腹腔鏡下右半結腸癌根治術后胃癱綜合征29例臨床分析

李陽 劉濤 曾立鵬 胡元祥

術后胃癱綜合征(PGS)是指腹腔手術后,在無機械性梗阻的情況下發生的因胃腸動力紊亂所致的胃排空功能障礙[1],主要臨床表現有飽脹、厭食、嘔吐、上腹痛等。有研究表明,2%～3%的病人在腹腔手術后會發生PGS,一旦發生即會延長病人腸內和腸外營養的時間[2-3],并可能誘發其他并發癥。本研究回顧性分析29例腹腔鏡右半結腸癌根治術后發生PGS病人的臨床資料,探討腹腔鏡右半結腸癌根治術后PGS發生的影響因素。

對象與方法

一、對象

2012年12月～2022年6月我院及武漢協和醫院腫瘤醫院消化腫瘤外科收治右半結腸癌病人1070例,均行腹腔鏡右半結腸完整結腸系膜切除,其中發生PGS29例。29例病人年齡55歲～84歲,平均年齡70歲;男性19例,女性10例;年齡>80歲8例,≤80歲21例;手術時長>150分鐘5例,≤150分鐘24例;患糖尿病的病人有例名;未患糖尿病病人18例;血糖≥11.1 mmol/L 6例,<11.1 mmol/L 23例;尾側(外周)入路7例,中間入路及聯合入路22例;行根治性右半結腸切除術21例,擴大根治性右半結腸切除術8例。PGS發生于術后3～7天,平均為4.2天;病程8～25天,平均14.4天。納入標準:(1)右半結腸癌擇期行腹腔鏡手術;(2)年齡55～85歲;(3)手術指征明確,無手術禁忌證,無遠處轉移;(4)術前胃腸功能正常,可正常進食。排除標準:心、肺等重要臟器疾病不能耐受手術;術前胃腸功能異常,不能進食或服用影響胃腸功能的藥物;術后炎癥性腸梗阻。本研究獲醫院倫理委員會批準。病人均知情并簽署同意書。

PGS診斷標準:(1)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻,上消化道碘劑造影檢查提示無胃蠕動波或蠕動明顯減少,且除外遠端小腸梗阻導致的胃潴留;(2) 胃腸減壓引流量>800 ml/d,且持續時間>10天;(3)無明顯水電解質紊亂;(4)除外糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病引起的胃癱;(5)未應用影響平滑肌收縮的藥物。

二、方法

1.持續胃腸減壓,保持胃內空虛,并用10%溫鹽水洗胃,減輕胃水腫。維持水電解質、酸堿平衡,補充足夠熱量和蛋白質、維生素及微量元素,糾正負氮平衡。22例病人應用胃復安,7例病人應用嗎丁啉。5例病人留置空腸營養管行腸內營養。 監測術前血糖及術5天內至少3次血糖值,血糖均控制在11.1 mmol/L以下。

2.觀察指標:觀察兩組性別、年齡、手術時間、糖尿病、圍手術期血糖、手術路徑、手術切除范圍等。

三、統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計數資料用例(%)表示,用χ2檢驗,多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.1 070例病人發生PGS 29例,發生率為2.7 %,均于胃癱發生后8～25天癥狀緩解。

2.單因素分析和多因素Logistic回歸分析:單因素分析顯示,年齡、圍手術期血糖水平、手術切除范圍、手術路徑與 PGS 發生相關(P<0.05),性別、手術時間、糖尿病與 PGS 發生無關(P> 0.05),見表1。以是否發生PGS為因變量,可能影響PGS發生的7個相關因素為協變量,進行多因素 Logistic回歸分析。結果顯示,年齡、圍手術期血糖水平高、尾側入路+聯合入路及手術切除范圍大是PGS發生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 PGS影響因素單因素分析(例,%)

表2 PGS影響因素的Logistic回歸分析

討論

PGS是腹部手術后常見的早期并發癥,臨床表現多樣。有研究認為,非胃手術后的胃癱綜合征是多種因素參與了胃腸動力的調節和反饋[4-6]。右半結腸尤其是根治性擴大右半結腸切除術 PGS發生率相對較高,其發生機制目前尚未明確,可能是因為手術破壞了胃與遠端消化道間的某種反饋式調節,誘發胃的排空障礙。

年齡、圍術期血糖水平等因素與PGS發生有關。隨著年齡增長,身體機能及組織器官生理功能降低,術后恢復相對較慢,術后更易發生胃腸功能紊亂。在圍術期,手術、病人情緒、血糖升高等可引起機體的應激反應,可激活抑制性交感神經反射系統,使胃腸交感神經系統活動增強,通過抑制胃腸神經叢的興奮性神經元從而抑制胃動力和正常排空;而交感神經興奮會導致兒茶酚胺類遞質增多,與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結合增加,從而更加抑制平滑肌收縮[7],應激反應也會導致血糖反應性升高,而高血糖對胃動力有明顯抑制作用,并與其升高的程度成正比[8]。

結腸肝區癌的淋巴可通過Henle干周圍淋巴網引流至胃網膜右血管周圍淋巴結。Hohenberger等[9]研究發現,胃網膜右血管的轉移率約為4%,幽門下淋巴結轉移時,行幽門下淋巴結清掃有助于提高病人遠期生存率[10-11]。本研究發現,腹腔鏡右半結腸切除術尤其是擴大根治性右半結腸切除術PGS發生率相對較高。究其原因,腹腔鏡根治性擴大右半結腸切除術需要在胃大彎血管弓內切除右半側大網膜、清掃幽門下淋巴結并根部結扎離斷胃網膜右血管,此過程不可避免會損傷胃周神經組織,結扎胃網膜右血管導致胃血供改變,手術牽拉引起Cajal間質細胞信號節律失常,導致胃排空延遲[7,12]。對于因手術引起的解剖結構改變、胃結腸韌帶解剖對PGS的發生是否存在影響,目前尚不明確。

本研究結果表明,在行腹腔鏡右半結腸切除術時,不同手術入路發生PGS的概率不同。尾側入路是右半結腸癌全結腸系膜切除術中常見的手術入路。腹腔鏡下尾側入路右半結腸癌根治術比中間入路手術時間短、術中出血量少[13]。但研究發現,以尾側入路方式手術病人,PGS發生率高于中間入路及聯合入路,可能與術中游離十二指腸時牽拉有關。該入路手術中對張力的要求,對抗牽引的要求較高,在長時間牽拉后,十二指腸常因牽拉出現術后水腫,加上手術過程中,血管神經損傷引起血供不足,神經反射異常,導致胃排空延遲,這就對術者及助手的熟練程度提出較高要求。

治療PGS的方法主要是保證有效的胃腸減壓和維持內環境的平衡,及早進行個體化的腸內外營養支持,必要時聯用促胃腸動力藥物。PGS是一種功能性病變,具有自限性。本組29例均于胃癱發生后經非手術治療8～25天后恢復胃功能

綜上所述,對擬行右半結腸切除術的病人,應做好圍手術期準備,充分術前評估。在行右半結腸癌根治時,對于早期(T1、T2期)腫瘤,應盡量避免行根治性擴大右半結腸切除,降低PGS的風險,而較晚期(T3、T4期)且腫瘤較大時,是否需常規清掃幽門下淋巴結尚需更深入研究證實。術中減少胃的牽拉和刺激,對于預防和減少術后PGS發生有一定作用。