大學生進食障礙亞臨床狀態的網絡分析

連雅囡，張迪，劉思含，伍新春，4

（1.北京師范大學心理學部，應用實驗心理北京市重點實驗室，心理學國家級實驗教學示范中心（北京師范大學），北京 100875；2.山東省精神衛生中心，濟南 250014；3.中國海洋大學心理健康教育與咨詢中心，青島 266100；4.北京師范大學應用心理學院（珠海校區），珠海 519087）

進食障礙亞臨床狀態（sub-clinical eating disorders，SCED）是指進食行為異常，但未達到進食障礙（eating disorders）診斷標準的狀態，也被稱為“閾值以下的進食障礙”或“非典型性進食障礙”[1]。進食障礙亞臨床個體與臨床患者一樣，面臨著許多心理困擾[2]。研究顯示，進食障礙亞臨床個體報告了與臨床患者相似的功能受損程度和情緒障礙終身發病率[3]。進食障礙亞臨床個體在半年后發展為進食障礙的比例高達10%～15%[4，5]。對進食障礙亞臨床狀態的早期識別和干預是進食障礙防治工作的重要環節[1]。而臨床工作者和進食障礙亞臨床個體缺乏對進食障礙亞臨床狀態的識別能力，是阻礙進食障礙亞臨床個體尋求幫助的重要原因[6]。既往研究大多關注進食障礙臨床患者，對亞臨床群體的關注不足。

大學生中進食障礙亞臨床個體比例遠高于臨床個體[2]。在美國大學生中開展的研究顯示，25%～40%的女生處于進食障礙亞臨床狀態，存在身體形象擔憂、體重管理問題和進食失控等進食障礙癥狀[7]。在我國高校開展的調查顯示，這一群體的比例高達16.7%～25.4%[8，9]。大學生正處于青春期到成年期的過渡階段，其自我控制能力尚未成熟，更易出現進食行為問題，甚至發展為進食障礙[10]。本研究將關注大學生進食障礙亞臨床群體。

近年來，進食障礙的跨診斷視角受到學者們關注?？缭\斷視角可以幫助我們理解進食障礙亞臨床狀態。進食障礙的強化認知行為治療（enhanced cognitive behavioral therapy for eating disorder，CBTE）模型是目前被廣泛驗證的跨診斷模型，重點在于識別進食障礙的心理病理機制和治療靶點[11]。該理論認為，神經性厭食癥、神經性貪食癥和非典型性進食障礙處于同一連續譜上，存在共同的影響機制。與體形、體重有關的認知癥狀（如過分看重體形和體重）是進食障礙的核心癥狀，會引發個體采取限制進食等體重控制行為，過度限制進食會導致低體重或暴食行為，進而引發個體采取不恰當的代償行為來消耗食物熱量[12]。根據CBT-E，進食障礙核心癥狀本身就是引起其他進食障礙癥狀的原因[11]。CBT-E理論對進食障礙的理解與網絡理論對精神障礙的理解一致[13]。

網絡理論認為，精神障礙是癥狀間相互作用的產物，它們的相互作用構成反饋回路，從而維持了癥狀的長期激活狀態，這種狀態在現象學上被稱為“心理障礙”[14]?；诰W絡理論發展而來的網絡分析方法（network analysis），為理解進食障礙提供了新的視角[13]。網絡分析方法可以直觀地呈現癥狀網絡，識別核心癥狀及癥狀間的聯系[13]。針對核心癥狀或癥狀間傳播途徑的干預被認為比傳統治療方法更為有效[13]。進食障礙癥狀涉及到認知、情緒和行為三個方面的癥狀表現，其癥狀間的相互影響可能更為復雜，網絡分析可以呈現出一個相互作用的復雜系統，較為全面地呈現癥狀間的聯系。

