新型冠狀病毒感染后脊髓炎的臨床演變和不典型脊髓影像學特點分析

王杰,趙立朋,楊玲俐,張會軍,都愛蓮

2019冠狀病毒病(以下簡稱新冠)是由2019年發現的一種病毒SARS-CoV-2所致的疾病[1]。新冠病毒主要累及呼吸系統,也可侵犯神經系統引發多種神經系統疾病如Guillain-Barré綜合征、自體免疫性腦炎、急性腦病綜合征等[2-3]。新冠感染相關的橫貫性脊髓炎也有少量報道[3-4],但新冠感染后脊髓炎的臨床表現、病程演變及脊髓MRI表現與傳統的脊髓炎有明顯不同,相當一部分患者出現典型的截癱、括約肌功能障礙、痙攣性步態等臨床表現,但脊髓MRI卻完全正常[5-10],給醫生診斷造成很大的困擾[8]。更有報道[7,11]稱脊髓MRI正?？赡苁穷A后不良的預測因素。因此,提高對新冠感染后脊髓炎患者病程和脊髓MRI表現的認識,對該病的盡早識別和治療具有重要意義。本文回顧性分析4例新冠感染后脊髓炎患者的臨床演變、影像特點及治療轉歸,尤其是不典型的脊髓MRI特點,以提高臨床醫生對本病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 系2023年1月至3月在我院住院的4例新冠感染后脊髓炎患者,均為男性,年齡37～72歲。1例為抗原陽性的無癥狀感染,3例表現為輕微發熱、咳嗽、乏力,持續時間均在3 d以內,依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[12]診斷為輕型病例。從新冠感染至脊髓炎發病時間分別為5 d、15 d、80 d、30 d。

1.2 臨床表現 見表1。4例患者均在新冠感染后出現了不同程度的雙下肢麻木無力和括約肌功能障礙等脊髓功能障礙癥狀,臨床定位在脊髓。臨床表現和病情演變過程如下。

1.2.1 病例1 病例1于2022年12月31日出現低熱、乏力,自測新冠抗原(+),3 d后新冠癥狀消失。5 d后開始出現右下肢麻木乏力,次日發展到左下肢,同時麻木平面上升到雙側大腿根部;7 d后出現尿頻及排尿費力,麻木平面上升到臍部。2023年1月12日為進一步治療入住我院。神經系統查體:神清,顱神經正常,雙上肢肌力、肌張力正常,腱反射(),左下肢肌力Ⅱ級,右下肢肌力Ⅲ-級,雙下肢肌張力增高,雙側膝反射(),雙側踝陣攣陽性,雙側Babinski征(+)。雙側臍平面以下痛覺、振動覺減退。膀胱殘余尿120 mL。神經功能狀況評估量表(EDSS)評分7.5分。臨床定位在胸髓。

1.2.2 病例2 病例2于2022年12月16日出現低熱、咳嗽,自測新冠抗原(+),3 d后新冠癥狀消失,出現輕微背痛。半個月后突發劇烈背痛伴背部沉重感、雙下肢乏力,7 d后進展到需助行器行走;1個月后進展到左下肢完全無活動,右下肢可稍抬離床面,并開始出現雙下肢麻木,足底開始,約一周進展至腹股溝,并出現排尿困難;10 d后至我院急診給予留置導尿,2 d后收入院。神經系統查體:神清,顱神經正常,雙上肢肌力、肌張力正常,左下肢肌力0級,右下肢肌力Ⅱ+級,雙下肢肌張力減低,腱反射(+),病理反射未引出。雙側肋弓平面以下痛覺、振動覺減退。2月25日糖皮質激素沖擊后第3 d出現雙手麻木,感覺平面上升至胸骨柄水平。EDSS評分9.0分。臨床定位在頸髓。

