成人臨床表現不典型叢狀血管瘤2例

楊孌, 于曉靜, 孫青

山東大學齊魯醫院,山東 濟南 250012

1 臨床資料

患者1,男,41歲,因頸部紅色斑塊伴疼痛2年就診?；颊?年前無明顯誘因頸部出現多個紅色丘疹,漸增多、增厚呈斑塊,伴刺痛,無發熱,未診治?；颊呒韧w健,無類似疾病家族史。

體格檢查:系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:頸部散在分布紅色斑塊,最大面積約7 cm×3.5 cm,上覆簇集性暗紅色丘疹,質韌,觸痛,部分呈假性水皰樣損害(圖1)。

圖1 患者1臨床表現: 頸部散在分布紅色斑塊,最大面積約7 cm×3.5 cm,其上集簇性分布暗紅色丘疹,質韌,部分呈假性水皰樣損害 圖2 患者1皮損組織病理:真皮及皮下組織見結節性內皮細胞增生,呈叢狀排列(HE, 2A:40×; 2B:100×)

初步診斷: Sweet病(局限型)。

輔助檢查:血小板83×109/L(正常值:125～350×109/L);凝血功能示纖維蛋白原(FBI)1.98 g/L(正常值:2.0～4.0 g/L),凝血酶原時間(PT-S)14.6 s(正常值:8.8～13.8 s),凝血酶原標準化比率(PT-INR)1.25(正常值:0.8～1.2),活化部分凝血活酶比率(APTT-R)1.42(正常值:0.8～1.2),凝血酶時間(TT-S)18.20 s(正常值:11.0～17.0)。皮損組織病理:真皮及皮下組織見致密的結節性內皮細胞增生,呈叢狀排列,似炮彈樣外觀(圖2A、2B)。免疫組化: CD31、CD34陽性,D2-40局灶陽性(圖3A～3C)。

圖3 患者1免疫組化(SP,200×)Figure 3 Immunohistochemistry of patient 1(SP,200×).

最終診斷:叢狀血管瘤。建議口服普萘洛爾治療,患者拒絕。隨訪4個月,患者曾間斷外用糖皮質激素軟膏,皮損無明顯改善,未進一步治療。

患者2,女,30歲。因左足背褐色結節伴痛癢2月余來診?；颊?月余前無誘因左足背出現一褐色結節,偶有瘙癢,觸痛,未診治?；颊呒韧懈稍锞C合征病史,長期服用糖皮質激素、羥氯喹及嗎替麥考酚酯治療。

體格檢查:系統性檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:左足背分布一直徑約0.8 cm的褐色結節,質硬,表面粗糙(圖4)。皮膚鏡:暗棕色背景下,中央白色瘢痕樣條紋,周邊紅棕色無結構區,散在紫紅色血管腔隙或紫癜樣結構,邊界模糊(圖5)。

圖4 患者2臨床圖片:左足背有一直徑約0.8 cm的褐色結節,質硬,表面粗糙 圖5 患者2左足背皮疹皮膚鏡表現(20×):暗棕色背景下,中央白色瘢痕樣條紋,周邊紅棕色無結構區,散在紫紅色血管腔隙或紫癜樣結構,邊界模糊

輔助檢查:血常規、肝腎功、凝血功能、尿常規正常;體液免疫系列示免疫球蛋白G(IgG)23.70 g/L(正常值:7.0～16.0),補體C3 0.888 g/L(正常值:0.9～1.8);抗核抗體定量(ANA)1 ∶640陽性。皮損組織病理:真皮見內皮細胞排列致密,呈叢狀增生(圖6A、6B)。免疫組化:CD31、CD34陽性,D2-40局灶陽性(圖7A～7C)。

圖6 患者2皮損組織病理:真皮見內皮細胞排列致密,見裂隙狀血管,部分管腔內見紅細胞(HE, 6A:200×; 6B:400×)

圖7 患者2免疫組化(SP,200×)Figure 7 Immunohistochemistry of patient 2 (SP,200×).

診斷:叢狀血管瘤。治療:手術切除。術后隨訪一年,無復發。

2 討論

叢狀血管瘤(tufted angioma, TA)是一種罕見的良性血管增生性疾病,好發于嬰幼兒期,多為先天性,60%～70%患者在5歲之前發生, 約20%在成人發生,僅10%可自行消退,消退時間約6到24個月[1]。TA一般無性別差異,部分報道成人患者中女性(68%)多見[2-3]。TA好發于軀干上部、頸部及四肢近端,也有眼瞼、耳鼻、口腔粘膜及顱內受累的報道[4]。典型的臨床表現為邊界欠清的暗紅色斑塊及斑片,亦可表現為質硬的丘疹或結節,常伴疼痛、多毛、多汗等癥狀[2]。約10%的患者可伴Kasabach-Merritt現象(Kasabach-Merritt phenomenon, KMP),以血小板減少、微血管溶血性貧血、消耗性凝血功能障礙為特點[5]。

