美軍隊醫院管理面臨的問題與改革趨勢

歐崇陽，盧姍姍，許向陽，黃璐，孫瑞佼

美國國防部管理的醫院系統主要是名為“直接醫療”系統（“direct care” system，DCS）的軍隊醫療機構網絡（MTFs），包括40 家在美國本土的軍隊醫院（CONUS）、15 家在美國本土以外的軍隊醫院（OCONUS）和300 多家軍隊診所，為其保障的超過1/3 的軍隊現役、退役成員及所有軍隊家屬等對象提供醫療保健服務。美軍在軍事衛生保健領域的支出相當驚人，每年需要超過500 億美元的經費，用以完成2 項主要任務：一是衛勤戰備任務（readiness mission），維持支持美軍作戰行動的醫療能力，約20 萬名軍事醫務人員；二是醫療保障任務（beneficiary mission），為保障的人群提供醫療保健服務，覆蓋約900 萬人。其中，MTFs 每年花費約250 億美元（2017 年數據）［1］。隨著現代戰爭作戰方式的改變及醫學發展的專業細化，這種依靠日常醫療服務工作以保持軍事醫療機構衛勤戰備能力的模式面臨著越來越多的挑戰和問題。

1 美軍醫院管理面臨的挑戰和問題

1.1 管理與衛勤戰備需求的差異化發展

作戰方式的改變和醫學專業的細化，使得衛勤戰備任務和醫療保健任務的重合度隨著時間增加在不斷減小。絕大多數一線的美軍醫認為血管外科手術是他們在戰斗中面臨的最困難的手術，其次為神經外科、燒傷外科和心胸外科手術，主要原因在于他們很少有在非戰場臨床環境中進行實際操作的機會［2］?，F代戰爭對一線衛勤人員提供快速綜合急救的需求日益增加，如創傷急救。而與此對應，美軍隊醫院及大多數軍事醫療機構為現役人員及其他受益人提供的卻是日常醫療保健服務。如表1 和表2 所示，美軍隊醫療機構平時住院病種為婦產、心血管、消化、內分泌、精神科等，很少接收急診創傷患者，而戰時住院患者則多是與創傷相關的傷員［3］。急診內科醫師是伊拉克和阿富汗戰場上出動率最高的專業人員之一，但美軍對軍隊醫療機構的調查顯示，美軍隊醫院急診科人員常常是地方合同醫師，而兒科和產科等相對較少出動的專業人員卻大多為軍人；軍隊醫療機構總體上將有限的外科手術外包給私人醫療機構，以保留更多病房用于產科等；直接醫療系統的醫療機構承擔國防部資助的醫學再教育或住院醫師項目，一直以來幾乎不關注于作戰所需的如創傷、外科、急癥醫學等專業。軍隊衛勤人員在和平時期專注于從事醫療保健工作，使其戰時處置戰斗創傷的能力大大削弱。軍隊醫療機構缺少合適的與戰傷救治相關的病例，對醫療人員有效應對戰場創傷的處置能力也造成了一定的影響。上述矛盾在戰時可能會出現悲劇性的結果，既往研究調查回顧2001-2011 年伊拉克和阿富汗戰場4 000 多例美軍戰斗人員死亡病例后發現，近1/4 的死亡病例可能來自潛在可幸存的損傷［4］。

表1 2015 年美軍隊醫院住院患者排名前10 位的診斷

表2 2007 年伊拉克戰爭中美軍隊醫院排名前10 位的住院診斷

1.2 高花費與低利用率的矛盾

美國國防部為維持直接醫療系統內的醫院正常運營，每年花費高昂，而其中一個主要原因就是軍隊醫療機構的低效。如表3 所示，美軍隊醫院住院患者治療費用比從當地醫療市場購買同樣治療的費用要高約50%［1］。許多美軍隊醫院每日門診和住院人數寥寥，沒有經濟可行的患者收治量（inpatient capacity），而一家在特定醫療專業領域缺乏足夠的工作量來維持其體量的醫院，不可能維持衛勤戰備所要求的在該領域應具備的技術水平。美軍調查發現，不同層級的軍隊醫院在類似醫療專業和同級別地方醫療機構相比，普遍存在低產出情況，這也說明了美軍醫療機構在維持衛勤戰備技術能力方面面臨挑戰。

1.3 平時醫療質量和服務欠佳

即使是平時工作量相對較大的?？?，如婦產科等，美軍醫療機構的醫療質量水平和工作量與同等級地方醫療機構比較也有較大差異。有研究表明，在產婦安全方面，美軍隊醫院的表現比民用醫院差，其中有些中小型軍隊醫院在有關產婦安全的多個安全指標中的表現更差，在產科和外科診療的安全措施方面，許多提供住院診療服務的軍隊醫院與先進的地方醫院相比差距明顯［1］。

