系統型種痘樣水皰病樣淋巴增殖性疾病繼發噬血細胞綜合征1例及文獻復習

楊賽, Heidari Mohammmad Hassan, 薛汝增, 羅穎, 陳嶸祎, 陳永鋒, 梁云生

南方醫科大學皮膚病醫院,廣東 廣州 510091

種痘樣水皰病樣淋巴增殖性疾病(hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder,HVLPD)是EB病毒(epstein-barr virus,EBV)相關的T/NK細胞淋巴增殖性疾病,具有種族特異性,好發于亞洲和南美洲。發病人群以兒童和青少年中更常見,成人和老年人少見[1]。HVLPD是一譜系性疾病。經典型HVLPD可表現為曝光部位反復出現的紅斑、丘疹、水皰,之后出現潰瘍結痂,愈合后遺留淺表性瘢痕;系統型HVLPD皮損也可位于非曝光部位并伴有系統癥狀,如發熱、肝脾淋巴結腫大等,嚴重者可出現(hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome,HLH)和系統型EBV相關T細胞淋巴瘤(systemic EBV-positive T-cell lymphoma)。本文報道1例病情進展迅速的系統型HVLPD最終因繼發HLH而死亡的病例,以幫助臨床醫生提高對該病的認識,避免延誤治療。

1 對象與方法

收集南方醫科大學皮膚病醫院1例全身泛發丘疹、丘皰疹、壞死結痂伴發熱患者的臨床資料,取得患者及其母親的知情同意后,記錄其發病過程、臨床表現、實驗室檢查、組織病理、免疫組化、TCR基因重排、全外顯子基因測序結果并進行分析。研究經本院倫理委員會批準。

2 結果

2.1 發病經過及臨床表現

患者男,19歲。因全身泛發丘疹、丘皰疹、壞死結痂伴發熱7個月收入我院?；颊?個月前突發全身紅丘疹、丘皰疹、膿皰,伴面部腫脹及發熱,最高達39 ℃, 2個月前軀干、上肢出現壞死出血性丘疹、結痂,1周前出現結膜充血,不伴畏寒、頭痛、鼻出血等不適,皮疹輕度瘙癢,否認與季節、日光照射、蚊蟲叮咬有關。既往史:患者4年前因右下肢外傷后出現骨壞死、化膿性關節炎、股骨下端骨折并先后行左足前足、左手指骨、右足趾、左小腿、右踇指截斷術。皮膚科檢查:頸部、雙側腋窩、腹股溝淋巴結觸及腫大,表面光滑,質中,活動度可。面部、眶周、上唇腫脹,球結膜及瞼結膜充血(圖1A),全身對稱性泛發粟米至綠豆大小紅丘疹、丘皰疹,少量膿皰(圖1B、1C),散在少量出血壞死性丘疹、結痂(圖1D)。右下肢固定伸直位,活動不能,左小腿上1/3處以下缺如,右足第二、三、四、五足趾缺如,第一足趾部分缺如,左手拇、中、環指遠端及右手小指遠端指節缺如,其余四肢未見畸形,四肢關節無壓痛。

圖1 患者面部紅腫(1A),面部、軀干、四肢對稱性分布大量紅丘疹、丘皰疹,散在少量出血壞死性丘疹(1B、1C)、結痂(1D)

2.2 實驗室檢測結果

血常規:白細胞計數WBC:1.48×109/L↓,紅細胞計數RBC:5.27×1012/L,血小板PLT:96 g/L↓,EB病毒殼抗原IgA抗體:(+),EB病毒早期抗原IgA抗體:(+),EBV-DNA定量:5.32×106copies/mL,甘油三酯(TG)3.90 mmol/L↑,總IgE:3475.0 kU/L↑,肝功:白蛋白(ALB) 32.22 g/L↓,血清鐵蛋白 166.26 ng/mL,免疫球蛋白IgG 25.66 g/L↑,白細胞介素6(IL-6):11.00 pg/mL↑,腫瘤壞死因子α(TNF-α):25.90 pg/mL↑,干擾素γ(IFN-γ):21.34 pg/mL↑,纖維蛋白原:正常,自然殺傷細胞活性:1.3%↓,可溶性白細胞介素2受體(sCD25):10 303 U/mL↑,CD163:>1 948 257 pg/mL↑。流式細胞術檢測脫顆粒功能:NK細胞△ CD107 α:17.98%,CTL:△ CD107 α:31.9%。qPCR檢測外周血中感染EBV的淋巴細胞亞群:CD3+CD4+細胞:3.9×102(每100萬個細胞,后同),CD3+CD8+細胞:7.6×103,CD3-CD19+細胞:未檢出,CD56+細胞:5.5×105,2次外周血全外顯子基因測序及噬血細胞綜合征基因突變套系10項:均未見致病性基因突變。骨髓涂片:骨髓增生活躍,未見腫瘤細胞,偶見噬血細胞。骨髓免疫分型:粒細胞比例升高,未見發育模式異常及異常表達。

