彭江云教授運用桂枝湯類方辨治成人Still病經驗

孟凡雨 劉維超 殷建美 張昊喆 晏蔚田

【摘 要】 云南省名中醫彭江云教授結合多年風濕病診療經驗，認為成人Still病發病的核心病機在于營衛失調，指出治療上應以調和營衛為主，臨床常用桂枝湯類方辨治。根據病程之長短辨證使用玉屏風桂枝湯、柴葛桂枝湯、補中桂枝湯，并根據主證酌情加減用藥，臨床取得了良好療效。

【關鍵詞】 成人Still??；桂枝湯類方；營衛；經驗；彭江云

彭江云為云南吳佩衡扶陽學術流派第三代代表性傳承人，第七批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，云嶺名醫，云南省名中醫。從事風濕病臨床、科研、教學工作30余年，擅長從扶陽立法診治風濕病。

成人Still?。╝dult-onset Still's disease，AOSD）

是以高熱、關節疼痛、皮疹、咽痛、白細胞升高為主要表現的自體炎癥綜合征［1］。其發病機制復雜，可能與遺傳、感染、環境等多種因素相關，發病高峰集中在15～25歲和36～46歲，發病率為（0.14～0.40）/10萬人，且不同個體之間預后差異大［2-4］。西醫治療以糖皮質激素、生物制劑為主［5］。中醫治療獨具特色和優勢，且在治療過程中可輔助激素撤減［6］。AOSD病名在中醫古籍中無明確記載，但根據其主要臨床癥狀，可從“暑溫、熱痹、熱病”等論治［7］?，F總結彭江云教授運用桂枝湯診治AOSD的經驗，旨在為本病診療提供新的思路。

1 營衛不和為核心病機

AOSD起病急，臨床表現多樣，發熱常為首發癥狀，且大部分患者伴有關節疼痛［8］。中醫學認為，病機與素體陽盛、外感邪氣、濕熱蘊結、陰血虧虛有關?！端貑枴け哉撈吩唬骸盃I者，水谷之精氣也，和調于五藏，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五藏，絡六府也。衛者，水谷之氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸膜。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！盇OSD發病多因內外合邪，且以營衛之氣逆亂為主導。營衛之氣功能正常，則外邪不易侵犯。營衛失調，風寒濕熱諸邪內襲，腠理失司，衛氣不得宣發，郁于肌表，則見發熱；邪氣搏結于肌表，則見斑疹時隱時現；邪氣入里痹阻關節，則見關節疼痛；邪熱上擾，則見咽痛。綜上，彭江云教授認為AOSD的病因病機總屬營衛失調。

2 辨明內傷外感為治療之始

AOSD以發熱為主癥，發病初期以感受外邪為主，正不勝邪，邪循衛氣營血內傳，遷延不愈則可累及肺、肝、心、脾等臟腑。中醫學認為，凡發熱，不外內傷與外感兩種，《證治準繩·雜病》曰：“凡病鮮有不發熱者，而內傷外感，其大關鍵也?！惫拾l熱首先應辨明外感內傷。外感發熱多由感受風寒暑濕燥火之邪，正邪交爭，臟腑陰陽失調所致，其特點為：起病急，熱勢高，其寒為惡寒，即“雖任重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒”，病程短，多屬實證。內傷發熱多由病程日久，正氣耗傷，氣血陰陽虧虛所致，其特點為起病緩慢，熱勢不高，其寒為畏寒，即“但避風寒，及溫暖處，或添衣蓋，溫養其皮膚，所惡風寒便不見矣”，反復發作，多屬虛證。

3 調和營衛，病證結合為治療之本

機體之寒熱與營衛之氣盛衰息息相關，正如《喻氏營衛論并答營衛五問》曰：“衛偏勝，則身熱，熱則腠理閉，喘粗，為之俯仰，汗不出，齒干，煩冤；營偏勝，則身寒，寒則汗出，身常清，數栗而厥。衛偏衰，則身寒；營偏衰，則身熱?！惫逝斫平淌谥委熞园l熱為主癥的疾病時首重調和營衛，善用桂枝湯加減化裁。雖有“世間發熱癥類傷寒者數種，治各不同”之云，然桂枝湯之經典配伍對不同種類和不同時期的發熱均可發揮重要作用。外感發熱可取其解肌發表退熱之意，內傷發熱可取其輕補陰陽調和之意。同時基于病程之新久，再結合患者具體臨床表現加減藥物，病證結合以致表里和諧，陰平陽秘。

