凝血酶指標及相關臨床特征與自發性腦出血患者預后的相關性分析

朱玉葉，陳昊陽，王修鎖

自發性腦出血是指在非外傷作用下，腦動脈、靜脈、毛細血管等破裂造成的腦內出血，是急性腦血管病中病死率極高的一類［1］。通常發病突然，且較嚴重，常有頭痛、惡心、嘔吐、語言障礙等癥狀，依據出血位置、出血量的不同也會表現出不同癥狀［2］。臨床對自發性腦出血患者以降顱壓、減輕腦水腫、防止繼續出血等為治療原則，病情嚴重時患者預后差，甚至危及生命［3］。盡早預測患者預后，制訂合適的臨床治療及護理方案，可最大程度改善患者預后。有研究報道，腦出血患者的凝血功能指標存在異常［4］。目前關于凝血功能與自發性腦出血患者預后之間的關系多通過血栓彈力圖、常規凝血指標進行分析，但關于凝血酶相關指標與腦出血患者預后關系的研究較少［5］。本研究對自發性腦出血不同預后患者的臨床特征及凝血酶相關指標進行比較，擬分析凝血酶指標、臨床特征與預后之間的關系，為早期預測患者預后提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入聯勤保障部隊第九〇四醫院2019 年1 月至2022 年1 月收治的92 例自發性腦出血患者作為研究對象，其中男48 例，女44 例；年齡46～75 歲［（59.63 ± 10.17）歲］。本研究實施前經醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理批號2020-02 號）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》［6］中標準確診為自發性腦出血；（2）年齡在18～80 歲；（3）患者及其家屬對此次研究知情且同意。

排除標準：（1）合并其他腦血管疾??；（2）合并惡性腫瘤、感染、炎癥；（3）合并凝血功能異常；（4）合并心、肝等器官嚴重疾??；（5）近1 個月內接受過抗凝治療；（6）合并免疫功能障礙；（7）臨床資料信息缺失。

1.3 方法

1.3.1 收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體重指數（body mass index， BMI）、有無吸煙（過去1 年內每天吸煙數量≥1 支）、有無飲酒（酒精攝入量≥20 g/d）、有無高血壓（根據《高血壓基層診療指南（2019 年）》［7］中標準）、有無糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L）、有無高脂血、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）［8］評分、血腫體積、血腫位置。

1.3.2 實驗室指標檢測 患者入院24 h 內抽取患者空腹靜脈血3 ml，在熒光讀數儀（Thermo Scientific 公司，型號Fluoroskan Ascent FL）上通過CAT 法對凝血酶生成潛力（endogenous thrombin potential， ETP）、凝血酶峰值（thrombin peak height，TPH）、凝血酶達峰時間進行檢測。

1.3.3 分組 患者出院3 個月后回院復查，并通過改良Rankin 量表（modified Rankin scale， mRS）［9］對其神經功能恢復情況進行評估，根據mRS 評分結果將其分為預后良好組（mRS≤2 分，共65 例）及預后不良組（mRS＞2 分，共27 例）。

1.4 統計學處理

選用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理。計量資料以±s 表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；通過受試者操作特征（receiver operating characteristic curve， ROC）曲線分析年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發性腦出血患者預后不良的價值；多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組和預后不良組基線資料比較

預后良好組年齡、NIHSS 評分、凝血酶達峰時間、血腫體積小于預后不良組（P＜0.05），預后良好組ETP、TPH 水平及小腦血腫患者所占比例高于預后不良組（P＜0.05）；2 組患者在性別構成、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦葉血腫、基底核區血腫、腦干血腫人數方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 預后良好組和預后不良組基線資料比較

2.2 年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發性腦出血患者預后不良的ROC 曲線分析

經ROC 曲線分析證實，年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積能夠預測自發性腦出血患者預后不良，其曲線下面積分別為0.598、0.848、0.859、0.862、0.797、0.852，均P＜0.05，見圖1 和表2。

圖1 年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發性腦出血患者預后不良的ROC 曲線

表2 年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積預測自發性腦出血患者預后不良的ROC 曲線分析