1.4 醫療人員的缺失和各專業間的非均衡化發展

戰場衛勤專業人員的需求與平時軍隊醫療機構人員存在結構上的差異，對于美軍戰地醫療而言，需要更多的院前急救醫師、創傷外科手術醫師等，而軍隊醫療機構培養的更多是放射骨科、兒科、精神科醫師和牙科矯正師。衛勤人員專業的不匹配給戰備帶來了明顯的挑戰。戰時衛勤人員會面對不均衡的派遣率，作戰需要的專業人員有相對較高的派遣率和潛在的工作壓力，而其他專業則很少被派遣。不少本來在臨床上有培養前途的醫師因為軍事政策體制原因，被鼓勵成為管理者，卻在衛勤組織指揮和醫院管理上缺乏理論和實踐經驗，承擔過大的責任。且美軍內部對崗位的頻繁調動也使醫療機構的發展喪失其管理上、技術上發展的連續性。

2 美軍醫院系統的改革方向和對策

為應對這些挑戰，美國國會2017 年通過的國家防御授權法案（NDAA）主導了在此之前近20 年中軍事衛生系統最徹底的改革，其核心內容包括：一是醫療福利的變化，包括醫療福利計劃的改變和費用份額的提高，拓展急診急救方式，擴大對后備人員的醫療保障覆蓋范圍；二是改變美軍衛生保健計劃（TRICARE）合同中私營部門醫療內容，擴大使用以價值為基礎的醫療服務購買方式；三是更多地關注衛勤戰備和部隊管理的變革，包括建立聯合創傷系統、聯合創傷教育和培訓體制，以及取消對非衛勤戰備職能轉為民事服務的限制等。美軍主流觀點認為，現行的軍隊衛生系統組織結構，尤其是軍隊3 個部門各自管理一個獨立的醫療系統，阻礙了迅速決斷，限制了創新，影響到醫療保健系統的現代化改進。美軍更傾向于設置一個單一的機構負責對所有軍事醫療機構的管理，以期最大程度地改善和維持可行的衛勤戰備，改善受益者獲取醫療保健的渠道和體驗，改進醫療保健結果，降低軍隊衛生體系總體管理花費。美國國會報告指出，一個“流線型”的軍隊衛生體系管理機構將會消除冗余，產生更高效率，在引導軍隊衛生系統改革和改進受惠者醫療體驗的同時，為國防部節約資金。

2.1 為各級軍隊醫療機構管理提供清晰的角色和使命

需要消除軍隊醫院管理者所面臨的悖論，即他們被要求保持衛勤力量的戰備水平，卻使用受益者提供的醫療保健服務來評估他們的能力，并以此占用了他們幾乎所有的時間，同時缺乏方法和機會為衛勤人員提供保持戰備能力所需的最少病例。改革將保持衛勤力量戰備能力和運行軍隊醫療機構提供醫療保健區分為2 個不同的任務。對軍隊醫院實施有效且高效的管理，首先要對醫院的使命有清晰的定義并清楚地傳達給醫院領導者。新改革中將直接醫療系統中的軍隊醫療機構劃分為以下類別，并明確了各自承擔的使命。

2.1.1 醫學中心 將其設置于具有較大的軍隊人員和保障群體基數的地區，提供門診和住院治療，具備良好的轉運后送條件；提供醫學再教育和住院醫師培訓項目；應具備一級或二級創傷救治能力，也能夠作為諸如多發傷或燒傷治療的專業治療中心。簡言之，醫學中心應作為直接醫療系統內的旗艦醫院，同時應具備能夠為衛勤戰備提供足夠工作量的創傷中心。

2.1.2 醫院 這些軍隊醫療機構將被保留在地方醫療機構不能滿足軍隊人員和保障群體醫療需求的地區。這些醫院傳統上被稱為社區醫院，位于國防部確認的孤立地區（ICONUS），即無法獲取地方醫療保障的地區。

2.1.3 門急診點 不滿足醫學中心或醫院條件者改為門急診點，提供門急診服務，為部隊提供衛勤戰備支持，以及和地方醫療機構合作，從事其他醫療服務。

2.2 軍隊醫療機構籌資機制改革

2017 年NDAA 為軍隊醫院提供的全面改革方案中包括了重要的籌資機制改革內容，除了強調增加資金運行的透明度以外，考慮改變日常醫療保健和衛勤戰備直接“競爭”資金的現況。軍隊部門將衛勤戰備納入與其他軍事戰備同等權衡考慮，以做到平衡，并將個人醫療保健補助納入個人賬戶與其他補助方式（如基本工資、專項和激勵工資、退休和生活質量計劃）統一考慮。對美軍隊醫療機構的籌資機制改革最關鍵之處在于對軍隊醫療機構的資助由一個循環基金所支持，醫院通過提供醫療保健服務獲取收益，醫學中心則通過提供衛勤戰備服務獲取收益；對軍人醫療保健的花費由衛生保健計劃管理人員使用軍人賬戶支付，而對戰備花費則通過軍隊戰備賬戶支付。這樣將會在直接醫療系統內提供直接可見且可核算的成本和效益分析。改革還主張直接將民營醫療機構的醫療服務納入到軍隊醫療機構支付體系內，設計在醫療資源豐富的駐地直接購買普通醫療服務和支付機制。對軍隊醫療機構醫療保健等類似商業活動的資助，將由現行的根據其成本消耗改為根據其產出消耗。