正則化偏相關網絡是目前被廣泛使用的網絡分析方法。該方法可以用來探索癥狀相互維持的反饋回路[15]。網絡中的節點表示癥狀，節點間的連線表示在控制所有其他癥狀的影響后，兩節點間的相關性[15]。通過預期影響指數（expected influence，EI）、中介中心性（betweenness）和接近中心性（closeness）量化節點在網絡中的影響力[16]。但該方法存在非定向的局限，即無法預測節點間影響的方向[15]。從理論上來說，具有高EI的節點可能在網絡中發揮著重要的維持作用，但它也可能是受到其他癥狀影響最大的節點[13]。對于無向網絡中高EI 值節點的理解，仍有待斟酌。既往的網絡分析研究在對結果進行解釋時，往往忽視了這一可能性。

為了彌補非定向網絡不能預測節點間潛在影響方向的缺點，并進一步探索網絡中高EI值的節點在網絡中的作用，本研究計劃使用貝葉斯方法估計進食障礙亞臨床狀態的有向無環圖（directed acyclic graph，DAG）。在有向網絡中，節點間連線的箭頭方向代表癥狀間影響的方向，連線越粗，代表癥狀間的聯系越強[15]。節點位置越靠近頂端，在網絡中的優先級越高或相對重要性越強[15]。兩種方法各有其優、缺點，在網絡科學和統計學中已發展為成熟的統計分析方法[15]。根據CBT-E 理論，進食障礙癥狀的出現存在先后順序，即與體形、體重相關的認知癥狀是進食障礙的始發癥狀，可能在網絡中有著較高的優先級，進而引發其他進食障礙癥狀。通過有向網絡探索和驗證癥狀間的潛在因果關系，可以為選擇干預的切入點提供實證依據，提高臨床干預效率。

近年來，部分學者開始基于網絡分析的視角探索進食障礙癥狀網絡。研究發現，與體形、體重相關的認知癥狀（如過度關注體形、體重，感覺胖等）在不同類型進食障礙網絡中的影響力較大，被認為是進食障礙癥狀網絡中的核心癥狀[13，17，18]，這驗證了CBT-E 理論，強調了認知癥狀在進食障礙發展和維持過程中的重要性。與臨床群體不同，進食障礙亞臨床群體處于健康群體和臨床群體的連續譜中間，處于個體從適應性的體重、體形管理行為到異常行為的演變階段[1]。該階段個體可能會在體驗到心理不適的同時也會因體重下降等感到有成就感。亞臨床個體認知、情緒和行為之間的相互作用可能與臨床群體呈現出不同的特點，CBT-E 理論在進食障礙亞臨床群體中是否適用仍有待探索。

綜上所述，本研究通過構建進食障礙亞臨床狀態的正則化偏相關網絡和有向網絡，識別網絡中的核心節點和潛在因果關系?；贑BT-E理論，本研究假設：（1）在正則化偏相關網絡中，過度關注體形和體重、感覺胖等與體形和體重相關的認知癥狀在網絡中的EI值最大；（2）與體形、體重相關的認知癥狀是有向網絡中優先級較高的節點。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用方便取樣的方法，采用問卷星發放問卷，實收問卷671 份。納入標準：（1）進食障礙檢查自評問卷6.0 總分≥1.27[19]，且在過去28 天內存在至少4次暴食行為和/或代償行為[20]；（2）高等學校在讀學生。排除標準：（1）正在服用精神類藥物；（2）有進食障礙診斷。經篩選后，共247 名被試納入研究。年齡范圍為16 至33 歲，平均年齡為21.37 歲（SD=2.74）。其中男性132 人（53.4%），女性114 人（46.2%），性別缺失1人（0.4%）。

1.2 研究工具

使用中文版進食障礙檢查自評問卷6.0（Eating Disorder Examination Questionnaire,EDE-Q 6.0）測量進食障礙癥狀[19]。該問卷共28個條目，包括限制進食、進食顧慮、體形顧慮和體重顧慮4 個分量表（共22 個條目）和6 個評估進食障礙行為（包括暴食、過度進食、進食失控感、催吐、服用瀉藥和強迫運動）發生頻率的自填條目。該量表采用李克特7點計分（0分表示“一天都沒有或一點也不”，6分表示“每天或顯著”）。該量表有效區分中國女性大學生進食障礙患者與健康對照組的劃分值為1.27[19]。本研究中該量表的總體Cronbach’s α系數為0.895。

