超聲引導下髖關節囊周圍神經聯合股外側皮神經阻滯對髖關節置換術病人鎮痛效果及應激反應、術后認知功能的影響

吳淑娟 師高洋 孫偉

髖關節置換術術后伴有嚴重疼痛,影響關節功能恢復,甚至導致血栓栓塞[1]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block,FICB)能夠有效緩解術后疼痛,但會導致股神經阻滯,致使股四頭肌出現無力,對術后早期活動造成影響[2]。髖關節囊周圍神經(pericapsular nerve group,PENG)阻滯可對閉孔神經、副閉孔神經以及股神經進行阻斷,起到局部鎮痛效果,但PENG阻滯沒有覆蓋支配皮膚切口的神經,只覆蓋支配髖關節囊的感覺神經[3]。有研究表明,股外側皮神經(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)和PENG聯合阻滯,在髖部骨折手術中有較好的術后鎮痛效果[4]。本研究探討超聲引導下PENG聯合LFCN阻滯對髖關節置換術病人鎮痛效果及應激反應、術后認知功能的影響。

對象與方法

一、對象

2020年9月～2022年9月我院行髖關節置換術的病人102例。納入標準:(1)均為首次行髖關節置換術;(2)均為單側手術;(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[5]分級為Ⅰ～Ⅱ級;(4)病人和(或)家屬均簽署知情同意書。排除標準:對本研究藥物過敏;術前有嚴重循環系統或者呼吸系統疾病;心腦血管疾病;神經系統疾病;穿刺部位血腫、感染;凝血功能以及血小板異常;心、肝、腎等重要臟器功能不全;長期使用鎮痛藥物;溝通障礙、精神疾病等無法配合完成本研究;中途退出本研究。采用隨機數字表法分為對照組(51例)和研究組(51例),兩組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經我院醫學倫理會批準。

(2)傘形集果筒設計成半扇形，可以由合頁與搭扣固定，形成集果，因此，安裝方便，各部件采用模塊式拼裝設計，便于替換。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.神經阻滯:兩組病人術前均常規禁水、禁食,入室后均開通外周靜脈通路,監測血氧飽和度(Saturation of Pulse Oxygen,SpO2)、心率、血壓以及心電圖。局部麻醉,行橈動脈的穿刺置管術,對動脈血壓進行連續監測。研究組給予超聲引導下PENG聯合LFCN阻滯。病人采取仰臥位,常規消毒鋪巾,2～5 MHz的低頻超聲探頭放置在髂前下棘部位,和腹股溝韌帶平行,顯示髂恥和髂前下棘隆起。采用平面內法,進針從外側向內側,針尖到達恥骨和腰大肌肌腱下方之間,將生理鹽水1 ml注入,確定藥液擴散在恥骨表面后,將20 ml的0.5%的鹽酸羅哌卡因注入,然后再將6～13 MHz的高頻超聲探頭,橫向放置在髂前上棘的下方,對闊筋膜張肌和縫匠肌進行識別,在縫匠肌的表面外側,尋找股外側皮神經,將5 ml的的0.5%的鹽酸羅哌卡因注入。對照組給予超聲引導下FICB,病人采取仰臥位,將6～13 MHz的高頻超聲探頭,放置在腹股溝韌帶的下方中外1/3位置處,看到髂筋膜(覆蓋在髂腰肌上方)后,采用平面內法,進針從外側向內側,針尖到達髂腰肌和髂筋膜之間,將生理鹽水1 ml注入,確定藥液在FICB,將30 ml的0.5%的鹽酸羅哌卡因注入。

2.麻醉方法:神經阻滯完成后,進行椎管內麻醉。保持健側側臥位,穿刺的部位主要是L3-4,穿刺成功后,蛛網膜下腔注入10 mg左右的鹽酸羅哌卡因,置入硬膜外導管,深度3～5 cm,控制麻醉平面保持為T10以下,術中根據手術情況和麻醉平面調整藥物用量。手術完成后,均連接自控靜脈鎮痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),10 mg的托烷司瓊、90～120 mg的酮略酸氨丁三醇、2 μ g/kg的舒芬太尼和生理鹽水稀釋成100ml的溶液, PCIA 的背景劑量為2 ml/h,單次追加劑量為0.5 ml,鎖定時間為15分鐘。

3.兩組應激反應指標比較見表3。重復測量顯示,HR、MAP以時間因素、組間因素、時間因素與組間因素相互作用比較,差異有統計學意義(P<0.05);LSD-t檢驗顯示,在T1、T2、T3時對照組HR、MAP較T0均升高,研究組HR、MAP與對照組比較明顯較低,差異有統計學意義(P<0.05)。

三、統計學方法

1.兩組圍術期相關指標比較見表2。 兩組手術時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組術后48小時內舒芬太尼用量、鎮痛泵使用次數與對照組比較明顯較低,術后首次下床活動時間、住院時間與對照組比較明顯較短,差異有統計學意義(P<0.05)。

結果

通過觀測可以發現，在于預壓期，隨著時間的推移，沉降速度將會逐漸變小，當月沉降速率不到10mm/月時，可以依據三等水準展開相應的測量工作。當余壓處于中期、后期時，此時，觀測采用的水準點大部分都會轉移到橋北墻面上，水準段向兩側各控制約500m范圍內的沉降觀測點，構成支水準路線，如果，在實際作業過程中，超過2個測站，在觀測期間，要往返觀測。如果沒有橋北墻角水點，具體觀測時，應當利用遠地面水準點。當預壓期結束時，此時，應當通過合理的方式，將地面水準點合理的轉移到相應的橋上，完成相應觀測工作。