1.2.3 病例3 病例3于2022年12月18日自測新冠抗原(+),無新冠感染癥狀,3 d后抗原轉陰。80 d后開始出現輕微手足麻木伴雙下肢無力,第2 d出現排尿困難,第4 d進展到下肢不能抬離床面,第5 d入我院進一步治療。神經系統查體:神清,顱神經正常,雙上肢肌力Ⅴ-級,右下肢肌力Ⅱ+級,左下肢肌力Ⅲ-級,雙側上下肢腱反射(+),病理反射未引出。入院給予甲潑尼龍沖擊治療3 d后,患者肢體無力加重,雙下肢肌力0級,肌張力降低,右上肢肌力Ⅱ-級,左上肢肌力Ⅳ級,雙下肢腱反射(-),病理征(-),感覺平面在胸骨柄水平。EDSS評分9.0分。臨床定位在頸髓。

1.2.4 病例4 病例4于2022年12月20日出現咳嗽、乏力、感冒癥狀,自測新冠抗原(+),3 d后癥狀緩解,抗原轉陰。1個月后出現雙下肢麻木無力,行走拖步、步態異常,1周后不能行走,伴便秘。54 d后出現雙下肢踩棉花感,入我院進一步治療。神經系統查體:神清,顱神經正常,痙攣步態,左手握力Ⅴ-級,雙下肢近端肌力Ⅳ級,遠端肌力Ⅴ-級,雙下肢肌張力增高,四肢腱反射(),雙側Hoffmann征、踝陣攣(+),雙側Babinski征(+),雙側C4以下針刺覺、振動覺減退。EDSS評分7.5分。臨床定位在頸髓。

1.3 實驗室檢查 見表2。2例患者入院血常規示白細胞輕度升高,所有患者C反應蛋白、血沉、肝腎功能、血糖、電解質、腫瘤標志物、甲狀腺功能、血清維生素B12、葉酸等均未見明顯異常。CSF檢查示病例1 CSF細胞數12×106個/L(正常參考0～10×106個/L),其余3例患者細胞數均正常;CSF總蛋白定量分別為0.71 g/L、0.70 g/L、0.60 g/L、0.45 g/L(正常參考<0.45 g/L);CSF葡萄糖和氯化物均正常。4例患者血清和CSF神經系統脫髓鞘疾病相關抗體[水通道蛋白4(AQP4)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、膠質纖維酸性蛋白(MOG)、水通道蛋白1(AQP1)抗體]檢測均陰性。

表2 輔助檢查結果

1.4 脊髓MRI檢查 見表2。所有患者在發病早期脊髓MRI平掃T2矢狀位均未見明顯異常,病例1 T2水平位可見胸髓散在點狀高信號,增強后矢狀位可見間斷脊膜強化和髓內云霧狀影,水平位可見散在點狀脊膜及髓內強化(圖1)。病例2就診時頸髓MRI增強矢狀位可見長節段脊膜強化,10 d后病情加重,復查頸髓脊膜強化較前減弱,但髓內出現新發云霧狀強化(圖2)。病例3就診時頸胸髓MRI平掃T2水平位可見散在點片狀高信號,4 d后病情加重復查頸髓T2矢狀位可見點、片狀高信號,病灶較前有所增多,部分強化(圖3)。病例4發病54 d脊髓MRI平掃T2矢狀位頸髓未見明顯異常,下胸段見長節段高信號,水平位可見頸髓兩側索、胸髓兩側索和后索多節段對稱性高信號,增強后可見脊髓前線狀脊膜強化(圖4)。

圖1 病例1胸髓MRI檢查發病第13 d胸髓T2矢狀位未見明顯異常(A),水平位可見散在斑點狀高信號(箭頭所指)(B、C),增強后矢狀位可見間斷性脊膜強化和髓內云霧狀影(箭頭所指)(D),水平位可見散在點狀脊膜及髓內強化(箭頭所指)(E、F)。發病第69 d復查胸髓T2矢狀位見間斷條狀高信號(箭頭所指)(G),水平位可見側索散在斑片狀高信號(箭頭所指)(H、I),增強后未見明顯強化(J～L)。

圖2 病例2頸髓MRI檢查發病53 d頸髓T2未見明顯異常(A～C),增強后矢狀位可見長段脊膜強化(箭頭所指)(D),水平位可見散在點狀強化(箭頭所指)(E、F)。發病63 d病情加重復查頸髓T2仍未見明顯異常(G～I),增強后矢狀位長段脊膜強化較前變淡,但髓內新增云霧狀強化(箭頭所指)(J),水平位可見散在點片狀強化(箭頭所指)(K、L)。

