孫河診治原發性青光眼學術思想初探

高青，王麗媛，，田梓廷，孫河

原發性青光眼是一類以視野漸進缺損、視網膜神經纖維層損害的高致盲性眼病[1]，已是全球首位不可逆性致盲性眼病[2]，包括原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）、原發性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）。其中正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）是POAG 的一種特殊類型。據估算2020 年我國青光眼患者人數可達2,100 萬，致盲人數可達567 萬[3]，青光眼患者的數量和老年人中的患病比例均居世界首位，這對個人、家庭和社會造成重大影響，因此對該病的預防和治療具有重要的科學和社會意義。

孫河教授（以下簡稱“孫老師”）勤求古訓，在中醫基礎理論上結合自身臨床實踐，致力于中醫藥保護視神經的研究已有20多年，診治原發性青光眼時充分發揮中醫藥在青光眼視神經保護方面的優勢，注重辨證論治，以治本為主，標本兼顧，針藥并用，療效顯著。筆者有幸跟隨孫老師學習，受益匪淺，現將其診治原發性青光眼的經驗總結如下。

1 原發性青光眼病機探討

原發性青光眼屬中醫學“青風內障”“綠風內障”“青盲”等范疇。最早于《黃帝內經·靈樞·經脈》[4]載：“是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔……目黃、淚出……”?！短绞セ莘健穂5]言：“青風內障 , 瞳人雖在，昏暗漸不見物，狀如青盲”，強調青光眼起病隱伏，自覺癥狀不明顯，最終影響視力?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂6]曰：“若眼初覺患者，頭微旋，額角偏瘦，連眼眶骨及鼻額時時痛，眼澀，兼有花，睛時痛”，詳細描述了綠風內障的具體癥狀；且提出本病皆因“五臟虛勞”。王肯堂也認為本病與郁怒憂思、肝腎血虛、臟腑虛勞有關。此外，黃庭鏡在《目經大成》[7]中則提出本病主要與“風、火、痰”三邪相關，可出現頭目疼痛、神水隨某臟病變而呈現某色。吳謙在《醫宗金鑒》[8]指出青風內障發病不外內外二因：外因頭風，內因精傷不榮。傅仁宇在《審視瑤函·內障》[9]中綜合了上述因素，包括憂郁忿恚、陰虛血少、素體竭勞、風火痰氣等致病。

西醫[10]認為，造成青光眼視神經損害機制大致為2 種理論，即機械壓力和血管缺血引起的眼壓升高，視網膜神經節細胞（retinal ganglion cells，RGC）凋亡，終致視神經損害。近年來研究[11]表明，即使眼壓控制理想，RGC 仍會持續性損傷從而影響患者視力視野。最新歐洲青光眼臨床指南等共識性文獻[12-13]提出，青光眼的治療以降低眼壓、延緩視野缺損進展為目標，因此，除手術及設定靶眼壓外，積極提倡一切能保護RGC的方法。中醫藥[14-18]在青光眼視神經保護方面療效顯著、副作用小。孫老師[19-23]通過前期臨床與實驗研究，提出的疏肝通竅法的中藥驗方與針刺治療通過改善微循環、降低血液黏稠度、提高機體抗氧化能力均對RGC 有保護作用，療效顯著。

孫老師強調目為肝之外候，肝受血而能視，肝血足則輕清之血滋養目珠，“血養水，水養膏，膏護瞳神”[9]，目珠得養則視物清晰辨色。肝氣通于目，氣為血之帥，氣充血足眼方可辨色視物。且肝經上連目系，可溝通表里、臟腑、官竅之氣血，所以肝的生理功能（尤其是疏泄功能）正常與青光眼的發病發展密切相關?！短绞セ莘健穂5]曰：“眼通五臟，氣貫五輪”，也說明氣對眼的生理功能具有重要作用，氣失調和則發生眼疾。過度忿怒，肝氣上沖，血隨氣逆于目，可發為本病。若肝失疏泄，氣郁血阻，脈絡不通則精血不能循經上布濡養雙目；肝氣郁結，目中玄府閉塞，神水積滯，可出現目珠脹痛，視力下降、情志抑郁、善太息、脅肋少腹脹滿疼痛、苔白、脈弦等癥狀。肝郁日久，化火上逆，可出現頭痛、煩躁、口苦咽干、耳鳴、大便秘結等肝火熾盛之象，為肝郁證加重之征。若不及時調整，郁火上攻，阻塞清竅，可致目珠赤痛，視物不清；氣滯血瘀，可致眼底血絡阻塞，視衣不榮而暴盲；久病必虛，氣、血、津液不足，無以滋潤濡養目珠可發展為青盲而影響視力、視野。另一方面，本病反復發作不易治愈，患者病痛纏身，七情煩擾疾病越甚或復發。