2.3 組織病理檢查

鼻咽部粘膜活檢:慢性黏膜炎癥。面部皮膚組織病理活檢:表皮和毛囊基底層細胞液化變性,色素失禁,淋巴細胞進入表皮和毛囊上皮,真皮全層血管和毛囊周圍大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,大量紅細胞外溢,皮膚附件及小血管周圍見異型淋巴樣細胞呈灶狀浸潤,細胞中等大小,核型不規則,胞漿少量,核分裂像可見(圖2A、2B)。

圖2 面部皮損組織病理 2A:表皮和毛囊基底層細胞液化變性,色素失禁,真皮全層血管和毛囊周圍大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,大量紅細胞外溢(HE,200×);2B:異型淋巴樣細胞呈灶狀浸潤,細胞中等大小,核型不規則,核分裂像可見(HE,400×)

2.4 免疫組化檢查

CD3(+),CD5(+),CD20(個別+),CD30(小片狀+),CD79a(個別+),CD4(+),CD7(+),CD8(+),TIA-1(+),CD56(散在個別淋巴細胞+),Ki-67約50%,原位雜交 EBER(+)(圖3)。TCR基因重排:TCRB基因Vβ+Jβ1/2區間內255 bp處檢測到多克隆背景的單克隆重排。影像診斷:切片呈T淋巴細胞增生性疾病改變,考慮EBV相關T淋巴增殖性疾病。

圖3 皮損免疫組化結果Figure 3 Immunohistochemistry.

2.5 影像學檢查

PET-CT:①左側小腿、右足趾、左手小指指骨截肢術后改變;右側股骨及右足拇趾殘端慢性骨髓炎,右側膝關節破壞、骨性融合。②雙下肢骨質疏松;右側大腿及左側殘余小腿肌肉萎縮;右手第4、5指骨前緣肌肉生理性濃聚。③雙側頸部(Ⅰ-Ⅴ、Ⅷ、Ⅹb 區)、雙側腋窩、雙側肺門、縱隔、腹膜后、雙側腹股溝區多發淋巴結炎性增生。④面部彌漫軟組織水腫合并炎性病變;鼻咽部炎性改變。⑤雙肺上葉及左肺下葉增殖灶,雙肺下葉纖維灶。⑥脾大伴代謝稍增高,考慮為反應性改變。⑦全身其他部位 PET/CT 顯像未見明顯異常。

2.6 診斷、治療及隨訪

診斷:系統型HVLPD繼發HLH?；颊呷朐汉笥枰苑何袈屙f抗病毒、甲潑尼龍20 mg/d抗炎,治療2 d后體溫恢復正常,皮疹好轉。但2周后皮疹及發熱再次反復,復查EBV-DNA定量:6.62×105copies/mL,轉診至綜合醫院血液內科。隨訪8個月后,患者在等待異基因造血干細胞移植過程中死亡。