1.3 數據處理

本研究使用SPSS（26.0 版）進行描述性統計分析，使用R（3.4.4版）進行網絡分析。

1.3.1 正則化偏相關網絡 使用高斯圖模型（gaussian graphical model,GGM）估計癥狀間的橫斷網絡[21]。使用“圖像最小絕對收斂和選擇算子”（graphical least absolute shrinkage and selection operator,GLASSO）進行正則化[22]，以保留有意義的連線并減少網絡中的假陽性邊。使用R軟件包qgraph對網絡進行可視化[23]。在網絡中，藍色邊表示正相關，紅色邊表示負相關。顏色越濃，邊越粗，表示相關越大。使用R軟件包中的networktools 包計算EI，用來衡量節點在網絡中的重要性[24]。使用bootnet包進行邊權重差異性檢驗，以及非參數自舉檢驗（n=1000）來計算網絡中各邊權重的95%置信區間（confidence intervals,CI），以證明邊緣權重估計的準確性[25]。使用corStability函數計算網絡的中心性穩定系數（centrality stability coefficient, CS-coefficient）。CS-coefficient 值大于0.5表示中心性穩定良好，可接受的最低值為0.25[25]。

1.3.2 有向網絡 首先，使用bnlearn包中的爬山算法計算有向網絡[26]，通過非參數自舉檢驗確保網絡的穩定性（n=1000）。如果某個邊出現在至少85%的自舉網絡中，則會被保留在最終的平均網絡中[15]。然后確定每個邊的方向，如果邊在至少51%的自舉網絡中均從癥狀X 延伸到癥狀Y，則該方向將被保留到最終的平均網絡中[26]。通過bnlearn 計算每個邊的BIC 值，BIC 值的絕對值越大，刪除該邊緣對網絡的破壞性就越大[15]。邊的厚度代表其BIC值的大小。最后，采用Scutari和Nagaraja提出的統計程序，減少有向網絡中的虛假邊，提高有向網絡的特異性和敏感性[27]。

2 結果

2.1 描述性統計結果

EDE-Q 總分均分為2.74（SD=1.04），各題項得分見表1。

表1 EDE-Q各題項得分情況（n=247）

2.2 正則化偏相關網絡估計結果

正則化偏相關網絡見圖1。網絡節點標準化EI和中心性見圖2。EI 值最高的節點是E7（思考進食而無法集中注意力）（EI=1.32）。其次是E25（對體重不滿）（EI=1.21）。E19（秘密進食）接近中心性和中介中心性最高。

圖1 進食障礙亞臨床狀態正則化偏相關網絡

圖2 進食障礙亞臨床狀態正則化偏相關網絡節點標準化EI值及中心性

網絡穩定性檢驗顯示網絡穩定性良好（CS=0.60）。EI 穩定性良好（CS=0.52），接近中心性穩定性可以接受（CS=0.36），中介中心性穩定性較差（CS=0.21）。

2.3 有向網絡估計結果

有向網絡見圖3。從整體網絡來看，主要以進食、體形和體重相關認知癥狀和限制進食癥狀之間的關聯為主，形成密集的網絡。從癥狀間的因果關系來看，E7（思考進食而無法集中注意力）和E13（過度進食）優先級最高，沒有任何節點指向它們。E7觸發的節點主要為限制進食、體形體重顧慮和進食顧慮癥狀，包括E2（避免進食）、E3（回避喜歡的食物）、E5（讓胃空著）、E8（思考體形體重而無法集中注意力）、E9（害怕進食失控）5個癥狀。其中，E7是網絡中觸發癥狀類別最多的節點。E13（過度進食）觸發的節點為E14（進食失控感）、E15（暴食）和E18（強迫運動），這些節點主要與暴食和補償行為有關。E10（害怕增重）與E24（測體重感到不適）位于網絡的最底端。

圖3 進食障礙亞臨床狀態的有向網絡

E19（秘密進食）在有向網絡中與其他節點關聯最多，該節點也是偏相關網絡中接近中心性和中介中心性最強的節點。有2 個節點指向E19，分別是E8（思考體形體重而無法集中注意力）和E2（避免進食）。E19 觸發的節點主要為體形顧慮和進食顧慮癥狀，包括E11（感覺胖）、E20（進食罪惡感）、E22（體形重要性）等5個癥狀。