孫老師在長期的臨床觀察中發現患者大多急躁易怒，發病時除眼部癥狀外，多伴有不同程度的肝經郁火表現（即肝郁氣滯證），乃交感神經偏亢所致。由此推斷該種體質的形成可能是因為遺傳或后天環境因素造成，并且長期交感神經偏亢可引起眼球結構的改變，導致青光眼的發生。但現有體質的分類均不能準確描述青光眼患者的這種體質特征，因此，結合理論及臨床研究提出了“青光眼體質”這一思想，并調查其體質特征[24]，發現自訴幼時便急躁易怒的患者占肝郁證病例總數的90.96%，由此說明肝郁證為原發性青光眼患者的主流證候特征，且在患病前即有肝郁體質。肝郁質是先天后天逐漸形成的較穩定的生命狀態，在受到一定的外界壓力或精神刺激時，患者肝郁加重，日久化火，上擾清竅，神水阻塞，目竅不通，致視物模糊，視野縮窄。肝郁可隨年齡加重，癥狀及視神經萎縮也越嚴重。因此孫老師結合“未病先防，既病防變”的理念提出：界定本病患者肝郁體質從而運用中醫中藥疏肝解郁之法以降低青光眼的發病風險；運用疏肝通竅之法對患者干預治療，延緩青光眼對視功能的損害；進一步建立青光眼“篩查—診斷—干預—隨訪”防治體系是十分必要的。

2 原發性青光眼遣方用藥

孫老師根據多年的臨床研究，以疏肝解郁、通竅明目為治則自擬經驗方“通竅明目Ⅳ號”，方藥組成為柴胡、郁金、牡丹皮、當歸、石菖蒲各15 g、葛根、丹參各20 g。其中柴胡性苦，味微寒，歸肝、膽、脾經，可疏肝解郁，升陽舉陷，引藥入經；郁金性辛、苦、寒，歸肝、膽、心經，活血行氣止痛，解郁清心，利膽退黃，涼血；牡丹皮性苦、辛、微寒，歸心、肝、腎經，清熱涼血，化瘀；當歸性甘、辛、溫，歸肝、心、脾經，補血活血，調經，潤腸，止痛；葛根性甘、辛、涼，歸脾、胃經，解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉。石菖蒲味辛、苦，性溫，歸心、胃經，豁痰開竅，養心明目，化濕醒脾；丹參性苦，微寒，歸心、肝經，活血化瘀，通絡涼血。柴胡、郁金疏肝理氣，牡丹皮、丹參涼血通絡，當歸補血活血止痛，葛根、石菖蒲合用可升陽開竅明目，全方共奏疏肝解郁、活血通絡、通竅明目之效。

孫老師通過以往研究[19-20]發現，本方諸藥配伍后治療青光眼視神經損傷療效甚佳，還可以穩定視力、眼壓，改善視野及平均光敏度，增強視神經電活動，且未見不良反應。為深入探討其作用機制，課題組進行動物實驗研究其對青光眼視神經的保護機制，進行中藥通竅明目Ⅳ號治療青光眼引起視神經萎縮的實驗研究。已證實通竅明目Ⅳ號能有效保護視神經，能減輕視網膜、視神經超微結構損傷，增加視神經軸突存活率，減少阻斷或防止RGC 凋亡，減輕一氧化氮、谷氨酸對視網膜神經節細胞毒性，上調視網膜凋亡抑制基因（B-cell lymphoma xl,Bcl-xl）和腦源性神經營養因子的表達[10,24-33]，進一步證實通竅明目Ⅳ號可通過調控信號傳導及轉錄激活因子3保護RGC。

3 中醫針刺

《黃帝內經·靈樞》[4]曰：“目者，宗脈之所聚也?！贬槾炭尚袣馔ńj、養血活血，平衡臟腑陰陽，溫煦、濡養形體官竅。孫老師擅用針刺治療眼病，認為中醫針刺可疏通經絡、調和陰陽，具有明目止痛等作用，強調辨證施針，循經取穴是療效之根本，并認為合理的針刺經絡可加強眼和臟腑之間的關系，達到調節氣血陰陽而外御邪氣、內增正氣及局部治眼的作用，在青光眼視神經保護方面以疏肝通竅法為總治則。目前，針刺可通過穩定視力、眼壓，改善視野及保護RGC等治療青光眼已得到充分驗證[22-23]。