3 討論

HVLPD是一種EBV相關的T/NK細胞淋巴增殖性和腫瘤性疾病,在2022年第五版WHO造血淋巴腫瘤分類[1]中英文名由Hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disord改為Hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder。EBV相關的T/NK細胞淋巴增殖性和腫瘤性疾病,包括慢性活動性EBV疾病(chronic active EBV disease, CAEBVD)和兒童系統型EBV陽性T細胞淋巴瘤。CAEBVD是譜系性疾病,又可分為局限性(又名惰性)和系統性。前者包括嚴重蚊蟲叮咬過敏和經典型HVLPD,系統性可表現為發熱、肝脾腫大和淋巴結病,伴有皮膚受累時為系統型HVLPD,臨床過程更具有侵襲性[2],不伴皮膚受累時為系統性CAEBVD。這種分類上的改變有利于反映不同疾病間形態學上的重疊,比如系統型HVLDP和系統性CAEBVD常有癥狀上的重疊,此時需要臨床結合組織病理診斷[1]。HVLDP典型的皮膚組織病理可表現為表皮網狀變性,可形成水皰,表皮壞死和潰瘍,表真皮中EBV陽性小至中等大小淋巴細胞浸潤,浸潤通常達皮下組織,常表現為圍血管或圍附屬器浸潤,伴有間隔性或小葉性脂膜炎。感染的T細胞可表現出細胞異型性,可出現單克隆或多克隆TCR基因重排,但單克隆基因重排并不等同于惡性腫瘤[3],EBV-HLH中浸潤細胞免疫表型多數為EBV陽性的CD8+T細胞,少量為CD4+T細胞或CD56+的NK細胞[2,4],但國內研究發現CD4+T細胞病例并不少于CD8+T細胞的病例[5-6]?；颊咄瑫r滿足以下三點則符合慢性活動性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV)的診斷標準[7-8]:①傳染性單核細胞增多癥(IM)類似癥狀反復發作3個月以上:發熱,淋巴結和脾大;且伴有血液系統、消化系統、種痘樣水皰病樣皮疹的并發癥。②EBV感染及引起組織病理損害的證據中,滿足血清EBV抗體滴度異常增高,VCA-IgA和EA-IgA陽性, EBV-DNA高,皮損組織EBERs陽性。③目前無其他自身免疫性疾病、腫瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病?；颊咂ふ罾奂捌毓饧胺瞧毓獠课?同時伴有持續性高熱、脾大、淋巴結大、血細胞下降及肝酶升高,組織病理上為真皮深層及皮下組織彌漫性淋巴細胞浸潤,真皮附屬器及血管周圍異型淋巴樣細胞呈灶狀浸潤,浸潤細胞的免疫表型多數為CD4+T細胞,少量CD8+T細胞,檢測到單克隆TCR基因重排,EBER陽性,可確診為系統型HVLDP。

有研究表明[9-10],CAEBV患者根據外周血受感染細胞類型不同主要分為T細胞型或者NK細胞型,也有B 細胞型及T 和 NK 細胞聯合感染型。兩種主要類型具有不同的臨床和實驗室特征,EBV感染T細胞時常表現為高熱、淋巴結腫大、肝脾腫大、高滴度的EBV相關抗體及HBV-DNA定量,病情進展迅速。而感染NK細胞時,患者常表現為蚊蟲叮咬過敏反應和IgE顯著增高,但EBV-DNA定量不一定高[11],感染EBV的T細胞可能被激活釋放炎癥因子,如干擾素-γ、IL-6或TNF-α,從而導致炎癥和發熱,在EBV-HLH中,這些活化的T細胞可能通過細胞因子釋放誘導多克隆B細胞活化,從而誘導高水平的IgG和EBV相關抗體。本例患者外周血感染EBV的淋巴細胞亞群中顯示為T細胞及NK細胞混合感染型,同臨床上同時具備有T細胞和部分NK細胞感染(總IgE顯著增高,但否認蚊蟲叮咬過敏)的特征相符。關于系統型HVLDP的眼部受累少見[12-13],且眼部癥狀可先于皮膚表現之前發生[13],并可表現為結膜炎、角膜混濁、葡萄膜炎、間質性角膜炎,需要引起皮膚科醫生的警惕。

HLH是一種由免疫系統過度活化介導的多器官炎癥反應綜合征,臨床上以持續發熱、肝脾腫大、血細胞減少、肝功能不全、高鐵蛋白血癥及噬血細胞現象為主要特征。HLH缺乏特異性的診斷方法,根據國際組織細胞協會修訂的HLH-2004診斷標準[14]:①發熱:體溫>38.5 ℃,持續>7 d; ②脾大;③高甘油三酯血癥:甘油三酯>3 mmol/L;④在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結中發現噬血現象;⑤NK細胞活性降低;⑥可溶性白細胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor,sIL-2R,又稱sCD25)升高?；颊叻?條標準中的上述6條,診斷為HLH明確。按照是否存在明確的家族遺傳和(或) HLH 相關的基因異常,HLH 可分為原發性HLH和繼發性HLH兩類,原發性HLL由遺傳性淋巴細胞毒功能受損或炎癥活性相關基因缺陷導致,而繼發性HLH常由腫瘤、風濕免疫性疾病、感染尤其是EBV感染等多種誘因所致[15]?；颊?次全外顯子測序、噬血細胞綜合征基因突變套系10項均未見致病性突變基因,細胞毒脫顆粒試驗(△ CD107 α)提示NK細胞和CTL細胞脫顆粒功能正常,可排除原發性HLH診斷為繼發性HLH。

