作用發生偏移，引起針尖移位，適宜應用雙線（甚至三線）對抗針體受重力和呼吸作用發生偏移，穩定針體和針尖方向；（3）當針體與CT掃描床平行或近乎平行方向進針時，針尾受重力作用下垂，適宜應用雙線保持預設針體位置和方向（圖1B～D）；支架輔助針尾掛線方法（圖1D）：主要用于針體與CT掃描床平行或近乎平行進針時，或與胸膜切線平行路徑進針時（圖2D～E），這時牽拉絲線與消融針成角過小，絲線牽拉力矩小，若要調整針尖方向需要加大拉力，絲線張力增加容易拖拽孔巾移位，甚至引起針尖非意愿性向前移動。單或雙支架改變了力的作用點，增加了絲線牽拉力矩，血管鉗絲線固定點受力明顯減小。

本研究消融針穿刺成功101例（94.4%），顯示掛線法輔助穿刺具有較高成功率。當針尖距離結節≤0.5 cm時，應精細調針，謹慎進針。尤其針尖插入結節表層并偏離中心區域時，對于mGGN和pGGN仍可嘗試結節內調針，將針尖插入結節中心區域。反之部分sPN結節內調針困難，常需退針到結節邊緣，重新調整針向、進針；胸膜下結節宜采用與胸膜切線平行路徑進針，盡可能肺內調針距離≥2 cm，此時消融針與胸壁夾角可能很小，宜采用支架輔助掛線法調整針向（圖1D、圖2D～E）；當肺結節前緣或側緣毗鄰胸膜、血管等重要結構時，先將針尖插入結節中心，采用掛線法徑向撥動結節脫離前緣或側壁重要結構，隨后針尖貫穿結節，保持絲線張力和安全距離后，啟動消融過程（圖2A～C）。針尖徑向調針是實現結節精準穿刺的重要方法（圖2A～B），調針距離受多種因素影響：如針桿硬度、長度、胸壁及肺內走行距離、針尾受力大小、肋間隙寬度、針桿與肋骨上下緣距離、基礎肺疾病和針尖肺內部位等。穿刺失敗6例（5.6%），失敗原因與胸壁厚、結節小、磨玻璃樣結節、毗鄰胸膜或膈肌結節、呼吸幅度大以及針尖推頂、針體滑脫和掩蔽現象有關。其中退針2例，針尖插入肺結節非中心區域4例（3環靶區中、外2/3區域）。

氣胸和肺內出血是經皮肺穿刺常見并發癥[23]。本研究發生氣胸23例（21.5%），多出現在消融針退出胸壁后，肺內出血19例（17.8%），其中針道出血16例、消融區出血2例、針道和消融區均出血1例，均為少量。減少氣胸發生的關鍵在于預設穿刺路徑時避開肺氣腫、肺大泡或減少胸膜損傷。對于穿刺路徑中（橫向、縱向）血管結構，可通過掛線法，調整針尖方向，避開血管后進針，當針尖避開或跨越血管后，回調絲線使針尖恢復原有方向后進針。

本研究中針體裹挾現象多見于胸壁厚、背部入路、肌肉緊張或步進距離短、速度慢患者；針尖推頂（推移）現象多見于結節小、密度高，位于肺尖，肺底或肺周邊部位，或步進距離短、速度慢時（圖2D、E）；針體滑脫現象多見于針體裹挾現象、結節頂推現象、快速進針、消融中或咳嗽時（圖2B、C）；肺結節墜積現象多見于實性、較大或位于肺周邊部位肺結節，墜積距離與體位有關，亦與時間有關（即時墜積，延時墜積）；結節徑向形變現象見于徑向調針結節，結節形變主要與結節大小、密度、部位、肺部基礎性疾病，以及徑向受力大小相關；結節掩蔽現象多發生在小結節、mGGN、pGGN或肺（組織或血液）墜積部位，肺出血、針偽影或結節推頂、形變亦可出現掩蔽現象。

目前，上述若干現象鮮有文獻報道，其產生原因、機制、臨床意義，以及術前預判、術中防范和術中處理等亟待探索。

綜上所述，應用掛線法輔助肺結節穿刺可提高穿刺成功率和降低并發癥。應注意并處理術中可能出現并影響穿刺結果的現象。但本研究樣本量小，屬于單中心、回顧性非對照研究，期待更多深入研究。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。