孫老師認為原發性青光眼治則以肝氣條達，精血隨氣而周轉全身、局部，目竅得以濡養滋潤為主，通過治療手段恢復機體陰陽、氣血、臟腑、經絡之間的動態平衡。選穴常以球后、太陽、陽白、攢竹、風池、頭維、太沖、合谷、三陰交為主，運用經絡、表里關系與臨床辨證原則，遠端穴位隨證選配，達到疏肝清熱、理氣通絡、明目通竅的治療目的。針刺球后穴清肝瀉火，明目退翳之功，配合風池、合谷可加強本經功效；針刺太陽可祛風通絡，利竅明目，配風池、頭維可清肝利竅止痛；針刺陽白能清肝明目、疏風清熱，與攢竹、太陽達疏肝通竅止痛之效。針刺攢竹通竅散結、疏肝泄熱、滋陰潤目，配合三陰交、肝俞增強調肝養血之力。針刺風池能清熱息風、通竅明目；針刺頭維疏肝止痛，清利頭目；針刺太沖主疏厥陰肝經氣血，配合攢竹、三陰交可清肝火、利竅目；針刺三陰交、合谷可補肝益腎、涼血活血，諸穴加減配合共奏疏肝理氣、通竅明目之功。

4 驗案舉隅

張某，女，57 歲，主因“左眼視物模糊6 年，眼脹2年，加重7 d”于2022年1月5日就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院?；颊咦栽V6年前因情緒激動出現視物模糊，視力下降，曾自行使用滴眼液點眼（具體不詳），癥狀緩解，停藥后上述癥狀反復出現，2 年前因左眼脹痛不適于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院診斷為“左眼開角型青光眼”，予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液降眼壓治療。最近7 d 患者自覺左眼視物模糊、視力下降，眼脹加重，遂來診。眼科檢查：矯正視力，右眼 0.8+2，左眼 0.8-2。眼壓，雙眼22 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼前節未見異常，雙眼瞳孔直徑約5.5 mm，等大等圓，瞳孔對光反射存在，晶狀體密度增高，玻璃體清，眼底視盤界清色淡，杯盤比約為 0. 7，血管走形尚可，視網膜可見片狀出血及滲出。非接觸眼壓計查角膜厚度：右眼564 μm，左眼 608 μm。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查示，視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度雙眼均變薄，垂直杯盤比，右眼 0.65，左眼 0.59。視野檢查示，雙眼視野缺損呈片狀與生理盲點相連的絕對暗點，伴鼻側向周邊擴展（圖1A、1B）。右眼視野指數（visual field index，VFI）90%，平均缺損（mean deviation，MD）-7.41 dB，模式標準差（pattern standard deviation，PSD） 5.60 dB；左眼VFI 88%，MD-9.95 dB，PSD 6.23 dB；既往體健?？滔掳Y：左眼視物模糊、視力下降，眼脹，巔頂痛，兩脅脹痛，頭暈，耳鳴，納可，眠差，小便可，大便干，舌紅苔薄，脈弦。西醫診斷：雙眼原發性開角型青光眼；中醫診斷：青風內障（肝郁化火證）。治法以疏肝解郁，通竅明目為主。中藥治療予通竅明目Ⅳ號方加減：醋香附、郁金、黃芩、丹參、炒蔓荊子各15 g、連翹、防風、西洋參各10 g、板藍根、白芷、茯苓、酸棗仁、熟地黃各20 g。10劑，每日1劑，水煎早晚溫服。針刺治則為疏通經絡、明目止痛，取穴為球后、睛明、攢竹、四白、陽白、承泣、太陽、下關、頭維、風池、太沖、合谷、內關、三陰交穴（均取雙側）、百會穴，留針40 min，每日1 次，針刺30 d。

圖1 患者張某治療前后雙眼視野圖像

二診（2022 年3 月8 日）：患者訴左眼視物模糊好轉，眼脹減輕，仍有兩脅脹滿疼痛，頭暈耳鳴較前減輕。視力，雙眼 0.8。視野檢查示：雙眼視野缺損較初診時減少，右眼與生理盲點相連的絕對暗點，不伴鼻側向周邊擴展，左眼周邊下方視野相對暗點（圖1C、1D）；右眼 MD -4.10 dB；左眼 MD -5.01 dB。中藥繼續予前方治療，15 劑，服法同前。針刺去合谷、加行間穴，治療15 d。