2022年版的中國噬血細胞綜合征診斷與診療指南[16]中指出,發現發熱、血細胞減少、脾大或肝功能異常三聯征的疑似病例后,首先檢測血清學蛋白作為推進診斷HLH的第一步,而鐵蛋白≥500 μg/L是HLH的診斷標準之一,靈敏度是84%[14]。但本例患者多次送檢血清鐵蛋白檢測始終正常,因反復白細胞下降、肝酶升高,送檢sIL-2R增高及NK細胞活性降低才最終確診為HLH。既往研究表明[17],在繼發性HLH的早期及確診時出現NK細胞活性、血清sIL-2R異常的概率為100%,sCD25通常在HLH臨床明顯惡化之前即可出現上升,是診斷繼發性HLH可靠的診斷標準之一,而發熱、脾大、血清鐵蛋白、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、血細胞減少是很多疾病常見的表現,缺乏特異性,且HLH早期僅部分患者發生噬血現象。因此,開展sIL-2R及NK細胞活性的檢測對于早期診斷繼發性HLH有重要意義。這警示sIL-2R及NK細胞活性應同樣作為推進診斷的常規檢測指標,能減少漏診,不延誤病情。高鐵蛋白血癥通常反映HLH中巨噬細胞的活化,而sIL-2R反映T細胞的活化[18-20],高sIL-2R/鐵蛋白比值強烈提示潛在惡性淋巴瘤的存在[21-22],因此,臨床上應密切隨訪高sIL-2R/鐵蛋白比值的患者,警惕進展為淋巴瘤(如系統性EBV+T細胞淋巴瘤或NK/T細胞淋巴瘤)[23],雖然患者目前臨床、皮膚及鼻粘膜組織病理及免疫組化、骨髓穿刺、全身PET-CT暫不支持淋巴瘤,但仍需密切隨訪。

HLH是一種進展迅速的高致死性疾病,未接受治療的中位生存時間不超過2個月[24],國內學者報道的HLH患者中位生存期為102 d[25]。因此及時啟動恰當的治療方案是改善預后的關鍵。按照中國噬血細胞綜合征診斷與治療指南[16],對于EBV-HLH,根據EBV感染淋巴細胞亞群,EBV主要感染B淋巴細胞亞群預后較好,而主要感染 T 淋巴細胞及 NK 細胞亞群預后較差。對于本例患者,T、NK、多系細胞感染的可選擇HLH-1994方案/DEP/L-DEP/±盧可替尼/IFN-γ抑制劑,一線治療仍是根據 HLH-1994治療方案和 HLH-2004治療方案給予誘導緩解治療,從而抑制過度炎性反應,對于HLH 另一方面的治療是病因治療,EBV-HLH是由 EBV原發感染或既往感染再激活引起,但對于抗病毒治療仍有爭議。本例患者使用更昔洛韋抗病毒治療數周,EBV-DNA定量稍下降,但發熱、肝功能等情況無改善。對于化療效果不佳的難治或復發的病例,異基因造血干細胞移植可以提高生存率,甚至可使部分患者的病情得到長久控制[26-27]。

綜上所述,本文報道了1例系統型HVLPD繼發HLH的病例,該病例臨床上表現為種痘樣水皰病樣皮疹,但臨床過程呈侵襲性,伴有全身癥狀及器官受累,組織病理上淋巴浸潤廣泛而密集,可見細胞異型,真皮內血管破壞明顯,TCR基因重排檢測到單克隆重排,且很快繼發噬血細胞綜合征而死亡。該病死亡率高,治療困難。臨床醫生應提高對該病的認識,實現早期診斷及治療,以便患者可能有較好的預后,患者條件允許時可早期考慮allo-HSCT。