4 辨證論治

4.1 疏邪解表，調和營衛 AOSD發病之初，多因外感六淫之邪，邪氣郁滯，脈絡瘀阻而致營衛不和，氣血逆亂。臨床中患者多表現為發熱惡寒，頭痛汗出，全身肌肉關節疼痛，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治療上以疏邪解表，調和營衛為主。方用玉屏風桂枝湯化裁，常予防風、黃芪、白術、桂枝、甘草、白芍、生姜、大棗。以桂枝湯微發其汗使邪有出路而不傷其正，以玉屏風散益氣固表使外有所衛且陰能內守。疏中寓補，疏補兼顧，而終致邪熱退散，營衛和諧，氣血和調。熱勢較高或見手足焮紅腫痛可酌情加入黃柏、牛蒡子、皂角刺、蜂房等清熱解毒之屬。

4.2 解肌退熱，調和營衛 AOSD發病中期，太陽表邪未解，而化熱入里，有漸入陽明，波及少陽之勢。臨床表現以發熱，身困乏力，惡寒輕而身熱盛，頭痛無汗，咽干心煩，舌苔薄黃，脈浮微洪為主。治療上以解肌退熱、調和營衛為主。方用柴葛桂枝湯加味，常用柴胡、葛根、桂枝、甘草、白芍、生姜、大棗、細辛、陳皮、半夏、黃芩、茯苓、防風、炙麻黃。柴胡性寒味辛，功專解表退熱祛邪，合性涼之葛根，寓“柴葛解肌湯”解肌透熱之義。再以桂枝湯加麻黃增發散表寒之功，且方中含二陳湯，以增健脾助運之功，脾土健，營衛和，則邪不能留。本方太陽、陽明、少陽三陽同治，溫清并用而表里同治，既能使邪從表出，也可防止邪氣內傳，斷邪出路。

4.3 甘溫除熱，調和營衛 AOSD發病后期，風濕熱毒蘊結日久，氣耗津傷?；颊唧w溫常于傍晚升高，身熱自汗出，不欲飲食，體倦乏力?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸肮赎枤庹?，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！币蚨斫平淌谡J為此屬陽虛發熱，方用補中桂枝湯加減，常用黃芪、黨參、白術、陳皮、柴胡、升麻、當歸、桂枝、白芍、細辛、川芎、淫羊藿、生姜、大棗、甘草?！蹲C治匯補·發熱》說：“陽虛發熱，有腎虛水冷，火不歸經，游行于外而發熱?！毙幕鹋c腎水不得濟濟則陽氣亢盛，陽虛而陰火內生致陽氣外浮。此時巧用李東垣補中益氣之論，以甘溫之參、芪補益中氣，伍柴胡、升麻以升舉?！侗静菥V目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞役饑飽，生冷內傷，脾胃引經最要藥也?！焙瞎鹬{營衛之氣，使腠里得開，營衛氣和，諸虛得補。

5 藥物加減

約2/3的AOSD患者出現關節痛或關節炎，56.2%～83.9%的患者出現肌肉疼痛，51.8%～87.1%的患者出現皮疹［9］。出現關節肌肉疼痛者，臨證可加入姜黃、蘇木、羌活、獨活行肢痹，利關節。出現皮疹者，加入紫草、蛇床子、地膚子、凌霄花清熱涼血消斑。咽痛在疾病早期即可出現，并貫穿疾病全程［10］，咽痛明顯者，遣方用藥時加入桔梗、板藍根、黃芩清熱解毒利咽。