表2 兩組病人圍術期相關指標比較

4.兩組認知功能比較見表4。重復測量顯示,MMSE評分以時間因素、組間因素、時間因素與組間因素相互作用比較,差異有統計學意義(P<0.05);LSD-t檢驗顯示,術后6小時、12小時、24小時、48小時兩組MMSE評分較術前均降低,研究組MMSE評分與對照組比較明顯較高,差異有統計學意義(P<0.05)。

首先要選擇科學合理的場址。豬場一定要選擇在地勢高燥、背風向陽、座南朝北、排水良好、水源、電力方便、交通快捷并遠離污染的地方。如地勢低洼、道路坎坷或建在人口稠密、人車嘲雜的地方，不僅陰暗潮濕，而且進出困難，最重要的是不能給生豬創造一個良好的生長環境，勢必帶來一定的麻煩甚至造成嚴重后果。

圖1 兩組術后不同時點靜息、運動狀態VAS評分比較(A:靜息狀態,B:運動狀態)

3.觀察指標:(1)術后6小時、12小時、24小時、48小時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估靜息、運動狀態(病人做主動直腿抬高運動,如抬腿無力做被動直腿抬高)的疼痛情況[6]。(2)阻滯前(T0)、阻滯即刻(T1)、手術開始0.5小時(T2)、阻滯結束時(T3),監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(3)術前、術后6小時、術后12小時、術后24小時、術后48小時采用簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)評估認知功能[7]。

表3 兩組不同時點HR、MAP比較

2.兩組鎮痛效果比較見表2、圖1。重復測量顯示,靜息狀態VAS評分以時間因素比較,運動狀態VAS評分以時間因素、組間因素、時間因素與組間因素相互作用比較,差異有統計學意義(P<0.05);LSD-t檢驗表明,術后6小時、12小時、24小時、48小時兩組靜息狀態VAS評分比較,術后48小時兩組運動狀態VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組術后6小時、12小時、24小時運動狀態VAS評分與對照組比較明顯較低,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時點MMSE評分比較

討論

髖關節的感覺神經多數分布在前囊,由閉孔神經、副閉孔神經以及股神經等支配。FICB能夠有效緩解術后疼痛,但不能夠對閉孔神經以及副閉孔神經(支配髖關節)進行阻滯,導致股神經發生阻滯,致使股四頭肌力量受到影響,對病人的早期康復造成影響[8]。PENG阻滯操作簡單,鎮痛效果良好,且不會導致功能功能障礙,髖關節置換術涉及大腿外上部神經(由股外側皮神經支配),PENG阻滯雖然對病人的股四頭肌力量起到保留效果,但只保留支配髖關節囊的神經分支,沒有保留支配皮膚的神經分支[9]。髖關節置換術的手術切口在縫匠肌的外側緣,延伸到股前區的外側。因此,對于髖關節置換術病人需采取PENG聯合LFCN阻滯,以獲取皮膚及其皮下組織的鎮痛效果[10]。本文采用可視化的超聲技術,對穿刺針的進針方向進行引導,保證局麻藥的注射準確性。

本文第1節主要介紹低電壓SRAM測試中的一種比較難以檢測的故障:穩定性故障。并且針對低電壓SRAM中的穩定性故障,設計出專門的DFT電路來進行對該故障的檢測;第2節介紹在March C+算法的基礎上,根據故障原語推導相應的新型測試算法來檢測更多的故障類型、提高算法的故障覆蓋率,最終實現MBIST電路設計;第3節介紹電路仿真結果;第4節給出結論。

老年髖關節置換術的疼痛部位主要在手術切口,由股神經以及股外側皮神經的髖關節分支支配。蘇靖心等[11]研究表明,對老年髖關節置換術病人采取超聲引導下PENG聯合LFCN阻滯,可更有效減輕活動時的疼痛,鎮痛效果更好。本研究結果顯示,研究組術后48小時內舒芬太尼用量、鎮痛泵使用次數低于對照組,研究組術后首次下床活動時間、住院時間短于對照組。研究結果表明,超聲引導下PENG聯合LFCN阻滯,能夠更有效減少阿片類藥物的用量和鎮痛泵使用次數,減輕運動狀態的疼痛,促進病人康復。PENG聯合LFCN阻滯覆蓋髖關節的主要神經,能夠提供高更好的鎮痛效果。適當的生理應激能夠增強機體的免疫能力,但過度的生理應激會導致HR、MAP發生波動,導致血流動力學穩定性受到影響,增加手術風險[12]。超聲引導下PENG聯合LFCN阻滯,能夠看到神經的位置以及局麻藥的擴散范圍,減少盲穿次數,并且提高神經阻滯的成功率,避免神經損傷以及局麻藥中毒等并發癥,減少對外周神經周圍阻滯的損傷,更好維持血流動力學的穩定,減輕應激反應,促進術后康復。認知功能障礙是中樞神經系統相關并發癥。PENG聯合LFCN阻滯給予2 5ml的鹽酸羅哌卡因,分2次注入,第1次20 ml,第2次注入5 ml,分次有針對性的注入,能夠避免局麻藥多余殘留,且阻滯有針對性,在超聲引導下還能夠保證局麻藥物準確注入,促進認知功能恢復。

綜上所述,對髖關節置換術病人采用超聲引導下PENG聯合LFCN阻滯,可減少阿片類藥物的用量和鎮痛泵使用次數,減輕術后運動狀態疼痛,減輕應激反應,且對認知功能影響較小,促進病人更快康復。