補脾腎與補氣血為主治療再生障礙性貧血的臨床療效預測因素分析及預測模型構建*

高琰，丁宇斌，王文儒，李芮，蔣佩珍，王金環，徐瑞榮，楊淑蓮，王濤，唐旭東

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.深圳市中醫院腫瘤與血液病科，深圳 518005；3.中國中醫科學院西苑醫院血液科，北京 100091；4.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院血液病科，哈爾濱 150040；5.山東中醫藥大學附屬醫院血液科，濟南 250011；6.廊坊市中醫醫院血液科，廊坊 065099；7.河南中醫藥大學第一附屬醫院血液腫瘤科，鄭州 450099）

再生障礙性貧血（AA）是由于骨髓血細胞生成顯著減少引起的一種臨床綜合征[1]，主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞減少及所致的貧血、出血、感染綜合征。根據病人的病情、血象、骨髓象及預后，通常將該病分為重型（SAA）和非重型（NSAA）[2]。大多數病例沒有明確的病因，通常是自身反應性細胞毒T 淋巴細胞抑制或破壞原始CD34+多能造血干細胞所致[1]。AA 的發病率在中國為0.74/10 萬人口，青年人和老年人發病率較高[2]。針對發病機制的治療主要包括造血干細胞移植、免疫抑制治療、促造血治療及雄激素治療[3]。目前，再障的一線治療包括抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）聯合環孢素治療，但有30%左右的患者初次免疫抑制治療失敗，免疫抑制治療有效患者亦有10%～20%復發，且ATG/ALG 價格較高、不良反應較大。

中醫藥治療再生障礙性貧血自20 世紀60 年代起，周靄祥主任將再障定義為“髓勞”，認為其病位在“髓”，且涉及肝腎脾三臟，病性為“勞”主要表現為疲勞等癥，治療方法包括補腎生血法與益氣養血法[4-5]。前期設計了補腎生血法（大菟子飲加減）及益氣養血法（八珍湯加減）聯合免疫抑制劑及雄激素治療再生障礙性貧血的多中心隨機對照臨床研究[6]，前期研究結果及臨床實踐表明，大多數再障患者可以在補脾腎與補氣血為主的中西醫結合治療中獲益，但仍有部分患者中藥治療后效果不顯著，這使筆者思考是否能夠根據患者和疾病特征來預測再障患者個體的治療獲益可能，進而幫助更多的再障患者及臨床醫生做出決定。

傳統的臨床預測研究側重于獨立危險因素分析和使用回歸方程進行預測。列線圖是復雜的統計學模型的可視化，與傳統預測方法比較具有更直觀、更生動、更簡單的優點。

1 資料與方法

1.1 研究對象和設計 研究對象來自全國19 家醫院，為2018 年5 月至2021 年6 月就診的首次采取補脾腎與補氣血為主治療再生障礙性貧血的患者，圖1 顯示了我們研究的流程圖。樣本量的估算：按照1∶1∶1 的比例安排各組病例數，根據既往研究估算各組有效率，設置檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，考慮脫落因素進行樣本量20%的擴大，確定每組樣本量為188。納入標準：1）符合指南中再障診斷標準。2）首次采取中西醫結合療法治療再生障礙性貧血且順利完成兩療程（6 個月）治療，近期（治療6 個月）療效評價完整。3）基線資料完整。4）無肝、腎等重要臟器功能嚴重異常。研究通過中國中醫科學院西苑醫院倫理委員會批準（倫理審查批件號：2018XLA036-9），入組患者均簽署知情同意書。

圖1 研究流程圖

1.2 治療方案 包括基礎治療與中藥治療，基礎治療采用免疫抑制劑與雄激素聯合治療，必要時予輸血支持治療。

1.2.1 基礎治療 1）免疫抑制劑：環孢素軟膠囊，常用劑量為100～125 mg/次，2 次/日，口服，環孢素血藥濃度維持在100～250 ng/L。2）雄激素：①司坦唑醇，2～4mg/次，3 次/日，口服；②十一酸睪酮軟膠囊，40～80 mg/次，3 次/日，口服。

1.2.2 中藥治療 包括補腎生血方顆粒劑（熟地黃30 g，菟絲子20 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，鎖陽20 g，制首烏15 g，黃精20 g，補骨脂15 g）與益氣養血方顆粒劑（生地黃25 g，黨參20 g，白術20 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，當歸20 g，川芎10 g，白芍20 g），中藥顆粒每日1 劑，分早晚服用。

1.3 療效評價 于中西醫結合治療兩療程（6 個月）后評價近期療效。療效判定標準參考指南[2]，指南中“基本治愈、緩解、明顯進步”歸為有效組，即貧血和出血癥狀明顯好轉，3 個月內不輸血，HGB 較治療前1 個月內常見值增長30 g/L 以上，并能維持3 個月。指南將“無效”歸為無效組，即經充分治療后，癥狀、血常規未達明顯進步。