E25（對體重不滿）和E16（催吐）也位于網絡中間的位置，由多種癥狀引發，同時也會引發其他癥狀。其中，E25（對體重不滿）主要與體形、體重顧慮癥狀有關。由E11（感覺胖）、E12（渴望減重）和E23（體重重要性）觸發，并進一步觸發E26（對體形不滿）、E27（看到身體感到不適）和E28（避免暴露）。

E16（催吐）主要與多種異常進食行為和體形、體重顧慮有關。由E2（避免進食）、E19（秘密進食）、E15（暴食）、E22（體形重要性）觸發，并進一步觸發E17（服用瀉藥）、E23（體重重要性）。

3 討論

本研究關注大學生進食障礙亞臨床群體，使用兩種網絡分析方法構建進食障礙亞臨床狀態癥狀網絡，探索癥狀之間的關系。研究發現“思考進食而無法集中注意力”在網絡中發揮著重要作用。該癥狀在偏相關網絡中影響力最大，在有向網絡中優先性最高。這與本研究的假設和既往在進食障礙臨床樣本中的研究結果不同。既往在臨床群體中開展的研究大多發現，網絡中的核心節點是與體形、體重相關的認知癥狀，如過度看重體形和體重，對體重不滿，渴望減重等[17，18，20]。這種差異可能體現了進食障礙亞臨床狀態與臨床狀態的區別。

思考進食而無法集中注意力（E7）這一癥狀表現為個體難以控制食物、進食和熱量相關的想法，并且強調這些想法會干擾個體正常的學習、工作和生活。研究發現進食障礙亞臨床個體會反復出現進食相關的侵入性想法（eating-related intrusive thoughts），且比健康群體更為頻繁[28]。亞臨床個體會反復出現與食物、節食、身體形象、體重和補償行為相關的想法、圖像或沖動，這些想法、圖像和沖動常常突然出現，個體難以控制，并會干擾個體正在進行的活動[29]。進食相關侵入性想法導致個體出現社會功能失調、情緒反應等后果是判斷該癥狀達到異常水平的關鍵[30]。本研究的樣本為大學生群體，為了完成學業任務需要良好的認知功能，而過度思考進食、食物和熱量導致注意力集中困難，可能會引發個體的情緒困擾，如在學習過程中出現的相關想法引起個體的焦慮情緒，從而引發個體出現更多進食障礙行為（如限制進食、清除行為等）來減輕焦慮[31]，進而成為大學生進食障礙亞臨床群體最突出的癥狀表現。該結果也提示臨床工作者，在診療過程中需關注與進食相關的認知癥狀。而目前臨床工作中對進食障礙的篩查更側重體格檢查和進食行為，往往忽視了個體在認知功能層面的表現[6]，尤其是進食相關的認知癥狀?？梢酝ㄟ^正念治療增強個體對自身意識的覺察，降低分心刺激給個體帶來的影響[32]，幫助個體在出現進食相關侵入性想法時保持對當前任務的專注狀態。

這一癥狀在有向網絡中優先性最高，它會同時激發個體的多種進食限制行為（避免進食、回避喜歡的食物、讓胃空著等）。Lenny 等發現，無論是思考過去還是將來的食物攝入，都會抑制個體當前的進食行為[33]。這可能與視覺和前額葉皮質的神經反應增強有關[34]。進食障礙亞臨床狀態處于正常進食狀態到臨床狀態的連續體的中間地帶，這一癥狀或許是防止個體從亞臨床狀態進一步發展為進食障礙的重要靶目標。目前對于這一癥狀的關注和研究十分有限，需進一步通過縱向網絡分析探索這一癥狀如何影響其他進食障礙癥狀，以改進預防和治療方案。