2.3 自發性腦出血患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，行量化賦值，以是否預后不良為因變量，以年齡（≥59.040 歲=1，＜59.040 歲=0）、NIHSS 評分（≥8.195 分=1，＜8.195 分=0）、ETP［≤420.510 nmol/（L·min）=1，＞420.510 nmol/（L·min）=0］、TPH（≤87.395 nmol/L=1，＞87.395 nmol/L=0）、凝血酶達峰時間（≥13.285 min=1，＜13.285 min=0）、血腫體積（≥12.705 ml=1，＜12.705 ml=0）、血腫位置（小腦以外其他位置=1，小腦=0）為自變量。經多因素Logistic 回歸分析證實，年齡≥59.040 歲、NIHSS 評分≥8.195 分、ETP≤420.510 nmol/（L·min）、TPH≤87.395 nmol/L、凝血酶達峰時間≥13.285 min、血腫體積≥12.705 ml、血腫位于小腦以外其他位置是自發性腦出血患者預后不良的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 自發性腦出血患者預后不良的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

自發性腦出血的病因多樣且復雜，常見病因有高血壓、動脈硬化、腦動靜脈畸形、凝血功能障礙等，酗酒、過度勞累、吸煙等均會使其發生風險上升［10］。臨床治療主要包括藥物治療與手術治療，多數患者以藥物治療為主，若病情危重、血腫較大，則應進行手術治療，包括血腫清除術、去骨瓣減壓術等，以清除血腫、降低顱壓，減輕血腫對腦組織的損傷［11］。

本研究結果顯示，預后良好組年齡、NIHSS 評分、血腫體積小于預后不良組，提示以上臨床特征可能與患者預后有關。腦出血發生后，會導致腦部神經元受損，進而發生神經功能障礙，病情越嚴重，神經功能障礙也越嚴重。趙曉晶等［12］對腦出血患者入院24 h 內NIHSS 評分與其生存情況之間的關系進行分析，結果顯示，NIHSS 評分與腦出血患者住院病死率有關。同時本研究發現，預后不良組年齡大于預后良好組，推測其原因可能是，隨著年齡增長，患者自我修復能力等各項機能下降，且多伴有基礎疾病，經過治療后，可能并未完全恢復，因而預后不良。血腫體積代表患者出血量，當血腫體積較大時，患者出血量也較大，對腦組織的損傷也較大，因此預后較差。王坤等［13］對急性自發性腦出血患者NIHSS 評分、年齡等進行比較分析發現，預后良好組NIHSS 評分、年齡、血腫體積小于預后不良組，與本研究結果一致?；缀藚^、腦干等區域位置較深，雖面積不大，但負責許多重要機體功能，例如呼吸、心跳等，此類區域即使少量出血，都可能造成嚴重后果，甚至導致死亡，因此，當出血位置位于以上非小腦區時，預后較差。本研究結果顯示，預后良好組小腦血腫患者所占比例高于預后不良組，而其他區域組間比較差異無統計學意義，這可能與本研究對出血位置進行了基底核區、腦干等區域細分有關。

另外，本研究結果顯示，預后良好組ETP、TPH水平高于預后不良組，凝血酶達峰時間短于預后不良組，提示凝血酶相關指標或能一定程度上預測患者預后。凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，能夠使可溶性纖維蛋白原轉變為難溶的纖維蛋白，進而起到止血作用。正常情況下，凝血因子主要在血管壁外膜中，當血管發生破裂，凝血因子釋放進入血液，激發外源性凝血系統，而凝血系統被激活后，纖溶系統活躍性上升，凝血酶大量消耗［14］。出血量越大，凝血酶消耗越多，凝血功能越差。于垚等［15］對自發性腦出血患者凝血功能進行檢測，結果顯示，延遲時間、ETP 等凝血酶指標與腦血腫體積呈正相關，可作為預測患者預后的指標。同時，這也提示，在臨床護理中，對于以上凝血指標異常的患者需密切觀察其病情變化，及時發現并處置可能出現的并發癥；應定期監測患者出血情況，并采取相應措施防止出血；且對于凝血指標異常的患者，應嚴格把控用藥劑量、頻率，避免過度抑制凝血功能。

為進一步了解年齡、NIHSS 評分、ETP、TPH、凝血酶達峰時間、血腫體積對自發性腦出血患者預后的預測價值，經ROC 曲線分析，證實以上指標能夠用于預測自發性腦出血患者的預后。Logistic 回歸分析亦證實，年齡≥59.040 歲、NIHSS 評分≥8.195 分、ETP≤420.510 nmol/（L·min）、TPH≤87.395 nmol/L、凝血酶達峰時間≥13.285 min、血腫體積≥12.705 ml、血腫位于小腦以外其他位置是自發性腦出血患者預后不良的危險因素。

綜上所述，自發性腦出血患者預后不良的危險因素多且復雜，臨床上應對患者年齡、NIHSS 評分、ETP、血腫體積等因素進行密切關注，及時發現危險因素，并積極采取措施干預、改善預后。