二維盆底超聲評估盆膈裂孔前后徑與盆腔器官脫垂的關系

劉丹，趙白樺，文烈明

中南大學湘雅二醫院超聲診斷科，湖南 長沙 410011；

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成盆腔器官下降而引發的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者生命質量。我國成年女性癥狀性POP發病率達9.6%[1]。肛提肌支持功能受損是POP的重要病因，膨大的盆膈裂孔是POP的疝出通道，盆膈裂孔擴張是POP發生及術后復發的獨立危險因素[2-3]。因此，盆膈裂孔的生物學測量在POP的診療與研究中有極其重要的意義。盆膈裂孔擴張程度評估主要依賴三維/四維超聲成像[4-5]，但其需要高端儀器和專業人才，難以普及。常規二維經會陰盆底超聲（transperineal ultrasound，TPUS）測量盆膈裂孔前后徑（anteroposterior hiatal diameter，AP）與三維盆底超聲測量的盆膈裂孔面積的線性相關良好，且AP與POP癥狀相關，可作為衡量盆膈裂孔擴張的參數[5]。本研究擬進一步探索AP與POP程度的關系，確定二維TPUS測量AP在POP評估中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年7月—2019年5月因POP或下尿路癥狀在中南大學湘雅二醫院就診，并接受國際尿控協會盆腔器官脫垂量化系統（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）臨床檢查和規范盆底超聲檢查的262例女性。納入標準：①無盆腔盆底腫瘤；②無盆腔盆底理療史、放療史或手術史；③無盆腔盆底外傷史；④無盆腔盆底結構畸形。排除標準：①無臨床POP-Q評估記錄；②無盆底超聲圖像資料。本研究經本院醫學倫理委員會批準（2020-038）。

1.2 儀器與方法 患者的臨床資料與超聲測值由不同醫師采用雙盲法收集。POP-Q分級由泌尿婦科專業醫師按照POP-Q評價系統[6]操作并記錄。在最大Valsalva動作下（至少持續5～6 s）評估器官下降或膨出，測量陰道前壁點（Ba）、陰道后壁點（Bp）及子宮最低點（C）與處女膜緣的距離，位于處女膜緣以下為“+”，處女膜緣以上為“-”；測量陰道總長度（tvl）。將POP分為0～IV度：0 cm為0度即無POP，-3～-1 cm為I度脫垂，-1～+1 cm為II度脫垂，+1～（tvl-2）cm為III度脫垂，＞（tvl-2）cm為IV度脫垂。

TPUS圖像采集由2名有5年盆底超聲經驗的醫師完成。使用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率6 MHz?；颊吲拍蚝笕〗厥?，將探頭放置于會陰，獲得標準盆底正中矢狀切面并記錄Valsalva動作下（至少持續6 s以上）的動態圖像[7]，存儲3個以上圖像用來后處理?；胤艌D像獲得最佳Valsalva動作下圖像，在二維盆底正中矢狀切面測量AP，即從恥骨聯合的后下邊緣到肛直角后方恥骨直腸肌前緣的最短距離（圖1A）；同時測量膀胱、子宮和直腸前壁的最大下降位置（圖1B）。超聲診斷明顯POP標準[8]：膀胱最低點低于參考線10 mm為明顯膀胱膨出；宮頸最低點低于參考線0 mm為明顯子宮脫垂；直腸壺腹最低點低于恥骨聯合15 mm為會陰體過度活動，如伴有直腸壺腹部向陰道后壁呈袋裝突出超過10 mm為直腸壺腹膨出。抽取20例患者，由2名醫師分別測量超聲數據進行重復性檢驗。

圖1 于最大Valsalva動作下進行TPUS圖像采集。A為于盆底正中矢狀切面測量AP：從恥骨聯合后下緣到肛直角后方肛提肌的前緣；B為測量膀胱頸部、宮頸最低點和直腸壺腹最低點與恥骨聯合后下緣參考線間的距離

1.3 統計學分析 使用SPSS 26.0軟件。符合正態分布的計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗分析。使用單因素方差分析評估AP與POP的關系，并用受試者工作特征（ROC）曲線獲得與POP相關的AP截斷值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共獲得237例有效數據?；颊吣挲g35～84歲，平均（52.1±11.0）歲；體重指數18.9～28.2 kg/m2，平均（23.47±3.03）kg/m2。其中226例（95.35%）有經陰道生產史，經陰道產1～6次，平均2次。127例（53.58%）有陰道包塊突出、墜脹感等POP癥狀，156例（65.82%）有下尿路癥狀，111例（46.83%）尿失禁。

2.2 POP臨床評估結果 0度POP 51例（21.51%），I度POP 57例（24.05%），II度POP 49例（20.67%），III度POP 44例（18.56%），IV度POP 36例（15.18%）。II度以上陰道前壁膨出113例（47.68%），Ba中位數為+4（+1，+5）；II度以上子宮脫垂90例（37.97%），C中位數為+3.5（0，+5.0）；II度以上陰道后壁膨出62例（26.16%），Bp中位數為0（-1，+2）。II度以上單腔室脫垂42例（17.72%），II度以上多個腔室脫垂87例（36.71%）。