這一結果也可能與本研究樣本的性別比例有關。既往的進食障礙研究大多以女性被試為主，而本研究中男性樣本占比53.4%?？紤]到樣本上的區別，我們進行了補充分析，發現男性在思考進食而無法集中注意力這一癥狀上的得分顯著高于女性。研究發現，男性表現出的與進食障礙相關的侵入性想法主要與節食和食物有關，而女性的侵入性想法主要與外表有關[35]?；诒狙芯恐袠颖玖枯^小的限制，構建出的不同性別的進食障礙亞臨床狀態癥狀網絡缺乏穩定性，無法進行性別間的網絡比較，未來的研究應進一步關注進食障礙亞臨床狀態的性別差異。此外，本研究的結果還需要在大樣本中進一步驗證。

我們發現體重不滿（E25）、秘密進食（E19）和催吐（E16）這三個癥狀由不合理的認知癥狀引發，又進一步導致了不合理的進食行為。這些癥狀或許是打斷亞臨床狀態個體癥狀發展的重要節點。

其中，對體重不滿（E25）在網絡中的影響力較大，這一結果與在臨床群體中開展的研究一致[17，36]。對體重不滿是非臨床樣本中進食障礙癥狀的有力預測因素[37]，可以引起限制進食、代償行為等廣泛的進食障礙癥狀[38]。對這一癥狀進行干預，或許可以阻止個體從進食障礙亞臨床狀態進一步發展為進食障礙。值得注意的是，既往研究在對結果進行解釋時，多忽略了高EI值的另一意義，即高EI值可能代表該癥狀受到其他癥狀影響最大[13]。本研究構建的有向網絡驗證了這一可能性。在有向網絡中，對體重不滿這一節點的位置相對偏下，既受到諸多癥狀（感覺胖、體重重要性等）的影響，也會激發其他癥狀（看到身體感到不適、避免暴露等）。這提示臨床工作者，在對該癥狀進行干預時，可以考慮從始發癥狀（如感覺胖和夸大體重的重要性）的干預著手，如使用認知行為治療等循證療法進行認知重建[39]。

秘密進食（E19）在正則化偏相關網絡中的接近中心性和中介中心性最強，這意味著該癥狀會直接影響更多癥狀，這一推論在有向網絡中得到驗證。秘密進食是有向網絡中與其他癥狀直接相連最多的節點，并且會影響多種進食障礙癥狀（包括進食顧慮、催吐行為、體形和體重顧慮等）?；加羞M食障礙或存在進食行為問題的個體通常會因為自我批評、社會對進食障礙癥狀的污名化等體驗到強烈的羞恥感[6，40]，當個體對紊亂的進食感到羞恥時，可能更傾向于避免在他人面前進食。許多處于進食障礙亞臨床狀態的個體認為自己并未達到需要治療的程度[6]，同時秘密進食使個體紊亂的進食行為被隱藏起來，使個體身邊的重要他人難以發現他們的進食問題（如暴食），不僅減少了進食障礙亞臨床個體獲得他人支持和恰當治療的可能性，也使得其他進食障礙癥狀得以維持。對該癥狀的干預或許可以提高進食障礙亞臨床狀態的干預效率。臨床工作者在進食障礙早期篩查中應關注個體的秘密進食行為。

催吐（E16）在有向網絡中處于中間位置，在正則化偏相關網絡中有較高的中介中心性和中等影響力。催吐由多種異常進食行為（避免進食、秘密進食、暴食）和體形相關認知癥狀（體形重要性）觸發，同時會進一步觸發補償行為（服用瀉藥）和與體重相關的認知癥狀（體重重要性）。催吐會給個體帶來生理和心理上的雙重損害[8]。對催吐行為進行干預時可從減少個體對進食的限制、秘密進食和暴食行為入手，幫助個體建立健康、規律的飲食習慣。

綜上所述，本研究發現思考進食而無法集中注意力是進食障礙亞臨床狀態癥狀網絡的核心癥狀，該結果支持了CBT-E 理論模型。進食障礙亞臨床個體已經表現出一定程度的認知功能損傷。臨床工作者要提高對進食障礙認知癥狀的關注和識別，可以考慮使用正念療法和認知行為治療對于進食障礙亞臨床狀態進行干預。