圖3 病例3頸胸髓MRI檢查發病第10 d頸胸髓T2矢狀位未見明顯異常(A、D),水平位可見散在點片狀高信號(箭頭所指)(B、C、E、F)。發病第14 d病情加重后復查頸髓T2矢狀位、水平位可見點、片狀高信號(箭頭所指)(G～I),增強后矢狀位可見長段脊膜強化(箭頭所指)(J),水平位見側索點狀強化(箭頭所指)(L)。

圖4 病例4頸胸髓MRI檢查發病54 d復查頸髓T2矢狀位未見明顯異常(A),水平位見兩側側索對稱高信號(箭頭所指)(B、C),增強后可見長段脊膜強化(箭頭所指)(D～F)。胸髓T2矢狀位下胸段長條狀高信號(箭頭所指)(G),水平位見兩側側索、后索對稱高信號(箭頭所指)(H、I),增強后見節段性線狀脊膜強化(箭頭所指)(J～L)。

1.5 治療及轉歸 病例1和病例2入院后給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療,治療前3 d患者下肢無力出現短暫好轉,第4 d開始稍有加重,聯合PLEX治療仍無進一步好轉。病例3給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療,次日癥狀加重至雙下肢肌力0級,并累及上肢,停用糖皮質激素。病例4入院后給予甲潑尼龍40 mg/d,3 d后自覺踩棉花感加重,停用糖皮質激素。4例患者均未從免疫治療中獲益,遺留一定殘疾。

2 討 論

SARS-CoV-2可通過直接作用和介導免疫反應、引起高凝狀態等間接作用機制累及神經系統[2],導致包括頭痛、腦炎和脊髓炎、腦病綜合征、周圍神經病等多種神經系統表現[3,13]。其中新冠感染后脊髓炎發生率約占新冠感染后神經系統并發癥的1.2%[11,13]。橫貫性脊髓炎被定義為病變水平以下運動、感覺和自主神經功能障礙的急性或亞急性脊髓功能障礙[14],病因包括脫髓鞘、炎癥、副腫瘤和感染等[15]。新冠感染后脊髓炎尚無明確的診斷標準,Ellul等[16]依據SARS-CoV-2病原學依據提出3個診斷級別:確診、很可能和可能。根據此建議,本組4例患者均在中國新冠大流行期間發病、依據國家衛健委第九版診斷標準[12]分別診斷為新冠感染輕型病例和無癥狀感染者,神經系統均出現了雙下肢無力、軀干部感覺障礙平面、括約肌功能障礙表現,癥狀和體征不能用其他原因來解釋;脊髓MRI未見脊髓壓迫及髓內或髓周擴張血管團、流空現象等動靜脈畸形表現,依據Ellul等[16]的標準診斷為很可能的新冠感染相關性脊髓炎。同時通過相關的AQP4、MOG等抗體、維生素檢測排除了代謝性脊髓病和其他免疫性脊髓炎。

關于新冠病毒感染后脊髓炎的起病時間,Ademec等[11]總結了76例患者,起病時間為新冠感染后5～101 d,平均潛伏期13 d,其中潛伏期8～21 d的患者占55.6%,<7 d者占25.4%,>21 d者占19%。另有學者[17]報道了43例患者,潛伏期從10 d到6周的患者達68%。本組4例患者潛伏期為5～80 d,新冠感染癥狀均較輕,3例輕型病例于3 d內恢復,1例為無癥狀感染者,但脊髓炎癥狀均較嚴重,2例表現為雙下肢痙攣性癱瘓伴排尿困難,1例表現為雙下肢弛緩性癱瘓伴排尿困難,1例為四肢癱瘓,4例均有軀干部感覺平面。Schulte等[4]系統綜述了20例新冠感染后脊髓炎,也發現這些患者的新冠感染癥狀均較輕,可以居家管理,與本組患者情況一致。