三診（2022 年4 月14 日）：患者自述因自身原因，未能繼續系統治療，自覺左眼視力提高，眼脹稍緩解，兩脅脹痛、頭暈改善，仍有耳鳴，偶有急躁易怒。視力，雙眼 1.0。視野檢查示：雙眼視野缺損較二診改善，呈與生理盲點相連的相對暗點（圖1E、1F）；右眼 MD -1.87 dB，；左眼 MD -2.43 dB。中藥予前方去板藍根，加柴胡15 g、牡丹皮15 g、首烏藤20 g，15劑，服法同前；繼續每日針刺，治療30 d。

四診（2022 年6 月23 日）：患者自述諸癥明顯緩解。視力，右眼 1.0，左眼：1.0-2。視野檢查示：雙眼視野缺損進一步好轉，呈周邊上下方點狀相對暗點（圖1G、1H）；右眼VFI 100%，MD -1.66 dB，PSD 1.50 dB；左眼VFI 97%，MD -3.49 dB， PSD 2.53 dB。繼續服用前方，15劑，服法同前；余治療同前。

隨訪：四診3 個月后，電話隨訪患者訴視力、視野保持穩定, 身體狀況良好。

按語：該患診斷為青風內障（肝郁化火證），患者中老年女性，平素性情急躁，情志不舒，肝失疏泄，氣郁血阻，未及時干預治療，經絡阻滯，脈絡不通則精血不能循經上布濡養雙目，目珠不得充養，且肝氣郁結，目中玄府閉塞，神水積滯，故眼部癥狀反復不愈，可見視物模糊、視力下降、眼脹及兩脅脹痛。肝郁日久，化火上逆，循經上擾清竅，出現巔頂痛、頭暈耳鳴、眠差、大便干等肝火熾盛之象，為肝郁證加重的表現，綜觀舌脈，四診合參可診斷為青風內障之肝郁化火證。其病機為肝失疏泄，氣郁血阻，精血無以上輸竅目，肝氣久郁化火，上犯頭目發為本病。方選通竅明目Ⅳ號加減，方中醋香附、郁金疏肝理氣解郁，黃芩、板藍根清熱涼血，連翹、防風疏風清熱通絡，白芷、蔓荊子清利頭目、止痛通竅，茯苓、酸棗仁寧心安神健脾，丹參活血化瘀、通絡除煩，熟地黃滋陰養血，西洋參益氣養陰、清熱生津。諸藥配伍共奏疏肝通絡、養陰明目、清熱安神，又兼行氣健脾、止痛利竅。本病病位在肝，方藥以疏肝、通竅、明目為主，兼清熱、涼血、行氣、養陰、止痛、健脾、安神等諸法整體調理全身陰陽氣血臟腑經絡之間的平衡；中醫針刺亦選足厥陰肝經、足少陽膽經為主，隨證選取他經要穴輔以治療。結合針刺諸穴加強疏肝通竅之效，二診、三診、四診患者視力、視野明顯提高，中醫諸癥亦改善。

5 小結

孫老師強調本病多因患者平素性情急躁，情志不舒，肝氣郁結，目中玄府閉塞，神水積淤，肝久郁化火上犯，臟腑、經絡聯絡不暢，頭目官竅失養則不能視物清晰辨色、頭目脹痛，若不加以干預，患者情志可愈加不舒，憂思惱怒抑郁，脅肋脹痛，加重本病，形成不良循環。精、氣、血為生理活動的重要精微物質，血隨肝氣上逆于目，發為目疾，臨床多表現為視物模糊、視力下降、目珠脹痛等；眼底血絡阻塞，視衣不榮可出現暴盲；肝郁氣阻則血不隨氣周轉全身表里，日久氣虛血虧則輕清之血無以滋養目珠，可發展為青盲而影響視力、視野，最終失明；故疏肝解郁預防青光眼的發生，通竅明目以進行青光眼視神經保護。另一方面肝氣橫逆可犯脾，故需先安未受邪之地以健脾胃，上述因素均可不同程度地影響原發性青光眼的發生發展，臨床表現各有輕重緩急。

孫老師認為，傳統中藥及針刺對本病均有積極的治療效果，若聯合治療可事半功倍，1～2 個療程癥狀即可明顯改善，患者解除病痛則依從性更佳。臨床辨證論治須抓住疾病本質而方藥針刺靈活運用，因人而異，法隨證變，藥、穴隨證加減方可見效，不可人云亦云。青風內障臨床容易復發，需要患者配合長期調養，改善體質，若反復發病，患者情志不暢，激惹易怒，煩躁不耐，極易影響疾病的發生發展，還可導致視力視野變差，甚至失明，導致患者生存質量下降，需要醫師和患者共同努力治療、調整心態方為正道。