本報道的患者1血小板減少,凝血功能異常,但KMP通常血小板<50×109/L,纖維蛋白原<1 g/L,因此臨床工作中需進一步追蹤各項指標變化,警惕KMP的發生[5]。

TA的病因及發病機制尚不明確,部分學者認為TA是淋巴管和血管源性腫瘤,可通過常染色體顯性遺傳,存在體細胞GNA14(p.Gln205Leu)及原癌基因NRAS(p.Q61H)突變,影響MAPK或RAS通路[6-7]。TA還存在抑癌基因TSC2和PTEN的缺失,異常激活mTOR通路,上調磷酸化的P70S6K和4EBP1,導致腫瘤增殖[8]。此外,TA發病還可能與妊娠、創傷、感染、疫苗、器官移植、免疫抑制等因素有關[9]。Kim等[10]報道1例與妊娠相關的TA在分娩后消退,其病因可能與雌激素促進血管增生有關。本文報道的患者2有干燥綜合征病史,其病因可能與免疫功能紊亂,長期應用免疫抑制劑有關。

成人叢狀血管瘤的鑒別診斷主要包括:①卡波西樣血管內皮瘤(Kaposiform hemangioendothelioma, KHE)在組織學上與TA極為相似,但KHE通常浸潤更深,可累及肌肉、骨骼及內臟,組織病理可見密集的梭形內皮細胞,呈腎小球樣結構,D2-40在叢狀增生的毛細血管瘤樣區域呈陽性,在周圍擴張的血管中呈陰性[11]。②卡波西肉瘤組織病理表現為大量梭形細胞增生,呈條索狀排列,可見核異型性、裂隙狀血管、血管外紅細胞外滲并大量含鐵血黃素沉積,通常人類免疫缺陷病毒(HIV)-1和人皰疹病毒(HHV)-8表達呈陽性[12]。③血管肉瘤組織病理可見真皮內不規則的血管腔,內皮細胞呈束條狀侵襲性生長于膠原束之間,可見核分裂及細胞異型性[13]。本文2例患者均浸潤表淺,病理示叢狀增生的內皮細胞似炮彈樣外觀,未見大量梭形細胞,無核分裂及細胞異型性。免疫組化示CD31、CD34陽性,D2-40局灶陽性,具體表現為D2-40在周圍擴張的血管中呈陽性,而在炮彈樣增生區域呈陰性,診斷符合TA。此外,在臨床上,TA因皮損可表現為紅腫熱痛,有時會誤診為局部感染或炎癥[2]?；颊?因皮損表現為疼痛性紅斑,部分呈假性水皰樣損害而初步擬診為Sweet病(局限型),是一種由中性粒細胞廣泛浸潤引起的炎癥性疾病,局限型患者有時可無發熱表現,極易誤診。因此,及時完善組織病理有助于明確診斷?；颊?臨床上與皮膚纖維瘤表現極為相似,皮膚纖維瘤好發于中青年女性,表現為孤立性的褐色結節,組織病理為真皮內結節,無包膜,由成纖維細胞、膠原纖維組成,通過組織病理亦可鑒別。

皮膚影像學也有助于TA的診斷。Gong等[14]報道超聲下TA多病變淺表(<1 cm)(71.4%),邊界清晰(76.2%)。MRI下TA多表現為T2信號均勻增加,T1信號減弱,有時可見流空影[15]。此外,Oya 等[16]報道TA皮膚鏡下可見真皮內大量微小的紅色腔隙和細線狀白色條紋。本文報道的患者2皮膚鏡下也可見大量血管腔隙或紫癜樣結構以及白色瘢痕樣條紋,提示這可能是TA皮膚鏡下的一種特征性表現。

對于TA的治療,局限型TA可觀察或應用β受體阻滯劑、局部注射激素、手術切除等方式治療。大面積TA或伴KMP者常以系統性類固醇激素或長春新堿作為一線治療[16],長春新堿在改善血小板減少及腫瘤質地方面優于激素[17]。近年mTOR抑制劑西羅莫司及其衍生物依維莫司已用于難治性TA并可改善KMP癥狀,療效顯著且安全性較高,但需警惕潛在感染的風險,可預防性應用抗生素,減少感染性并發癥[18]。其他治療方式,包括脈沖染料激光、冷凍、電子束放療、泡沫硬化療法以及外用他克莫司軟膏、咪喹莫特乳膏等均適用于淺表性疼痛性TA。本文報道的2例患者均病灶局限,淺表侵犯?；颊?因拒絕用藥,隨訪觀察;患者2行手術切除無復發。

綜上,成人叢狀血管瘤臨床表現可能較不典型,及時完善組織病理及相關血液學指標檢查,對疾病的診斷至關重要。此外,皮膚鏡對診斷也具有一定提示作用。