2.3 超聲測值結果 重復性檢驗顯示2名醫師測量AP的組內相關系數為0.96（95%CI0.91～0.98）。

最大Valsalva動作下AP為37.10～97.90 mm，平均（61.33±10.71）mm，裂孔面積為9.58～47.04 cm2，平均（23.78±7.55）cm2。超聲診斷無明顯POP 72例（30.38%），明顯POP 165例（69.62%），其中單腔室脫垂61例（25.73%），多個腔室脫垂104例（43.88%）。明顯膀胱膨出102例（43.04%），膀胱最低點平均值為（-29.70±19.27）mm；明顯子宮脫垂148例（62.44%），宮頸最低點平均值（-11.87±23.39）mm；會陰體過度活動74例（31.22%），直腸壺腹膨出2例（0.84%），直腸壺腹最低點平均值（-23.13±9.32）mm。TPUS明顯POP的AP值（67.90±9.57）mm較無明顯POP的AP值（56.25±7.36）mm增大，差異有統計學意義（F=52.00，P＜0.001）。

2.4 AP與POP的相關性分析 AP與POP-Q脫垂分級的關系見表1。POP程度越嚴重，AP測值越大。

表1 TPUS測得AP與POP-Q分度的關系（mm）

ROC曲線顯示AP與POP-Q II度及以上POP存在顯著相關性[曲線下面積為0.85（95%CI0.81～0.90）]，與TPUS明顯POP也有顯著相關 [曲線下面積為0.87（95%CI0.83～0.92）]。以AP=6.0 cm為截斷值，預測POP-Q II度以上POP的特異度為76.0%，敏感度為74.5%（圖2）；預測TPUS明顯POP的特異度為81.0%，敏感度為75.5%（圖3）。AP與POP嚴重程度呈正相關，AP＜6.0 cm與0～I度POP相關，6.0 cm≤AP＜6.5 cm與II度POP相關，6.5 cm≤AP＜7.0 cm與II～III度POP相關，7.0 cm≤AP與IV度POP相關（r=0.61、0.47、0.56、0.41，P均＜0.05）。

圖2 AP預測POP-Q II度以上POP的ROC曲線

圖3 AP預測TPUS明顯POP的ROC曲線

3 討論

POP是中老年女性常見疾病，現代盆底醫學用船在塢中的比喻解釋POP的病因：把盆腔器官比作船，把盆底肌肉比作水，把盆筋膜韌帶比作泊船的纜繩；水的浮力不足或者纜繩斷裂會導致船下沉，即POP是由于盆底肌肉或筋膜韌帶等支持組織功能缺陷所致。肛提肌群是盆底最主要的支撐結構，肛提肌裂孔即盆膈裂孔是器官脫垂的通道，肛提肌損傷所致盆膈裂孔擴張與POP的嚴重程度高度相關[3-4]。測量盆膈裂孔的大小是定量評估盆膈裂孔的擴張程度、測定肛提肌生物力學特性的最基本方法[9]。盆膈裂孔面積越大，器官脫垂程度越嚴重[10-11]。但是，盆膈裂孔面積的測量需要使用三維/四維超聲與較高檔的超聲儀器，且對操作者技能有較高的要求[12-14]。隨著我國人口老齡化以及新的生育政策的實施，盆底功能障礙患者數量急速增加，而高端儀器和人才供不應求。

二維盆底超聲在盆底正中矢狀切面評估POP，操作簡單，可使用普通超聲成像儀器和最常用的腹部凸陣探頭，無需增加設備投入，易于開展。AP的測量重復性好，且既往研究表明AP與盆膈裂孔面積線性相關良好，與臨床POP-Q癥狀相關[5]。本研究進一步證實，AP與器官脫垂的嚴重程度相關。根據AP與POP-Q分度的關系，可以推斷最大Valsalva動作下AP不超過6.0 cm提示盆膈裂孔無明顯擴張，對應0～I度POP；6.0～6.5 cm提示盆膈裂孔輕度擴張，對應II度POP；6.5～7.0 cm提示盆膈裂孔中度擴張，對應II～III度POP；7.0 cm以上提示盆膈裂孔重度擴張，對應IV度POP。因此，應用二維盆底超聲測量AP間接評估盆膈裂孔擴張簡單易行，可作為POP評估中初步篩查盆膈裂孔擴張的方法，在POP評估中有重要意義。

本研究的優勢：①應用二維超聲測量AP，易于操作且不依賴高端儀器，更有利于盆底超聲的推廣，也有利于患者在基層接受篩查，助力三級分診的實施，具有普遍的臨床應用價值。②提出通過測量AP判斷裂孔擴張程度的臨界值，且與臨床POP-Q分度相對應，操作簡單，實用性強。

本研究存在以下不足：①AP與器官脫垂程度的關聯并非絕對。部分無POP女性的盆膈裂孔生物學參數不在正常范圍內，而另一些有POP女性的裂孔生物學參數正常[15-16]。POP通常受到很多因素的影響，如生育史、年齡、絕經狀態及肥胖等[17-18]，這些因素均可能充當異常解剖結構和POP關系的混雜因素。主要混雜因素之一可能是裂孔橫徑，在肛提肌撕脫時尤為明顯[19-20]。②研究對象選取有盆底功能障礙癥狀的女性，未納入無癥狀女性，可能存在選擇偏倚。③目前中國女性POP的超聲診斷臨界值尚無明確的專家共識，超聲診斷“明顯POP”的參考值來自以西方女性為研究樣本的文獻；這可能會影響AP對“明顯POP”的預測效能，但不會改變AP與POP程度的相關關系。

總之，AP≥6.0 cm提示盆膈裂孔擴張大，可能發生POP；且AP與POP嚴重程度相關，AP測值越大，POP嚴重程度越高。二維盆底超聲測量AP簡單易行，在POP篩查和評估中有重要的臨床應用價值，值得廣泛推廣。