新冠感染后脊髓炎的MRI表現也有其獨特性:雖然累及范圍大多超過4個脊髓節段甚至整個頸胸段脊髓,但病灶多是不連續的、點片狀、非橫貫性的表現,不同于經典的橫貫性脊髓炎。Schulte等[4]總結的15例患者中有10例表現為經典的長節段脊髓炎,5例被描述為“片狀(patchy)”或“片狀強化(patchy enhancement)”,橫斷面的異常信號多分布在脊髓側索、后索[4,8]。也有不少患者出現典型的脊髓炎的臨床表現和定位體征,但脊髓MRI表現正常[5-10],甚至有學者[7,11]認為脊髓MRI正?？赡芴崾绢A后不良。在Adamec等[11]的回顧性分析中,12例初始脊髓MRI正常的患者有4例在15～44 d后復查時出現病變,說明新冠感染后脊髓炎MRI病灶不典型,且存在滯后性。本組4例患者發病早期脊髓MRI未見明顯異?；騼H在T2水平位見不典型點狀高信號或增強后見線狀脊膜強化,復查或病情進展后病灶更明顯,表現為T2不典型的點片狀、線狀及云霧狀病灶,增強后可見脊膜強化及髓內散在強化。對單個患者(病例2)前后對照發現,早期增強出現的頸髓長段線狀脊膜強化,10 d后病情加重復查較前變淡,而臨近脊髓內出現云霧狀強化,說明新冠感染后脊髓炎病變可能是由脊膜逐漸發展到脊髓實質。在其他3例患者中也觀察到了脊膜強化現象。本研究所觀察到的脊膜強化和不典型脊髓MRI表現對早期識別新冠感染相關性脊髓炎有重要價值。

脊髓炎的治療首選皮質類固醇沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和PLEX[15]。Adamec等[11]的研究中,患者大多不能從單純的皮質類固醇激素治療中獲益,因此約80%的患者同時接受了皮質類固醇和PLEX或皮質類固醇和IVIG的聯合治療。盡管如此,也僅有25.4%～30.8%的患者得到完全或顯著恢復,12.4%～19%的患者為恢復,9.5%的患者出現致命結局[11]。本組2例患者使用糖皮質激素沖擊聯合PLEX治療沒有得到明顯改善,2例患者在糖皮質激素沖擊后出現了癥狀加重。Adamec等[11]對76例患者回歸分析發現,脊髓MRI正常提示預后不良,除MRI外沒有發現其他與預后不良相關的臨床或人口學特征。關于新冠感染后脊髓炎早期MRI陰性的機制,Memon等[8]報道了1例初始脊髓MRI正常、4個月后復查MRI頸髓出現異常信號的患者,推測SARS-CoV-2誘導了嚴重的軸索變性但不伴脫髓鞘,因此在病程早期MRI上病灶沒有顯示。Abrams等[7]認為,新冠感染可以引起微出血和小血管微血栓形成而出現的脊髓小血管卒中,在常規的脊髓影像學上可表現為陰性。因此,新冠感染后脊髓炎患者早期脊髓MRI正常,提示新冠感染導致脊髓病變存在不同病理機制,如脊髓小血管卒中,可能是解釋脊髓MRI陰性或不典型的新冠感染相關脊髓炎患者免疫治療效果差和恢復不良的內在機制。

綜上,新冠感染后脊髓炎并不罕見,新冠感染至脊髓炎發病潛伏期可能數天至數月,臨床癥狀為典型的截癱或四肢癱,而脊髓影像學異常出現較晚甚至正常,脊髓MRI可以表現為點片狀、云霧狀、線狀脊膜強化等不典型表現。脊髓MRI無病灶提示免疫治療效果不佳、預后不良。

志謝衷心感謝復旦大學華山醫院陳向軍教授對病例1的診斷和治療給予的指導意見

作者貢獻說明王杰進行病例收集,撰寫文章;趙立朋進行臨床觀察、腰穿;楊玲俐進行臨床治療、決策;張會軍進行影像資料分析;都愛蓮提出選題、修改文章,提供研究經費