1.4 研究指標 通過查閱相關文獻[7-12]，納入患者的一般資料（年齡、性別、BMI、合并疾?。?、入組時血常規、病程、AA 分型、輸血情況、中醫治療方案及入組時有無“乏力”“出血”“納呆”“眠差”“頭暈”癥狀。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，R 語言“nomogram”函數繪制列線圖。服從正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，計數資料用[n（%）]表示。單因素分析時，服從正態分布的計量數據采用獨立樣本t 檢驗進行兩組間的差異分析，非正態分布的計量數據采用非參數檢驗進行組間比較，采用Mann-Whitney U 檢驗進行兩組間的差異分析，計數資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。篩選出各組差異有統計學意義的指標，檢驗標準為α=0.10，對篩選出的指標進行共線性診斷，存在共線性問題的變量根據臨床意義選擇保留。多因素分析采用二元logistic 回歸模型，回歸方法選擇逐步回歸向后法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。根據多因素分析的數據構建列線圖模型并建立動態列線圖，采用Bootstrap 自抽樣法對預測模型進行內部驗證，并從區分度和校準度、臨床有效性三方面對預測模型進行評價：通過受試者工作特征曲線下面積（AUC）作為C 統計量評估區分度，通過校正曲線和Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評估校準度，通過DCA 決策曲線評估臨床有效性。

2 結果

2.1 患者一般資料及療效 本研究共納入患者243 例，其中近期療效評價有效192 例（79.0%），無效51 例（21.0%）。納入本研究的243 例患者的臨床特征見表1。

表1 本研究243 例再障患者的臨床特征

2.2 補脾腎與補氣血為主治療AA 有效相關預測因素的Logistic 回歸分析 對納入本研究的243 例患者的基線特征、入組時血常規等臨床資料進行單因素分析，對單因素分析中P＜0.1 的變量進行共線性診斷，對于存在共線性問題的變量根據臨床意義進行篩選。將篩選后的變量納入二元Logistic 回歸進行多因素分析，使用向后回歸法構建Logistic 回歸模型，結果見表2。

2.3 列線圖繪制 根據多因素Logistic 回歸分析的結果，將“病程”“AA 分型”“BMI≥25”、“中醫治療方案”和“輸血依賴”5 個變量作為預測因素納入列線圖繪制，使用R 語言“rms”包中“nomogram”函數繪制列線圖預測模型，見圖2 所示。圖中左側自“病程（月）”至“輸血依賴”5 個變量的取值向上做垂線得到對應的單項評分（Points），各項評分相加即可得到總分（Total Points），找到對應的總分向下作垂線即可得到該患者補脾腎與補氣血為主治療AA 有效的概率。同時登錄shinyapps.io 制作動態列線圖（https：//nomogramtcm.shinyapps.io/AA_DN/）。

圖2 補脾腎與補氣血為主治療AA 有效預測列線圖（以首位患者為例）

2.4 預測模型的表現及驗證 本研究構建的預測模型的C 指數為0.754（95%CI：0.677～0.830），ROC曲線如圖3 所示；校正曲線顯示該模型的一致性表現良好（圖4）；Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗顯示：χ2=3.525，P=0.897。本研究構建的預測模型C 指數大于0.7，擬合優度檢驗P 值＞0.05，提示模型預測性能良好。DCA 臨床決策曲線顯示閾值概率為32%～94%時，具有較高的凈獲益值，見圖5。

圖3 本研究構建的近期療效預測模型的ROC 曲線

圖4 本研究構建的近期療效預測模型的校正曲線

圖5 本研究構建的近期療效預測模型的DCA 臨床決策曲線

3 討論

獲得性再生障礙性貧血是一種血液中紅細胞、中性粒細胞、單核細胞和血小板減少，而骨髓組織被脂肪組織替代、造血祖細胞幾乎缺如的臨床綜合征[1]。指南認為[2]：AA 一旦確診，應盡早治療：1）對于年齡≤35 歲且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如無活動性感染和出血，應首選造血干細胞移植。2）對于年齡＞35 歲或年齡雖≤35 歲但無HLA相合同胞供者首選ATG/ALG 和環孢素A 的免疫抑制治療（IST）。3）其他患者可采用環孢素A 聯合促造血（雄激素、造血生長因子）治療。而移植一直受到并發癥、排斥反應、移植物抗宿主?。℅VHD）和合適供體的限制[3]，免疫抑制治療雖然比移植療法簡單，但初次IST 約有30%左右治療失敗，且患者必須長期服用環孢素。即使IST 有效，大約15%的患者在10 年內可能出現“克隆進化”，即后期發展為MDS 或AML[13-14]，甚至在血細胞計數穩定恢復后。有很多患者受到移植條件的限制，或為了提升免疫抑制治療的成功率、減少復發，渴望尋求中西醫結合治療。