2.3 數據驅動管理體制改革

美軍越來越強調基于數據驅動的軍隊醫療管理體制改革，要求實現各類醫療和經濟數據運行的透明化，運用軍隊衛生系統運行所產生的海量數據挖掘、分析和回答原來難以解決的基本問題，比如，如何優化軍隊醫療機構中的衛勤力量（如臨床專業人員），如何切實保持戰備能力和提供醫療保健的成本效益，如何提高軍隊醫療機構提供的醫療保健質量，如何使系統運行的質量和效益可測量、可追溯、可比較等。要基于軍隊的戰爭使命建立對戰備的數字化評估，特別強調對衛勤力量戰備評估的缺失，為衛生戰備建立重要醫療能力（EMCs），以滿足各種作戰所需，如戰傷救護、對遭受核化生武器襲擊及爆炸事故的傷員提供治療、傳染病診治、航空醫學、潛水醫學，以及一些特殊軍事損傷諸如創傷后應激綜合征等的臨床治療和輸送能力［5］。按照美軍制定出的戰備評估的具體架構，對衛勤人員的能力考量有2 個方面的要求：戰備（readiness）和精通（proficiency）。戰備是指準備行動或立即投入使用的能力，精通是指其臨床技能水平，要求衛勤人員具有很高的理論能力、技術水平和熟練程度［6］。Dreyfus 模型提供新手-入門者-勝任-精通-專家的一個有等級劃分的連續體系，在這個體系中精通是超越勝任而接近于專家的層次［7］。通過連續的工作量和能力量化測評，評估一名外科醫師是否有能力在到達部署點后立即實施自己專業領域的手術［8］。

2.4 醫院領導和運行管理改革

美軍現行的直接醫療系統中，軍隊醫院被作為軍事單位領導和管理，以期滿足其戰備任務，但在實踐中卻幾乎全部關注于醫療保健。領導和管理結構與實際運行和功能的不匹配，意味著在一所高效運行的醫院中獲得的豐富民用醫療保健經驗并不能應用于軍隊醫院。因此，美軍醫院改革著眼于為軍隊醫療機構配備專業管理力量，在TIRCARE 改革中，嘗試將軍隊醫療機構歸于地方管理（如國有合同機構），由專業人員經營管理，并已經在首都區的2 個門急診醫療機構進行了成功的試點。新的改革建議減少美軍隊醫療機構管理層級，將原有的4 個彼此分開獨立的系統（3 個分別由各自軍事部門管理的系統和1 個由國防衛生局管理的系統）合并，由統一的軍隊醫療機構進行監管，并引入專業管理力量以降低成本。鼓勵軍隊醫療機構面對競爭，通過引入市場競爭盤活衛生資源，提高運行效率，確保軍隊醫療機構在具備基本工作量的情況下維持其戰備水平。穩固和提升戰傷救治核心學科的世界級戰備能力（如圣安東尼奧的燒傷和整形康復），同時及時降級或關閉不能勝任所擔負使命的軍隊醫療機構。

2.5 將上述建議向退役軍人健康管理系統延伸

美軍的退役軍人醫療保健系統是世界上最大的醫療系統之一，比國防部目前的系統大3 倍左右。與國防部不同的是，退役軍人管理局的系統幾乎完全依賴于其自身提供醫療保健。然而，各種因素使得退役軍人管理局處于一個可能是長期轉變的開始階段，這一轉變將使其服務結構從“完全包辦”的基礎上，轉變為一個與私營醫療保健機構更加融合（并依賴于其）的系統。雖然有許多不同之處，但在退役軍人保健系統中發生的變化與上一次國防部系統的重大變革有相似之處，后者發生在20 世紀90 年代。

3 對我軍現行軍隊衛生系統改革的借鑒意義

與美軍類似，我軍現行軍隊衛生體系也不同程度地面臨上述問題，對有效履行新時代軍隊使命任務提出了挑戰。認真分析、研究和持續追蹤美軍對其軍事衛生系統面臨問題的思考、改革趨勢與實踐經驗，對我軍現行軍隊衛生系統所面臨的改革，強化衛勤保障效能和提升質效，避免改革發展走入誤區，具有很強的借鑒意義。