6 病案舉例

患者，女，45歲，2023年7月2日初診。以反復發熱，全身肌肉酸痛1年，加重半個月為主訴?；颊?年前因反復發熱，全身肌肉酸痛，確診為AOSD，予醋酸潑尼松10 mg，每日2次，治療后體溫恢復正常。醋酸潑尼松規律減量，服用3個月后停用。停藥1個月后患者再次出現反復發熱，最高體溫39.4 ℃，住院予抗感染治療后加用醋酸潑尼松20 mg，每日2次。病情平穩，激素逐漸停用。半個月前，患者因受涼病情再次出現反復，體溫波動在38.5～39.0 ℃，癥見畏寒而無汗出，全身肌肉酸痛，頭痛，咽痛，發熱時面部及頸前有紅色丘疹，熱退后丘疹消失，無瘙癢，舌苔薄黃，脈浮洪?，F口服醋酸潑尼松每日20 mg。實驗室檢查：紅細胞沉降率115 mm·h-1，C反應蛋白75 mg·L-1，白細胞計數14.34×109·L-1。中醫診斷：熱痹。治法：解肌退熱，調和營衛。處方：柴葛桂枝湯加味。藥物組成：柴胡15 g、葛根30 g、桂枝15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、細辛6 g、黃芩10 g、茯苓30 g、防風10 g、板藍根10 g、紫草10 g、凌霄花10 g。5劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚各1次。

2023年7月10日二診，患者發熱次數較前減少且熱勢明顯減輕，全身肌肉酸痛，頭痛及咽痛減輕，丘疹減少，上方加蛇床子10 g、地膚子10 g，繼服5劑。

2023年7月17日三診，患者偶有發熱，發熱時體溫37.6 ℃，已無丘疹出現。去紫草、凌霄花、蛇床子、地膚子，繼服3劑。醋酸潑尼松減至每日15 mg。

按語：患者反復發熱致氣血虧虛，衛外不固，風寒之邪乘虛侵襲，邪氣內郁，故見發熱；邪氣痹阻經絡，故見全身肌肉酸痛及頭痛；邪熱上擾，故見咽痛；邪搏結肌表，故見面部及頸前有紅色丘疹?！督饏T要略》曰：“浮則為風，洪則為氣。風氣相搏，故見脈浮洪?！薄吨T病源候論》曰：“人腠理虛者，則由風寒濕氣傷之，搏于血氣，血氣不行，則不宣。真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛。然諸陽之經，宣行陽氣，通于身體，風濕之氣，客在肌膚，初始為痹。若傷諸陽之經，陽氣行則遲緩，而機關馳縱，筋脈不收攝，故風濕痹而復身體手足不隨也?！迸斫平淌谥鲝垺坝斜砑串斚冉獗頌橐?，故予柴葛桂枝湯。方中柴葛相須，解肌清熱之力著；柴芩相合透邪之力顯；合桂枝湯則營衛之氣調；佐茯苓以健脾；加防風則衛表得固；再以板藍根涼血利咽；紫草、凌霄花透疹解毒。二診仍有丘疹，加蛇床子、地膚子增涼血消斑之功，三診已無丘疹，去紫草、凌霄花、蛇床子、地膚子，但仍有發熱，繼以柴葛桂枝湯和解表里。

參考文獻

［1］ GERFAUD-VALENTIN M，JAMILLOUX Y，IWAZ J，et al.Adult-onset Still's disease［J］.Autoimmun Rev，2014，13（7）：708-722.

［2］ 李施陽，張曉莉.成人Still病臨床診治的研究進展［J］.疑難病雜志，2020，19（5）：537-540.

［3］ 楊柳娟，嚴冰.成人Still病合并巨噬細胞活化綜合征的研究進展［J］.疑難病雜志，2022，21（2）：216-220.

［4］ 張青，李迎偉，張家奎，等.成人Still病12例臨床資料分析及預后探討［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（24）：3082-3085.

［5］ 易曉晴，羅帥寒天，張桂英，等.成人Still病診療進展［J］.中華皮膚科雜志，2021，54（2）：165-169.

［6］ 李閔健.李建武教授運用柴胡桂枝湯加味治療成人斯蒂爾病經驗［J］.風濕病與關節炎，2019，8（2）：43-44，47.

［7］ 王承德，沈丕安，胡蔭奇.實用中醫風濕病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：567.

［8］ 韓淑花，周彩云，杜麗妍，等.中西醫結合治療成人斯蒂爾病13例分析并文獻復習［J］.風濕病與關節炎，2016，5（1）：32-34.

［9］ 朱小霞，李芹，王悅，等.成人斯蒂爾病診療規范［J］.中華內科雜志，2022，61（4）：370-376.

［10］ 中華醫學會風濕病分會.成人斯蒂爾病診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（7）：487-489.

收稿日期：2023-09-10；修回日期：2023-11-02