自上世紀70 年代起，周靄祥教授已應用宋代《太平惠民和劑局方》的大菟絲子飲加減治療再障，西苑醫院以此為基礎制作院內制劑益腎生血片，有效率高達87%[4，15]。麻柔主任認為再障屬于“虛勞”性疾病，根本病機在于腎陰陽虧虛，治療要從脾腎入手，尤其治腎是關鍵，通過針對根本病機的治療可以達到“不補血其血自復”的效果，并在臨床實踐中取得顯著療效[16]。一項Meta 分析[17]發現，補腎法聯合環孢素+雄激素治療CAA 效果優于單純環孢素+雄激素效果，無論是西醫、中醫有效率，還是對于外周血象的提高，效果都優于單純西醫治療。依托于一項多中心隨機對照臨床研究數據[6]，納入的患者中醫辨證同時符合腎虛和氣血兩虛，構建了能夠預測再生障礙性貧血患者中西醫結合治療有效概率的模型。

本研究結果顯示：中西醫結合治療再生障礙性貧血近期有效率達79.0%，近期治療有效的預測因素包括“病程”“AA 分型”“BMI≥25”“中醫治療方案”和“輸血依賴”。對預測模型進行解讀，在本研究中病程越短、AA 分型嚴重程度越低、BMI≥25 而不是＜25、中醫治療方案采取補腎生血法、非輸血依賴的再障患者中西醫結合治療有效的概率更高。其中，病程與AA 分型同為SAA 患者IST 療效的預測指標[18]，指南[2，19]認為病程長者殘留造血干細胞少且造血微環境損傷更重，病情較輕（重型而非極重型）與IST 療效好相關，這提示再障患者應盡早尋求中西醫結合治療，NSAA 患者與SAA 患者更容易在中西醫結合治療中獲益。一項關于再生障礙性貧血患者營養狀態的研究發現[20]：BMI 指數的數值在SAA患者與NSAA 的患者分組比較中差異有統計學的意義（P＜0.05），且SAA 患者BMI 指數的數值更低。研究中發現：BMI 指數大于25 的患者中西醫結合治療有效的概率更高，考慮與患者營養狀態較好有關。對于中醫治療方案的選擇，研究結果顯示補腎生血法療效優于益氣養血法，這與再障患者的根本病機在于腎陰陽虧虛有關[4，10，16]。每月輸注紅細胞≥2U 的患者或有明顯出血癥狀需輸注血小板防止出血者，稱為輸血依賴型非嚴重型再生障礙性貧血（TD-NSAA）[21]，住院AA患者中TD-NSAA 占近2/3，這些患者病程遷延，易并發重要臟器功能損傷和疾病進展[22]，研究也說明非輸血依賴型患者的中西醫結合治療有效的概率更高。

列線圖是指在平面坐標中用一簇互不相交的線段表示多個變量之間函數關系的定量分析圖[23]，其根據預測模型中各個因素的回歸系數評估其對結局變量的貢獻程度，從而對每個變量進行賦分，將各項評分相加即可計算出某類事件發生概率的預測值。本研究構建的預測模型使用C 指數評價模型區分度，結果大于0.7；使用校正曲線和Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗評價模型校準度，校正曲線擬合良好，擬合優度檢驗顯示：χ2=3.525，P=0.897，模型擬合效度好（P＞0.05），提示該模型具備一定的預測能力。DCA 臨床決策曲線顯示閾值概率為32%～94%時，具有較高的凈獲益值。

綜上所述，本文構建了一個能夠預測補脾腎與補氣血為主治療AA 有效概率的臨床預測模型，但仍有一些不足。本研究無法排除其他合并用藥的影響；同時受限于本研究的基線資料有限，之后可納入更多的基線資料，如T 淋巴細胞亞群、染色體、基因突變等，以期用于指導臨床治療。

課題的參與單位與個人在此一并致謝（排名不分先后）：孫岸弢（中國中醫科學院廣安門醫院）；許亞梅、張雅月（北京中醫藥大學東直門醫院）；丁曉慶、諶海燕、郭明（北京中醫藥大學東方醫院）；孟祥玲、王志芳（河北省滄州中西醫結合醫院）；李建英、馬亞輝、白艷輝、史奎竹、王雪飛（石家莊平安醫院）；王國姿、邸海俠（廊坊市中醫醫院）；董雪燕（山東中醫藥大學附屬醫院）；王海霞、王樹慶、姜梅芳、朱晶瑜、蘇迎潔（濰坊醫學院附屬醫院）；申小惠、展銳、溫少瑾、豆傳輝、張文君（甘肅省中醫院）；姚宇紅、陳濤、李秀軍、宋娟、尹尚瑾（貴州中醫藥大學第二附屬醫院）；高萍、孫士玲、萬姜維、黨輝（河南中醫藥大學第一附屬醫院）；聶甜、江勁波（湖南中醫藥大學第一附屬醫院）；史哲新、張偉鋒（天津中醫藥大學第一附屬醫院）；胡琦、陳懿榕、劉敏、張紅玉、鄧劍青（上海市中醫醫院）；周永明、胡明輝（上海中醫藥大學附屬岳陽醫院）；李巍、白玉盛（新疆維吾爾自治區中醫院）；孫鳳、田飛（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院）；劉奇峰（吉林省人民醫院）；沈建平、武利強（浙江省中醫院）；靳楠、張盛琪、劉青果、劉健、毛月（北京中醫藥大學臨床醫學院）；許勇鋼，劉風，麻柔，張朝暢（中國中醫科學院西苑醫院）